ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

Успенский Ю.П., Лапина Т.Л., Полуэктова Е.А.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы открыты для дискуссии, ну и как мы начнем?

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Можно у Елены Александровны спросить?

Драпкина О.М.:

– Да, конечно.

Лапина Т.Л.:

– В гастроэнтерологическом блоке она была первая. Очень часто, Елена Александровна, бывают пациенты с функциональным запором, но при этом у них, например, есть признаки функциональной диспепсии. Скажите, пожалуйста, возможно ли при таком сочетании, по показаниям назначать «Резолор» в сочетании с другими прокинетическими препаратами? В первую очередь, меня, конечно, волнует вопрос безопасности такой комбинации.

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Татьяна Львовна, вопрос этот, безусловно, интересный и важный, и, конечно же, можно подойти с такой точки зрения, что помогает ли и эффективен ли «Резолор» в купировании симптомов, скажем так, функциональной диспепсии. Ну, вот таких исследований широкомасштабных пока не было. То есть трудно сказать: будет ли «Резолор» эффективен и в отношении жалоб, имеющихся у пациентов со стороны верхних отделов? Поэтому допускается назначение препарата данной группы, агониста 4-го типа серотониновых рецепторов, со стандартными нашими прокинетиками. Например, с таким препаратом как «Мотилиум».

Лапина Т.Л.:

– Да, да…

Полуэктова Е.А.:

– Это вполне оправданная комбинация.

Лапина Т.Л.:

– Очень интересно.

Полуэктова Е.А.:

– Да, и если можно, у меня есть еще ряд вопросов. Я, может быть, отвечу. «Можно ли принимать “Резолор” детям?» В настоящее время проведены исследования эффективности и безопасности данного препарата у взрослых. На сегодняшний день не рекомендовано назначение препарата «Резолор» лицам, не достигшим 18 лет. Исследования у детей проводятся, но пока результатов этих исследований у нас нет, к сожалению.

«Имеются ли сравнительные исследования по эффективности «Резолора» с другими группами слабительных средств: стимулирующие, астматические, “Тримебутин”?» Основная масса исследований, посвященных «Резолору», это плацебо-контролируемые исследования. Сравнительных исследований слабительных препаратов между собой, в принципе, крайне мало. И в отношении «Резолора» такие исследования пока не проводились.

«“Резолор” одинаково эффективен и у женщин и у мужчин?» Да, данный препарат совершенно одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин. Но еще раз повторюсь, что в связи с таким гендерным различием в отношении развития запора у мужчин и женщин, во многих странах этот препарат зарегистрирован пока только у женщин.

«Хроническими функциональными запорами чаще страдают женщины?» К сожалению женщины, да.

«Применение “Резолора” при послеоперационных запорах». Препарат может применяться при послеоперационных запорах. Этот вопрос дискутировался в рамках симпозиума, который проходил опять же в рамках Европейской Гастроэнтерологической Недели. Выступали многие европейские ученые, и действительно был задан вопрос: «Может ли “Резолор” применяться при послеоперационных запорах?» Может, однозначно.

«Механизм купирования вздутия живота». Вопрос интересный. За неимением времени я не могла остановиться на следующем аспекте. Надо сказать, что данными достаточного большого количества исследований, подтверждается тот факт, что у лиц, страдающих запорами, функциональными запорами, симптоматическими запорами – нарушается качественный и количественный состав кишечной микрофлоры. И начинает преобладать микрофлора, в результате жизнедеятельности которой, формируется избыточное количество газообразных веществ.

Вот опять же проводились исследования, что в том случае, если у пациентов удается купировать симптом запора, то есть восстанавливается достаточно регулярный стул, то эта кишечная микрофлора имеет тенденцию к изменению. То есть состав ее меняется и вот та флора, наша обычная, здоровая, это бифидобактерии, лактобактерии – они размножаются в адекватном количестве, и такой симптом, как вздутие живота у пациентов уходит.

Существует целый перечень заболеваний, при которых эффективность препаратов, которые нормализуют кишечную флору (пробиотики) уже доказана, и мы их применяем. Надо сказать, что запор пока не входит в эту классификацию нозологии, но, тем не менее, возможно, в каком-то недалеком будущем будут опубликованы уже результаты исследований, когда в дополнение к энтерокинетикам мы будем назначать и пробиотики, которые содержат лакто- и бифидобактерии, я так думаю.

И еще одно, даже не вопрос, а может быть крик души, но очень приятно. Вот, Оксана Михайловна, мы получили вопрос из Греции.

Драпкина О.М.:

– Да.

Лапина Т.Л.:

– Где все есть.

Полуэктова Е.А.:

– Где все есть, и в этой стране «Резолор» стоит 90 евро. Могу сказать, наверно, он того стоит. И мы очень рады, что вы нас смотрите и слушаете и ждем ваших новых вопросов и будем рады на них ответить.

Драпкина О.М.:

– Еще напишите, какие препараты у вас есть и сколько они стоят.

Полуэктова Е.А.:

– И сколько они стоят, да. Вот, ну, все, наверно.

Драпкина О.М.:

– А вот еще вам вопрос.

Полуэктова Е.А.:

– «“Цизаприд”, это из той же группы, что и “Прукалоприд”, был снят с производства в связи со случаями возникновения фатальных аритмий. Насколько безопасен в этом плане “Резолор”?» Побочные эффекты «Цизаприда» в отношении сердечно сосудистой системы были связаны с неселективностью данного препарата в отношении 4-го подтипа серетониновых рецепторов. «Прукалоприд» – это молекула полностью селективного действия, которая связывается только с 4-ым подтипом серетониновых рецепторов. Поэтому данный препарат не обладает побочными эффектами в отношении сердечно сосудистой системы. Это доказано результатами проведенных исследований.

Драпкина О.М.:

– Спасибо. Татьяна Львовна, ваша теперь очередь.

Лапина Т.Л.:

– Спасибо большое. Мне тоже очень приятно. У меня вопросы, которые описывают географию нашего интерниста. География нашего интерниста очень обширна. Итак, вопрос из Перми. «Возможно ли сокращение продолжительности эрадикационной терапии до семи дней? Какие препараты лучше использовать?» Я в своем докладе в основном опиралась на рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекций пилорического хеликобактера. Эти рекомендации опубликованы в 1-ом номере «Российского журнала Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» за 2012 год. И вы можете посмотреть конкретно вот все схемы и уточнить продолжительность. Действительно, можно говорить о семидневной терапии, если мы говорим о стандартной тройной терапии. Это ингибитор протонной помпы «Кларитомицин», «Амоксициллин». Но это минимальная продолжительность такого лечения. Для других схем лечения все-таки рекомендуемая продолжительность 10 дней. О чем можно говорить? Вот хорошо, пациент, например, 10 дней не может принимать; или, например, 7 дней он находился под контролем врача – на 10-й день как-то сложилось на 8-й, 9-й, 10-й день сложилась судьба, он внезапно уехал, забыл схему эрадикационной терапии взять. Можно ли говорить о том, что эта терапия не удалась? Здесь в каждом конкретном случае, нужно, конечно, проводить диагностику эффективности эрадикационной терапии. В принципе, понятно, что стандартный результат мы ожидаем в результате стандартной продолжительности лечения. Наверное, вот так я бы ответила на очень правильный вопрос из Перми.

Вопрос из Владикавказа. Шавлохова Эмма Акимовна. Спасибо вам большое. «Может ли длительный прием ингибиторов протонной помпы повысить риск развития пневмонии?» Спасибо, Эмма Акимовна. Действительно, был такой эпидемиологический экскурс, который попытался связать частоту внебольничной пневмонии с приемом ингибиторов протонной помпы. Здесь, наверно, нужно говорить о том, что статистика очень сильная вещь, но она иногда дает очень своеобразные девиации. В принципе, авторы этого эпидемиологического исследования, которые оперировали массой британского регистра больных, которые лечатся у врачей общей практики, они нашли корреляцию между частотой развития внебольничной пневмонии и приемом ингибиторов протонной помпы. Сильные ли это показатели риска? Нет. Со статистической точки зрения, это, конечно, крайне слабый показатель риска. Есть ли другие такие работы? Других таких работ я не встречала. Видела ли я развитие внебольничной пневмонии у пациентов, которым назначала ингибиторы протонной помпы? У нас, слава богу, есть эпидемиологическое отделение в клинике. Вот мы назначаем эрадикацию у нас, разве больные переводятся в пульмонологическое отделение с пневмонией? Нет, не переводятся. Хотя, в общем, эрадикацию мы назначаем достаточно часто. Спасибо большое, это очень интересный и правильный вопрос.

«Верно ли утверждение, что лактобактерии могут подавлять адгезию пилорического хеликобактера к мембранам эпителиоцитов и размножение пилорического хеликобактера? И добавление этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет улучшить эрадикацию, уменьшить частоту побочных явлений. Касается это только лактобактерий или для бифидобактерий тоже верно?» Спасибо большое, очень интересный вопрос. Я позволю себе автора этого вопроса тоже адресовать к рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекций пилорического хеликобактера у взрослых, на сайт Российского журнала Гастроэнтерологии. С точки зрения повышения эффективности стандартной тройной терапии, эксперты Российской Гастроэнтерологической Ассоциации рекомендуют добавлять пробиотик как возможное желание врача, который хочет увеличить эффективность стандартной тройной терапии. Он может добавить пробиотик к стандартной тройной терапии. Какой пробиотик? «Сахаромицеты Буларди». Почему? Потому что в отношении «Сахаромицеты Буларди» есть однозначные научные данные, которые позволяют говорить о том, что этот препарат действительно может увеличить, добавить в плюс процент эрадикации на стандартной тройной терапии. Есть разные данные о возможности применения пробиотических препаратов в ходе эрадикации инфекций пилорического хеликобактера.

Но я, честно говоря, думаю, что все-таки нужно быть достаточно консервативным и пользоваться теми рекомендациями, которые уже совершенно однозначно устоялись. Да, действительно, это очень интересное научное исследование: взаимоотношение пробиотических препаратов, пилорического хеликобактера, лактобактерий, бифидобактерий – такие работы есть, их очень много, но на самом деле это ведь достаточно сложные научные исследования, которые очень сложно проводить и очень сложно вывести эти работы на уровень высокой научной доказательности. С точки зрения «Сахаромицеты Буларди», эти доказательства получены. Спасибо большое.

Драпкина О.М.:

– Да, пожалуйста, Юрий Павлович.

Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги, вот тоже весьма интересный вопрос. «Укажите, пожалуйста, способ снижения количества принимаемых препаратов. Есть ли препараты, которые будут воздействовать и на хеликобактер и на грибы рода Candida именно? Что вы думаете о препарате “Макмирор”?» Коллеги, наверное, универсального чего-то такого, какой-то универсальной «Пули Эрлиха», которая действует на все, не было, нет и не будет. Поэтому не случайно мы говорим о разных подходах, о разных схемах и в лечении запора и в эрадикационной терапии – нет ничего универсального ни в природе, ни в медицине. Что же касается конкретно препарата «Нифурател» («Макмирор»), то, собственно говоря, схемы на основе нитрофуранов, «Фуразолидон», в частности – они давно используются в мире, особенно в Юго-Восточной Азии, в Китае. «Макмирор» предпочтительнее, чем Фуразолидон: он менее токсичен, он обладает лучшей органолептикой, он более эффективен. В стандарты пока Международной, Российской Гастроэнтерологической Ассоциации этот препарат не входит, но педиатры особенно, достаточно активно с ним работают и возможно перспективы определенные с использованием этого препарата, с преодолением резистентности хеликобактера пилори к тем препаратам, которые входят в стандартную схему эрадикационной терапии, могут быть связаны. Для этого нужны последующие исследования. Наш собственный опыт говорит о том, что препарат этот на самом деле перспективен.

Теперь вопрос, который перекликается с вопросом Татьяны Львовны. «Нужны ли пробиотики после эрадикационной терапии?» Мне представляется, что, наверное, этот вопрос не стоит сужать только лишь эрадикационной терапией. Мне представляется, что отвечая на него, следует сказать так, что все-таки антибиотики, они действуют не селективно и бьют и правого, и виноватого. А такое серьезное осложнение, как антибиотико-ассоциированная диарея, ее крайне тяжелые формы в виде псевдомембранозного колита или геморрагического колита, могут быть отсроченными. Само по себе определение антибиотико-ассоциированной диареи включает появление симптомов через два месяца после проведенной антибактериальной терапии. И вполне разумным, с точки зрения патогенеза – повышения эффективности, безопасности – является девиантное использование пробиотиков, и это было показано на Маастрихте-4. Но мне представляется, что не после, если уж назначать пробиотики, а лучше назначать вместе с эрадикационной терапией и назначать именно такие пробиотики, о которых говорила Татьяна Львовна, к которым нет резистентности хеликобактера. В последнее время в нашем фармацевтическом, аптечном рынке появился еще один такой пробиотик, мультирядовой, мультиштаммовый, в состав которого входят штаммы бифидобактерий и лактобацилл, которые резистентны к антибактериальным препаратам, которые входят в состав комплекса эрадикационной терапии. Это пробиотик «РиоФлора Баланс», компании «Такеда». Не так давно мы выполнили исследование, которое показало, что этот пробиотик эффективно профилактирует развитие антибиотико-ассоциированной диареи у больных, которые получают антибактериальные препараты. То есть подход, направленный на то, что все-таки пробиотики перспективны для повышения эффективности эрадикационной терапии и для повышения ее безопасности – он, конечно же, в общем-то, оправдан. Но совершенно справедливо заметила Татьяна Львовна, нужна дальнейшая доказательная база, нужно ее совершенствование, нужно накапливать дальнейшие научные факты для того, чтобы те оптимистические и захватывающие, может быть, даже перспективы облеклись в какую-то каноническую форму стандартов и рекомендаций.

Драпкина О.М.:

– Я хочу сказать, что мы сегодня часто возвращаемся к рекомендациям РГА, Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. В общем-то, мы все являемся членами РГА. И раз уж вы нас спросили, мы скажем: есть один пробиотик, который рекомендован РГА и это пробиотик «Флорасан». Дело в том, что в его производстве, насколько я знаю (может быть, Елена Александровна меня поправит, если я не совсем права), был заложен принцип того, что не может пробиотик действовать на все сразу. И, в принципе на разные звенья, там, на антибиотико-ассоциированную диарею –это несколько другое должно быть сочетание; на диарею путешественников –тоже немного другие. Потому «Флорасан» – он называется: А, Д… Что там еще есть?

Полуэктова Е.А.:

– Плюс.

Драпкина О.М.:

– Да, «Флоросан плюс». Соответственно каждый из этих подвидов нацелен на определенную нозологию. Так я говорю, Елена Александровна?

Полуэктова Е.А.:

– Да, Оксана Михайловна. Если можно, я немножко дополню то, что вы сказали в отношении пробиотиков. Недавно, буквально там, на прошлой неделе, закончился 2-й Международный конгресс по изучению кишечной микрофлоры и по изучению пробиотиков. Там были прочитаны доклады, которые меня, например, потрясли в отношении вот этих самых лактобактерий. Лактобактерии, в зависимости от того, где они выращены, какие это лактобактерии, они могут менять экспрессию определенных генов организма хозяина. Причем, каких генов и в какую сторону, это зависит от штамма лактобактерий.

И возвращаясь к вопросу Татьяны Львовны в отношении того, правда ли, что лактобактерии препятствуют адгезии хеликобактера – сложно ответить: может быть, да, может быть, нет, смотря какие. Но я вот думаю, что здесь несколько другой будет механизм действия, что введение в организм человека определенного штамма лактобактерий приведет к тому, что не разовьется атрофия, и не разовьются эти предраковые изменения слизистой оболочки. И действительно, если мы говорим о пробиотиках, то опять же, был такой вопрос на этой конференции, задали вопрос в аудиторию: «Что для вас пробиотики – это нечто из альтернативной медицины, это как китайские травы, как акупунктура или это нечто, что будет иметь доказательную базу?» Так вот все-таки 60% ответили, что это нечто, что будет иметь доказательную базу.

И я призываю, собственно вот наших коллег относиться серьезно к пробиотическим препаратам, потому что не все, что продается – это пробиотик и это действительно так. И если, допустим, компания производитель имеет возможность, имеет способность рассказать открыто, как она производит, что производит, и предоставить широкой публике доказательство того, что капсула защищает микроорганизмы, которые содержатся внутри, и что эти микроорганизмы достигают толстой кишки человека – тогда, наверно, такой пробиотик достоин, действительно, и называться пробиотиком, и быть назначенным. Почему, собственно, вот Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует там одни препараты и не рекомендует другие? Почему препарат, о котором Оксана Михайловна сказала, «Флорасан», рекомендован? Потому что предельно прозрачное производство, которое, действительно, мы знаем что это, мы знаем, сколько их там, мы знаем какая капсула, и мы знаем, кому и когда этот пробиотик может быть назначен.

Лапина Т.Л.:

– Я прошу прощения, можно маленькую ремарку в отношении изучения кишечной микрофлоры? Конечно, это передний край науки, но мне кажется, что в нашей огромной интернет аудитории, очень важно сказать какими методами пользуется передний край науки для изучения микрофлоры. Насколько я понимаю, речь идет о мультигеномном секвенировании биоптатов в тонкой кишке и толстой кишке. Правильно? Речь ведь не идет о том, что мы сдаем анализ кала на дисбактериоз. Мы таким образом изучаем микробную флору организма человека? Мне кажется, что нет. Мне кажется, что надо говорить, что эти исследования очень высоко наукоемкие и это исследования, действительно, которые крайне сложно проводить.

Вот, например, можно ли доказать на деле, что пробиотик мешает адгезии пилорического хеликобактера к эпителиоцитам желудка? В принципе, можно, но вот я задумалась, насколько должна быть тонкая проведена научная база. Мы должны просмотреть белки адгезины пилорического хеликобактера. Да, они известны, но для начала нужно генетически разогнать этот штамм пилорического хеликобактера, доказать, что есть там бобы, например, адгезин такой-то разновидности, а после этого давать пробиотик. Это очень серьезная наука, на мой взгляд.

Успенский Ю.П.:

– Я тоже, хотел бы добавить со своей стороны. Я абсолютно присоединяюсь к мнению коллег и хотел бы сказать, что вообще, конечно, с пробиотиками очень тяжело организовывать, выполнять и мониторировать, контролировать доказательные исследования. Потому что существует эффект специфичности штаммов, то есть мы не можем экстраполировать результаты, полученные на одном пробиотике, даже если в его состав входят какие-то лактобациллы, бифидобактерии, там энтерококки, на другие препараты, если штаммы разные. Штаммы, как правило, разные, поэтому это очень тяжелые исследования. Существуют действительно, единичные препараты, где эти исследования выполнены. Уже упоминавшийся «Энтерол», «РиоФлора Баланс», «Бифиформ». А вообще, на этом рынке очень много злоупотреблений…

Полуэктова Е.А.:

– К сожалению, да.

Успенский Ю.П.:

– Коллеги абсолютно правы, когда под видом эффективных препаратов, предлагается то, что абсолютно не имеет под собой никакой доказательной базы. И с этим надо, безусловно, бороться.

Драпкина О.М.:

– Давайте последний вопрос. Я думаю вам, Татьяна Львовна. Мы уже больше не сможем ответить, уважаемые граждане.

Лапина Т.Л.:

– Да. Значит, опять из Владикавказа. Уважаемая Эмма Акимовна, опять задает очень правильный вопрос о побочных эффектах ингибиторов протонной помпы. «Как часто при длительном приеме ингибиторов протонной помпы может развиться еще один эффект – риск развития такой инфекции как Клостридиум диффициле?» Опять же вы правы, риск развития такой инфекции при приеме длительном антибиотиков доказан. Часто ли мы видим таких пациентов? Честно говоря, достаточно редко. То есть мы сейчас очень часто диагностируем колит, ассоциированный с Клостридиум диффициле, например, в нашем гастроэнтерологическом отделении, в отделении заболевания кишечника, где работает Елена Александровна. Это сплошь и рядом обнаруживаемый возбудитель диареи, но как причина Клостридиум диффициле, колита, что привело к избыточному росту именно этого возбудителя. Ингибиторы протонной помпы, наверное, я бы поставила на самое последнее место. Мы практически и не видим такой связи.