ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Горизонты и стандарты эрадикационной терапии инфекции H. Pylori

Лапина Т.Л.
17 Марта 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– А сейчас мы, уважаемые коллеги, мы переходим к следующему нашему разделу. И доцент Татьяна Львовна Лапина сделает сообщение «Горизонты и стандарты эрадикационной терапии инфекции H. Pylori». Это традиционная тематика, которая, тем не менее, не теряет своей актуальности и представляет большой интерес для большого круга врачей. Пожалуйста, Татьяна Львовна.

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна, уважаемая интернет-аудитория. Понятно, что развитие научных представлений идет по такой бесконечной спирали. И сейчас, с точки зрения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера, мы, наверно, находимся на уровне более-менее горизонтальном вот этой спирали. То есть, действительно, в настоящий момент стандарты эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера во многом установлены и являются устоявшимися.

Если говорить о горизонтах эрадикационной терапии инфекции пилорического хелико актера, то, наверно, нужно говорить о двух сторонах этого вопроса, на которых я и попытаюсь остановиться в сегодняшнем коротком выступлении.

Первая сторона – это, конечно, повышение эффективности эрадикационной терапии, которая однозначно относится к повышению процента эрадикации в результате применения той или другой схемы эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. И в данной ситуации, мне кажется, что вот наши горизонты во многом определяются не поиском чего-то радикально нового, а разумным и логичным использованием тех существующих схем эрадикационной терапии, тех существующих стандартных подходов к эрадикации, которые мы просто должны уметь очень логично, очень стройно применять по отношению к конкретному больному.

И наконец, вторая часть проблемы – это расширение области применения эрадикационной терапии, т.е. расширение показаний к эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

Я позволю себе начать со стандарта. Это рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера у взрослых, плод труда российских экспертов в этой области. И здесь перечислены препараты первой линии, второй линии, схемы, к которым должен обращаться врач общей практики, схемы, которые зафиксированы, в основном, как схемы для работы гастроэнтеролога. И я позволю себе, конечно, в первую очередь, остановиться на терапии выбора первой линии. Это стандартная эрадикационная тройная терапия.

Итак, ингибитор протонной помпы в стандартной дозе – два раза в сутки, Кларитромицин 500 миллиграмм два раза в сутки и Амоксициллин 1000 миллиграмм два раза в сутки. Продолжительность лечения минимальная – 7 дней, желательная – 10 или 14 дней. И, честно говоря, почему все равно остается большой интерес к этой схеме, хотя, наверно, это одна из самых изученных и самых по возрасту старых схем лечения эрадикации инфекции пилорического хеликобактера?

Во-первых, позволю себе сказать существует ряд исследований, на мой взгляд, очень серьезных, из разных регионов нашей страны, которые показывают, что резистентность пилорического хеликобактера к Кларитромицину не превышает те самые 18-20%, которые указаны австрийским консенсусом, как пороговые значения для того, чтобы отказаться от эмпирического назначения стандартной тройной терапии с Кларитромицином. Я не смогу в своем коротком выступлении остановиться на всех этих работах и вообще на сложности этой проблематики, но я позволю себе процитировать, например, работу Марины Федоровны Осипенко и соавторов из Новосибирска, которые в результате использования молекулярно-генетического метода определения штаммов, резистентных Кларитромицину, показали, что таких штаммов было обнаружено только 6%.

Другой регион России – это Нижний Новгород. Здесь тоже с помощью молекулярно-генетической методики очень близкие получены проценты частоты штаммов, резистентных Кларитромицину, без приема макролидов в анамнезе – те же самые 6,3%.

И если говорить о том, работает ли стандартная тройная терапия в клинической практике, то я должна сказать, что если мы посмотрим на сборник трудов последней российской гастроэнтерологической недели, то вот эта схема стандартной тройной терапии: ингибитор протонной помпы – Кларитромицин – Амоксициллин, – наверно, является все равно наиболее широко распространенной схемой.

И не вдаваясь в детали проведенных исследований, я позволю себе привести только два примера и показать, что авторы, которые в 2012 году опубликовали работу в тезисах российской гастроэнтерологической неделе и получили 100% эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Вот еще одна работа со стандартной тройной терапией, 84% эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

Если говорить о наших горизонтах, как мы можем еще усилить эффективность стандартной тройной терапии? Довести ее желательно вот до тех самых заветных, – понятно, что не до 100%, – ну хотя бы до 95-99%. Я позволю себе только одну часть вот этих мероприятий по повышению эффективности сегодня акцентировать, представить на ваше внимание. Это тоже фрагмент российских рекомендаций о диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера. Для того, чтобы увеличить эффективность стандартной тройной терапии, нужно тщательно работать над комплаенсом пациента. Подробное инструктирование пациента и контроль за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств достоверно увеличивает процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера, полученных в результате применения стандартной тройной терапии с Кларитромицином.

Еще одна сторона вопроса эрадикационной терапии. Это, конечно, сторона, которая касается качества назначаемых лекарственных препаратов. И здесь очень большое значение имеет и качество антибактериальной терапии в составе эрадикационной схемы, и качество базисного препарата для эрадикационной схемы, то есть качество ингибитора протонной помпы. И мне, конечно, очень хотелось бы обратить внимание на достойные данные по оригинальному препарату Клацид компании Эббот, который действительно послужил основой тех самых схем эрадикационной терапии, в результате которых мы говорим о том, что стандартная тройная терапия на основе Кларитромицина все равно остается терапией №1 во многих регионах мира и в России.

И на этом слайде, и на последующем, я позволю себе привести сравнение генериков Кларитромицина по сравнению с оригинальным препаратом Клацид. И мы видим, что не все препараты – производные Клацида, могут отличаться тем заданным стандартом качества, которые характерны для оригинального препарата Кларитромицина компании Эббот. Например, содержание Кларитромицина в таблетке не должно по стандартным технологиям отличаться более чем на 5% от заявленного на упаковке. И вы видите, что по данному исследованию Найтингейл это достаточно много протестированных препаратов в 18 странах, 9% из протестированных дженериков не соответствовали спецификации Эббот по заявленному количеству действующего вещества.

Еще один очень важный параметр – содержание примесей в продукте, также отражает качество производственного процесса. Естественно, чем менее строгие требования к производственному процессу, тем более, скажем так, большее количество примесей может содержаться в препарате. По данным Найтингейл 19% из всех протестированных дженериков превышали установленную спецификацией компании Эббот 3% норму по содержанию примесей.

Но мне очень приятно сказать, что у нас появляется новый дженериковый препарат, препарат Рабепразол ОнТайм, и это как раз тот дженериковый препарат, генерический препарат, который соответствует требованиям по воспроизведению качества исходного оригинального препарата.

Почему мы говорим о рабепразоле? Потому что использование эффективного ингибитора протонной помпы тоже может увеличить процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Вот мета-анализ МакНиколь. И авторы этого мета-анализа достоверно показали, что схемы на основе рабепразола дают чуть больший процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера, чем схемы, основанные на других ингибиторах протонной помпы.

И вот вы видите, что в этом мета-анализе было 35 исследований, практически 6000 пациентов, процент эрадикации на Рабепразоле превышал 80% , на схемах на основе Омепразола Лансо-, Пантопразола был чуть ниже 80%. При этом я должна сказать, что рабепразол, в силу особенностей метаболизма, не зависит от генетического полиморфизма цитохрома Р450 CYP2C19. И даже у быстрых метаболизаторов ИПП схемы, основанные на Рабепразоле, дают стабильно высокий процент эрадикации. Это тоже один из результатов мета-анализа.

А вот и представления о биоэквивалентости препарата ОнТайм. Это препарат рабепразола. И вы видите, что по кривым биоэквивалентости очень серьезно поставлено было это исследование, это было исследование с перекрестным дизайном, и удалось четко показать соответствие биоэквивалентости препарата ОнТайм оригинальному Рабепразолу.

Какие еще схемы эрадикации инфекции пилорического инфекции хеликобактера доступны нам? Это схема квадротерапии, которая содержит ИПП, тетрациклин, Метронидазол и препарат висмута. Эта схема может использоваться, как альтернатива терапии первой линии, и эта схема может использоваться в случае, например, если терапия первой линии не привела к успешной эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

И в оставшееся мне время я позволю себе остановиться на второй части проблемы – на проблеме расширения области применения эрадикационной терапии. И должна сказать, что с точки зрения российских рекомендаций, рекомендаций российской гастроэнтерологической ассоциации, здесь дан карт-бланш в руки врачей. Хронический гастрит, вызванный инфекцией пилорического хеликобактера, в том числе атрофический гастрит, служит основанием для проведения эрадикационной терапии. То есть более широких показаний, можно сказать, и придумать нельзя.

Почему так важно говорить о том, что это положение является злободневным и актуальным? Потому что четвертый австрийский консенсус совершенно четко провозглашает эрадикационную терапию инфекции пилорического хеликобактера как меру активной профилактики рака желудка, аденокарциномы желудка. Посмотрите, пожалуйста, соответствующие приложения четвертого австрийского консенсуса. Инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Его элиминация служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.

Почему? Потому что пилорический хеликобактер вызывает в слизистой оболочке желудка каскад патоморфологических событий, в итоге которых развивается атрофический гастрит с кишечной метаплазией, который является предраковым заболеванием, по отношению к аденокарциноме желудка.

И вот соответствующее положение четвертого австрийского консенсуса. Гистопатологические изменения указывают на морфологическом уровне на то, что рак желудка редко развивается без хронического активного гастрита, причина активного хронического гастрита – пилорический хеликобактер. И объем поражения, и степень гастрита с атрофией кишечной метаплазии ассоциированы с раком желудка.

Что мы можем получить в результате проведения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера? Мы можем, в первую очередь, ликвидировать хроническое активное воспаление в слизистой оболочке желудка, и можем замедлить, а некоторые авторы даже говорят об остановке прогрессирования, а некоторые авторы идут еще дальше – они говорят о регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка. И понятно, что это и есть тот морфологический аспект, который говорит о том, что профилактика рака желудка действительно реально возможна в результате проведения эрадикационной терапии.

Почему авторы четвертого австрийского консенсуса, и мы вслед за ними, говорят о том, что эрадикация пилорического хеликобактера снижает риск рака желудка? Да потому, что есть целый ряд работ, которые свидетельствуют в пользу этого утверждения. Я позволю себе привести данные из систематического обзора. Это обзор целого ряда исследований, которые показали, что при проведении эрадикационной терапии частота случаев рака желудка реже, чем при отсутствии проведения эрадикационной терапии в соответствующей контрольной группе.

И вот выводом из этого систематического обзора является такое вот очень оптимистическое утверждение – эрадикация пилорического хеликобактера статистически снижает частоту рака желудка на одну треть. Согласитесь, это очень серьезное основание для того, чтобы нам в практике широко назначать эрадикационную терапию по имеющимся показаниям, в том числе для профилактики рака желудка.

Если мы говорим только о профилактической эрадикации пилорического хеликобактера, кому мы должны назначать это лечение? Я должна сказать, что российские рекомендации говорят очень широко о хроническом гастрите. С точки зрения четвертого австрийского консенсуса, может быть более детализированы эти показания. Давайте посмотрим на них. Итак, эрадикация пилорического хеликобактера для профилактики рака желудка должна быть рассмотрена в качестве показания у следующих групп пациентов:

– ближайшие родственники больных раком желудка;

– больные неоплазией желудка после эндоскопической резекции или субтотальной резекции;

И я должна сказать, что целый ряд работ, в первую очередь, проведенных в Японии, совершенно потрясающе дают результаты эрадикации инфекции пилорического хеликобактера у пациентов после эндоскопической резекции раннего рака желудка. Если проводится эрадикация инфекции пилорического хеликобактера после удаления рака желудка, карциномы желудка, то сам факт назначения эрадикационной терапии приводит к более благоприятному течению последующего наблюдения. У этих пациентов гораздо реже может развиться рак желудка в результате активного наблюдения, чем в той группе пациентов, у которых после эндоскопической резекции раннего рака желудка не проводили эрадикацию инфекции пилорического хеликобактера. Это обязательное показание для проведения эрадикационной терапии.

– больных гастритом. Каким гастритом? Выраженный пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, выраженная атрофия.

Итак, у нас есть ряд пациентов с инфекцией пилорического хеликобактера, которым мы можем назначить на длительный срок ИПП. В этом случае мы должны продумать сначала проведения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера больным со значимыми внешними факторами риска рака желудка (курение, вредности в виде пыли, угля, кварца, цемента или работы в карьерах).

– Хеликобактер пилори – позитивные лица со страхом рака желудка после консультации врача и при отсутствии противопоказаний им может быть назначена эрадикация инфекции пилорического хеликобактера.

Благодарю за внимание, буду очень рада ответить на ваши вопросы.