ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клинический опыт от первого лица. Лечим запор эффективнее

Коробова И.В.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– …лекцию «Клинический опыт от первого лица». То есть перед нами вот непосредственно врач, который лечил этих пациентов, Коробова Ирина Владимировна. Здравствуйте, Ирина Владимировна!

Ирина Владимировна Коробова, врач:

– Здравствуйте!

Драпкина О.М.:

– Коробова Ирина Владимировна представляет Медицинский центр города Балашиха Московской области.

Коробова И.В.:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги! В рамках нашего общения сегодня хотелось бы поделиться с вами опытом лечения от первого лица, именно практикующего гастроэнтеролога, лечения пациентов с хроническими запорами с использованием нового препарата, который появился у нас сейчас, энтерокинетика «Резолора». В медицинском сообществе бытует мнение о том, что запор – это не столь значимая проблема, которой нужно уделять какое-то большое количество времени, что качество жизни пациентов с запором абсолютно сильно так не страдает, что данную проблему можно регулировать, только изменяя образ жизни и характер питания. Но на самом деле в практике именно изменение характера питания и образа жизни не всегда приводит к нужным результатам.

При опросе практикующих врачей около 46% практикующих врачей сказали о том, что запор – это именно кратность стула, меньше 3-4 раз в неделю, хотя при опросе пациентов важна не только кратность стула, а именно качество стула, то есть это плотный кал, чувство неполного опорожнения кишечника, какие-то ощущения аноректальной блокады, необходимость ручного вспоможения. И не всегда пациент, приходящий к вам на прием, предъявляет жалобы именно на запор. Только сбор тщательного анамнеза и задав какие-то наводящие вопросы по именно качеству стула, можно выяснить, пациент страдает запором или нет, потому что многие пациенты, приходящие на прием, считают эту проблему очень интимной и не обсуждают ее. Таким образом, в практике врача нужно руководствоваться Римскими критериями III пересмотра, которые включают в себя, что запор – это симптомокомплекс, сочетающий в себе два и больше признаков именно изменения качества стула и количества стула. Таким образом, если пациент у вас ходит в туалет даже каждый день, но при этом у него возникает чувство неполного опорожнения кишечника, твердый, какой-то комковидный кал или какие-то принципы необходимого ручного вспоможения, это тоже запор.

Актуальность проблемы запора в России очень важна. По данным последнего исследования, которое проводилось у нас на базе НИИ Гастроэнтерологии под руководством Лабезника, именно каждый третий пациент страдает запором. Такая ситуация не только в России, но и во всем мире. В частности, много пациентов, принимающих слабительные препараты, они именно не удовлетворены лечением слабительными препаратами. Был проведен опрос в 10 странах Европы около 1 355 пациентов, страдающих хроническими запорами и принимающих слабительные средства. Удовлетворены терапией слабительными средствами только 28%, среди этих удовлетворенных 72% были заинтересованы в смене лечения другим слабительным средством, и 89%, конечно, были не удовлетворены. Какие же требования предъявляет пациент к идеальному препарату для лечения запора? Это должен быть, конечно, препарат, который бы убирал весь симптомокомплекс запоров, регулировал не только количество стула, но и качество стула. При этом у него должна быть хорошая переносимость, предсказуемость действия и возможность использования длительно данного препарата.

Перед вами слайд, который демонстрирует алгоритм диагностики и лечения хронического запора, который опубликовала группа в европейских рекомендациях в 2011 году. Зачастую пациент, приходящий к вам на прием, предъявляет жалобы на запор. Конечно, как я уже сказала выше, нужно собрать анамнез и узнать, какая же его проблема. Особенно это важно, когда человек принимает какие-то лекарственные препараты, вызывающие запор, потому что очень много медикаментозных препаратов, вызывающих запор. Если мы нивелируем это из лечения пациента, уберем эту проблему. Важное значение должны, конечно, иметь симптомы тревоги, которые бывают у пациента. Это, конечно, потеря веса, наличие крови, слизи в стуле, какая-то анемия, повышение СОЭ, возраст больше 50 лет, после которого мы проводим обязательно колоноскопию для верификации и профилактики колоректального рака, наличие сильных болей в животе, какой-то отягощенный анамнез, наличие рака кишечника в анамнезе или воспалительных заболеваний кишечника. Если симптомы эти есть, то мы, конечно, должны назначить обследование и выяснить причины данного состояния, если патология обнаружена, конечно, ее убрать. Но зачастую многие пациенты, приходя к вам, жалуются на запор, и причину выявить запора очень трудно. 80% пациентов страдают идиопатическим, первичным запором. Зачастую найти причину трудно, а необходимо помочь пациенту, потому что страдает его качество жизни, поэтому, конечно, нужен индивидуальный подход к пациенту.

Когда же использовать дополнительные лабораторные и инструментальные тесты? По также рекомендации европейских ассоциаций гастроэнтерологов необходимо использовать, когда у человека несмотря на то, что он принимает слабительные средства, изменяет образ жизни, сохраняются симптомы запора, когда есть наличие симптомов тревоги, и когда человеку больше 50 лет, то есть скрининг колоректального рака. По европейским рекомендациям по лечению запора мы видим, что на первом месте, конечно, стоит рекомендации по модификации диеты и образа жизни, но зачастую данные рекомендации не помогают справиться пациенту с данной проблемой. Они употребляют большое количество клетчатки, вызывая вздутие живота, особенно если это пожилой пациент, ухудшается качество жизни. Поэтому нужно назначать, конечно, слабительные средства, по эффективности применения нужно смотреть 2-4 недели.

Если в течение 2-4 недель недостаточное какое-то улучшение, можно либо заменять слабительные средства, либо добавлять новый энтерокинетик прукалоприд. Но многие пациенты, приходящие к вам на прием, зачастую имеют опыт уже использования слабительных средств в течение многих лет. Таким пациентам можно сразу назначать новый препарат, энтерокинетик прукалоприд, используя уже другой подход к лечению запора. Хочется остановиться на том, что в кишечнике есть собственная энтеральная нервная система, и важное значение имеет регуляция моторики посредством нейромедиаторов серотонина. Новый препарат прукалоприд – это препарат нового класса, который обеспечивает естественную перистальтику кишечника, эффективно и безопасно устраняет весь симтомокомплекс запора. Данный препарат подобно серотонину воздействует на IV тип серотониновых рецепторов, благодаря которым возникает воздействие на клетку, на энтеральную нервную систему, и возникает освобождение как возбуждающих медиаторов, которые способствуют сокращению проксимальных отделов кишечника, а также тормозящих медиаторов, которые способствуют расслаблению мышц дистального отдела кишечника. Благодаря такому сбалансированному сокращению и расслаблению мышц возникает продвижение болюса по кишечнику.

Зачастую назначая данный препарат прукалоприд («Резолор»), многие пациенты, читая инструкцию, говорят о том, что данный препарат разрешен в использовании именно у женщин, резистентных к запорам. Почему же не у мужчин? На самом деле было проведено исследование, и тестировалась фармакодинамика и фармакокинетика данного препарата у представителей разного пола, и мужчин, и женщин, только единственное, что используя вот эти слайды, мы видим, что когорта мужчин, конечно, была значительно меньше, чем популяция женщин, поэтому как таковые именно точные данные, конечно, касаются именно женщин, хотя фармакодинамика и фармакокинетика данных препаратов не отличалась у лиц разного пола. Как же действует данный препарат? Хочется сказать, когда назначаете данный препарат пациенту, нужно его обязательно предупреждать, что среднее время дефекации после приема первой дозы прукалоприда в базовых исследованиях составило 2,5 часа. То есть у пациента через 2,5 часа возникает осознанный позыв к дефекации, что немаловажно. В последующем, конечно, на фоне дальнейшего приема препарата вырабатывается определенный ритм дефекации в зависимости от тяжести пациента.

Данный препарат действительно уникальный – он оказывает прямое влияние на моторику, и очень важна предсказуемость эффекта как при первом приеме, так и при дальнейшем приеме. Данный препарат устраняет весь симптомокомплекс запора, таким образом, он влияет не только на количество дефекации, но и также влияет на качество стула. Эффективность препарата «Резолор» не уменьшается с течением времени и остается на высоком уровне в течение длительного времени. Таким образом, если у вашего пациента есть вот такие симптомы, то есть абдоминальный дискомфорт, вздутие, редкий стул, твердый стул, натуживание при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, если данная симптоматика сохраняется несмотря на прием слабительных средств в течение 2-4 недель, конечно, им нужно назначать препарат нового класса «Резолор», который нормализует моторику кишечника и устраняет весь симптомокомплекс запора. Хочется сказать, что на базе нашей клиники мы принимали данный препарат «Резолор» и назначали пациентам в течение года. Количество пациентов, которым я назначила данный препарат, было около 150. На контрольную явку, на которую пришли в последующем ко мне, 110 человек из них принимали данный препарат.

Я назначала данный препарат различным категориям пациентов. По возрастным категориям люди от 18 до 30 лет составили в основном 25%. У таких пациентов был маленький стаж запора, то есть примерно 6-12 месяцев данная симптоматика беспокоила их. Большую часть, 60%, составляли лица среднего возраста, от 30 до 50 лет, именно стаж запора у них составлял 3-5 лет. И 15% составили лица больше 50 лет, которых беспокоили симптомы запора больше 5 лет. Назначая данный препарат, конечно, пациентов нужно предупреждать о том, что возможны побочные эффекты. У данного препарата побочные эффекты проявляются в виде боли в кишечнике, но данная симптоматика у них проходит через 3-5 дней после приема препарата, и также побочный эффект – это головная боль. Данные симптомы купируются приемом различных анальгетиков, и в течение первых дней они беспокоят, потом в последующем исчезают, нивелируются.

Из всех моих 110 пациентов, которые пришли на контрольную явку, получающих «Резолор», у 5 из них был побочный эффект в виде головной боли, причем только одна пациента прекратила прием данного препарата из-за побочного эффекта. У четверых головная боль купировалась приемом анальгетиков в первые дни, и в последующем они дальше продолжали прием препарата. Хочется заметить, что ни одного пациента, который не откликнулся на терапию «Резолора», в моей практике не было. Из 150 пациентов, которым я назначила данный препарат, конечно, многие из них, большая часть имела уже опыт применения слабительных средств, то есть они уже испробовали различные виды слабительных препаратов. Около 120 пациентов принимали слабительные средства, и только 30 пациентов пришли, у которых запор был недавний, то есть опыта применения слабительных препаратов у них практически никакого не было, только модификация образа жизни и характера питания. Попробовав назначить им какие-то препараты слабительные, в течение 2-4 недель я не увидела результата, поэтому данных пациентов я перевела на прием препарата «Резолор». Назначение данного препарата, как я уже демонстрировала на предыдущих слайдах, я назначала во всех возрастных категориях.

Вот, например, девушка 27 лет, которая обратилась ко мне, на приеме предъявляла жалобы на метеоризм, склонность стула к запорам, плотный комковидный кал, чувство неполного опорожнения кишечника, дискомфорт внизу живота. Опыта применения слабительных препаратов у данной пациентки не было. Я ей назначила, конечно, обследование, ввиду того, что использую европейские рекомендации гастроэнтерологов, модифицировала ей образ жизни, характер питания, провела с ней беседу, назначила ей ферменты, спазмолитики и слабительный препарат. На втором визите данной пациентки через 3 недели спустя самочувствие на фоне лечения улучшилось, но не исчез весь симптомокомплекс запора. Сохранялось у нее чувство неполного опорожнения кишечника и метеоризм, плотный кал. Она принесла результаты проведенного обследования, выраженной органической патологии как таковой не было, заслуживающей внимания. С учетом неэффективности назначенных слабительных средств данной пациентке я назначила препарат «Резолор» в дозе 2 мг, 1 таблеточка в день, и прием ферментов. На фоне приема препарата «Резолор» у нее исчез весь симптомокомплекс запора, самочувствие ее улучшилось, в последующем она продолжает прием данного препарата.

Многие пациенты приходят уже к вам с опытом применения слабительных средств, как, например, моя одна пациентка 46 лет, которая также пришла и пожаловалась на симптомокомплекс запора. Данная пациентка, в отличие от предыдущего пациента, она уже имела опыт приема слабительных препаратов. Склонность у нее к запорам наблюдалась с детства. Она принимала большое количество «Дюфалака», препарата лактулозы, на который у нее отмечалось вздутие живота, делала глицериновые свечки. У данной пациентки работа связана была с командировками, постоянно активный образ жизни она вела. То есть благодаря тому, что она принимала препараты «Дюфалака», глицериновые свечки, качество жизни ее значительно ухудшалось. С учетом того, что пациентка имела опыт применения слабительных средств, я на первом приеме ей назначила препарат «Резолор» в дозировке 2 мг, 1 таблеточка в день, и прием ферментативных препаратов. Через 3 недели визита у пациентки на фоне приема препарата «Резолор» нивелировались симптомы запора, самочувствие у нее значительно улучшилось. Принесла она свои результаты обследования – сильно выраженной патологии органической там не было. Улучшилось качество жизни пациентки, то есть она стала более мобильной, могла использовать данный препарат в любое время, то есть охарактеризовывалось то, что у нее был предсказуемый эффект от приема препарата.

И последний опыт применения – это женщина 73 лет, которая, как большинство бабушек, которых очень много в нашей стране, очень любит препараты сенны. Данная пациентка у меня принимала препараты сенны в течение года, стаж запора – более 5 лет, и предъявляла жалобы на то, что у нее плотный, комковидный кал, тип 5 по Бристольской шкале. Назначено было обследование. С учетом использования слабительных средств у нее в анамнезе я ей назначила препарат «Резолор» в дозировке 1 мг, 1 таблеточка один раз в день, с учетом возраста пациентки, и с учетом плотного кала по Бристольской шкале назначила еще слабительный препарат. Данная комбинация не запрещена европейской рекомендацией, то есть можно принимать два препарата с последующей отменой, уменьшением дозы слабительного, оставляя пациента на монотерапии энтерокинетиком «Резолором». Через 3 недели приема у бабушки улучшилось самочувствие, исчез весь практически симптомокомплекс запора. Но хочется обратить внимание, что в результате проведенного обследования – бабушка сделала колоноскопию – там как раз наблюдался псевдомеланоз кишечника. То есть это очень частая проблема, с которой сталкиваются пожилые пациенты, потому что у них менталитет – прием препаратов сенны. Это очень важно, чтобы практикующие врачи объясняли пожилым пациентам. В последующем она так и осталась у меня на приеме данного препарата, и очень даже довольна, качество жизни ее улучшилось.

Таким образом, хочется сказать, что, действительно, на нашем рынке появился новый уникальный препарат-энтерокинетик. Во-первых, прием препарата очень удобен – 1 таблеточка один раз в день, тут достигается комплаентность в лечении, преемственность в лечении пациентов. Препарат этот принимается вне зависимости от приема пищи, имеет предсказуемый эффект. То есть благодаря данному препарату не навязывается какая-то патологическая перистальтика кишечника, а возникает именно физиологический позыв к дефекации. Хочется отметить, что препарат назначается в возрасте от 18 до 65 лет в дозировке 2 мг, и больше 65 лет – в дозировочке 1 мг. Спасибо за внимание.