ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Билиарная дисфункция в практике врача интерниста

Полунина Т.Е.
24 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Полунина Татьяна Евгеньевна. Билиарная дисфункция в практике врача-интерниста.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется доклад «Билиарная дисфункция в практике интерниста». Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта – это первичные дискинезии, которые развиваются в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, обуславливающие нарушение оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Хотелось бы сказать, что дисфункция билиарного тракта в настоящее время достаточно актуальна, потому что более 30% пациентов с различными функциональными проблемами – это пациенты с дисфункцией билиарного тракта.

Если мы обратимся к анатомии, это структура печеночной дольки, то увидим, что желчные канальцы – это то место, где происходит накопление желчи, в дальнейшем это желчные протоки, которые дальше идут в триаду желчную. Вы видите, что междольковые протоки собирают желчь из долек, и в дальнейшем мы имеем междольковые протоки 1-го, 2-го, 3-го типа. И у нас существует билиарный тракт не только внутри печени, но также и внепеченочные такие органы, как желчный пузырь, холедох. В данной ситуации мы по дисфункции билиарного тракта на основании МКБ говорим о том, что по локализации дисфункция имеется желчного пузыря, сфинктера Одди. По этиологии это первичные и вторичные, то есть неорганические и, соответственно, с изменением структуры. И функциональному состоянию – гиперфункция и гипофункция. Хотелось бы обратить внимание, что при рассмотрении различных форм желчного пузыря мы видим, что пузыри бывают… – желчные, это то место, где собирается желчь, – видим, что они бывают различной формы. В частности, «песочные часы», возникает форма такая, как фарфоровый желчный пузырь, мы имеем перегибы желчных пузырей различной формы. Но очень важно также и наличие фиброзных связок, которые находятся в протоках.

Мы видим, что различные анатомические положения пузырных протоков и панкреатических протоков также нарушают эвакуацию желчи. В данной ситуации хотелось бы обратить ваше внимание, что при алгоритме диагностики дисфункции желчного пузыря, конечно, огромное значение имеет сбор анамнеза, характер боли, которая возникает в правом подреберье, которая бывает спастического характера, провоцируется приемом пищи. Очень важно изучать печеночные пробы, стандартный набор энзимов, панкреатические ферменты, о которых говорилось сегодня очень подробно, проводить ультрасонографию с такими критериями, как размеры, структура, наличие фиброзной ткани, кальцинатов. И конечно, эзофагогастродуоденоскопия с досмотром дуоденального пространства, потому что это очень важно. Соответственно, если выявляется патология желудочно-кишечного тракта, а в частности, желчевыводящих путей, то очень важно проводить функцию желчного пузыря, сократительную функцию. Это является важным моментом для уточнения функции желчного пузыря. Манометрия сфинктера Одди и дуоденоскопия – очень важные моменты, которые дают возможность определить лечение в дальнейшем. Лечение прокинетиками, лечение препаратами желчегонными подбирает доктор индивидуально при определении тактики ведения.

Хотела бы обратить ваше внимание, что отдельно, не только в клинической международной классификации болезней выделяется патология сфинктера Одди. Сфинктер Одди – это очень важный орган, очень важное место не только для гастроэнтерологов, но очень важно, чтобы эндоскописты рассматривали сфинктер Одди, потому что возможно различное нахождение эрозивно-язвенного процесса, юкстамедуллярного дивертикула. Вы видите на данном слайде гладкомышечное волокно, которое охватывает общий желчный проток и вирсунгов проток, именно наличие стеноза сфинктера Одди в ряде случаев является причиной это развития болевого синдрома. Здесь вы видите стеноз сфинктера Одди, растянутый билиарный проток как постхолецистэктомный синдром, который в ряде случаев возникает после операции холецистэктомия, и функциональные дисфункции, которые могут возникать при различных стрессовых ситуациях, склеротических процессах, которые могут проходить локально именно в сфинктере Одди.

В алгоритме диагностики дисфункции сфинктера Одди, конечно, очень важны клинические проявления дисфункции, подробный сбор анамнеза. Лабораторно-инструментальные исследования, которые были перечислены, дополняются в настоящее время эндосонографией. И очень важно также при сложных ситуациях проводить эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию с монометрией, потому что это дает возможность тактики ведения, в частности, папиллотомии и решении вопроса об эндоскопическом ведении хирургическом или амедикаментозной терапии. Здесь вы видите, что в этиологических факторах дискинезии могут иметь значение также и инфекции, паразитарные, гельминтозы. Важный момент имеет нарушение физико-химических свойств желчи и нарушение оттока желчи по типу дискинезии. Поэтому образование, скажем, сладж-синдрома, о котором уже упоминалось, это очень важный момент, и в данной ситуации мы имеем проблемы, когда несвоевременно происходит медикаментозная коррекция дискинезии билиарного тракта. Вы видите, что идет рефлюкс-гастрит, желчь забрасывается в желудок, и возникают проблемы язвенной болезни, рефлюкс-гастрита, возникает также проблема гастроэзофагиальной болезни, пищевода Баррета, также синдром мальабсорбции, синдром раздраженного кишечника, которые могут приводить в разных вариантах и к запорам, и к поносам.

И вот вариант билиарного сладжа, который в ряде случаев рассматривается как в дальнейшем стадия желчнокаменной болезни, и о хроническом билиарном панкреатите, о котором вы прослушали сегодня два прекрасных сообщения, это имеет большое значение. На данном слайде представлен сладж, который вы видите в виде густой неоднородной желчи, которая выявляется при ультразвуковом исследовании. И по данным Российской ассоциации гастроэнтерологов, диспепсии билиарной, когда пациенты имеют проблемы, 74% пациентов страдает именно билиарным сладжем. Хотелось бы обратить внимание, что в ряде случаев есть две точки зрения – это случайная находка, которая исчезает спонтанно. Но билиарный сладж – это начало первой стадии физико-химической желчнокаменной болезни. И вы видите, что, конечно, кристаллы холестерина, билирубина, которые в ряде случаев вызывают болевой синдром по типу спастической боли, которая периодически исчезает, периодически появляется в правом подреберье. И вы видите сладж в желчном пузыре, и вот эти кристаллы, которые имеются в желчном пузыре и двигаются по протокам. Соответственно, желчь синтезируется печенью, и она состоит из холестерина, билирубина, компонентов слизи, сиаловых кислот, гексоз. И, естественно, эти моменты очень важны, потому что комбинация этих продуктов очень важна.

Условия формирования билиарного сладжа имеются принципиально холегенные, это насыщение холестерином, которое возникает в результате гиперпродукции и дефицита желчных кислот; нуклеация, преципитация кристаллов холестерина, поэтому очень важный момент коррекции уровня холестерина не только в желчи и в крови; и агрегация кристаллов в микролиты, которая связана в ряде случае с цистогенным фактором, снижением сократительной активности желчного пузыря. Клинические проявления, в частности, в ряде случаев у большинства пациентов отсутствуют. Такие диспептические явления, как горечь во рту, дискомфорт в правом подреберье, они проявляются в разных процентах. Хотелось бы обратить ваше внимание, что в течение 5 лет исчезновение билиарного сладжа может происходить у 6,5%, а вот персистенция – это уже больше, 54% пациентов. Формирование желчнокаменной болезни идет у 40% пациентов.

Хотелось бы обратить ваше внимание, что идиопатический панкреатит, который выявляется у пациентов, и чаще всего это билиарный панкреатит с острым панкреатитом у пациентов, изучая в желчи наличие микролитов, мы находим в 80% именно сладж-синдром. Поэтому микролиты, которые травмируют сфинктер Одди, воспалительные склеротические изменения слизистой оболочки, вторичная дисфункция желчного пузыря – это все клинические проявления билиарного сладжа. Естественно, анализ чувствительности методов выявления билиарного сладжа – это ультразвук, микроскопия желчи и эндоскопическое УЗИ.

Хотелось бы обратить внимание на несколько типов сладжа, и вы видите первый тип сладжа, когда взвесь гиперэхогенных частиц, 76%, – это точечные, единичные, множественные, смещаемые, гиперэхогенные образования, которые выявляются при изменении положения тела. Второй тип, неоднородная желчь – единичные и множественные участки повышенной эхогенности с размытым контуром, не дающие акустической тени. И третий тип – это замазкообразная желчь, эхонегативная, со сгустками различной плотности, смещаемыми, иногда даже с акустической тенью, которая в принципе говорит о формировании конкрементов.

Здесь вы видите картинку эндоскопической сонографии. Что очень важно, это достаточно высокий уровень разрешения. И сладж-синдром, который в ряде случаев трактуется как желчнокаменная болезнь, зависит от количества миллиметров, на которые ощущает, вот доктор ставит датчик правильно, и какая калибровка прибора. Хотелось бы сказать, что, конечно, повышение уровня холестерина и сопутствующее заболевание, алкогольно-жировая болезнь печени приводят к гепатомегалии, и в данной ситуации вы видите, что билиарный сладж и повышенный уровень холестерина приводят к повышению эхогенности и (...)(11:11) структурой изменения поджелудочной железы.

В результате действия препарата резалюта, который восстанавливает структуру гепатоцита, нормализует уровень холестерина, восстанавливает функцию печени и ведет к коррекции, проведению гипохолестеринемическому действию, гепатопротективному действию, в данной ситуации этот препарат является применимым в клинике и достаточно эффективно. Хотелось бы обратить ваше внимание, что анатомия желудочно-кишечного тракта показывает, что, естественно, вы видите очень важное сочетание гепатопанкреатобилиарной зоны, которая выделена в отдельную зону, и желчный пузырь и поджелудочная железа, учитывая их выход в сфинктере Одди. Вот здесь представлена структура поджелудочной железы, ацинусы, рефлюкс билиарный, о котором говорилось очень много. Обратите внимание, что билиарный панкреатит с желчными камнями – это проблема достаточно высокая, так же как и лекарства, которые представлены на данном слайде. Вы видите, что лекарственные препараты, в частности, вот азатиоприн, 6-меркаптопурин, они также вызывают панкреатит. Слабая связь с панкреатитом у сульфасалазина и перечисленных здесь препаратов – в частности, эстрогенов, аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, тетрациклинов, метронидазолов, фуросемида. Сомнительная связь у препаратов кетопрофена, октреотида.

Хотелось бы сказать, что критерии оценки панкреатита, несомненно, это амилаза, лейкоциты, гематокрит. В динамике критериев по Renson, естественно, важны уже более подробные исследования, такие как панкреатическая амилаза, трипсин, липаза, трансаминазы, глюкоза, потому что такие моменты требуют решения вопроса о пребывании пациента в стационаре реанимационном или хирургическом. Здесь представлены критерии оценки тяжести. И хотелось бы сказать, что, естественно, цель и методы лечения хронического панкреатита бывают консервативные, эндоскопические, хирургические. Болевой синдром, про который говорил Олег Самуилович, конечно, лечится панкреатическими ферментами по типу мезима. Здесь представлены блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, которые входят в стандартный вариант, анальгетики, спазмолитики. Задача – это снизить панкреатическую секрецию и восстановить поток секрета. А вот синдром внешнесекреторной недостаточности – конечно, здесь в настоящее время мы используем современные формы лекарственных препаратов, в частности, препарат пангрол с каждым приемом пищи, антибактериальные препараты. И задача – это компенсировать нарушенные процессы пищеварения. Восстановительный период – это вариант приема ферментных препаратов с целью коррекции функции поджелудочной железы.

И, я хотела бы сказать, что вот представленный препарат пангрол, форма, о которой говорил предыдущий лектор, это современный вариант, который дает возможность использования липазы, равномерное перемешивание с пищей, оптимальная активация ферментов, современная технология, которой мы в настоящее время имеем возможность пользоваться. Таким образом, в настоящее время у нас есть возможность светлого выхода из различных сложных ситуаций билиарного сладжа, билиарного панкреатита, используя рациональные фармакотерапии и современные подходы в лечении. Благодарю вас за внимание.