ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Осипенко М.Ф., Лапина Т.Л., Кучерявый Ю.А.
08 Апреля 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Вот такой вопрос: «Каковы причины высокого уровня рака желудка в Японии? Ведь общеизвестен факт высокой санитарной культуры Японии и, соответственно, низкой обсемененности H.pylori». Ad hoc – это не обязательно propter hoc, понимаете? Вот подумайте, что означает эта латинская поговорка. Мы, русские, очень легковерны. Вот знаете, есть тоже русская пословица: «За морем телушка полушка, да дорог перевоз». Вы посмотрите, сколько живет в Японии людей, сколько миллионов. 90?

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Не знаем.

Ивашкин В.Т.:

– Порядка 90 миллионов, так? У нас 140 миллионов. Сравните территорию Японии и территорию России. Это же указывает на высочайшую скученность населения. Если кто из вас бывал в Японии, в Токио, и если этому человеку надо было перебраться из точки А в точку Б в Токио, скажем, в 11 часов дня, то вы бы почувствовали, если вы не берете такси, как вас вколачивают в вагон поезда или в вагон метро, и там все стоят. Скученность. Скученность – это одно из условий. А скученность не только в общественном транспорте, скученность в жилищах, и, следовательно, вот эта скученность и является одной из причин высокой инфицированности инфекцией Helicobacter pylori. Так что не все хорошо там, где нас нет.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– «Какие необходимы обследования для дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего панкреатита с выраженным болевым синдромом и рака поджелудочной железы?» Не все формы рака поджелудочной железы сопровождаются рецидивирующей абдоминальной болью. Это упорная боль, и тут даже клинически можно понять, что мы столкнулись уже с тяжелым осложнением. Но для того, чтобы верифицировать, конечно, мы используем мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, эндосонографию и любые методики биопсии – транскутанной или эндоскопической. Далее. «Каковы механизмы боли при хроническом панкреатите?» Я в ходе лекции отвечал на этот вопрос. Скажу, что главную роль отводят на сегодняшний день нейрогенному воспалению, но также рассматривается и протоковая обструкция, влияние осложнений, например, псевдокист, и нарушений моторики кишечника. «Какой препарат выбора для лечения хронической боли в течение 4-5 месяцев можно использовать в практике?» Во-первых, повторюсь, нужно искать причины боли, пытаться воздействовать на них. В любом случае исключить употребление алкоголя и курение табака.

Ивашкин В.Т.:

– Сахарный диабет.

Кучерявый Ю.А.:

– Без сомнения. Спасибо большое. Учитывать, действительно, эндокринную недостаточность, возможность нейропатической боли как дополнительный механизм. Многие пациенты с хроническим панкреатитом требуют терапии ферментами, и длительная терапия ферментами способна уменьшить выраженность боли, особенно если они используются в комбинации с антиоксидантными комплексами, как говорят рандомизированные исследования. Но у нас нет единого изученного препарата в России, это только БАДы различного состава, поэтому здесь мы не можем давать рационального совета, но это должны быть цинк, селен, медь содержащие микроэлементы комплексы и витамины А, Е, С и, может быть, метионин – те препараты, которые были отслежены в рандомизированных исследованиях. Соответственно, парацетамол – это препарат, который можно применять, длительность обсуждалась, и это может быть непрерывный курс или повторные какие-то курсы.

В зависимости от клинической ситуации терапия теоретически может быть усилена антидепрессантами и «Бускопаном». Иногда используют ингибиторы протонной помпы. Мы не вкладываем больших надежд, но у некоторых пациентов, особенно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, можно увидеть облегчение состояния. Ну, и, конечно, контроль за состоянием биохимии крови, в том числе если речь идет о длительной терапии парацетамолом. И вот в этой связи тоже вопрос из Липецка о том, что часто сочетанным панкреатитом поражается печень, видимо, алкогольной этимологии, и парацетамол один из потенциальных гепатотоксических препаратов. «Не следует ли не назначать парацетамол при неясной этимологии абдоминальной боли?» Очень грамотный вопрос. Считаю, что да, не следует, ибо мы можем перейти в категорию большего риска навредить такими рекомендациями, нежели чем помочь пациенту. Поэтому в том случае, если мы не понимаем причины боли, но понимаем, что она не соматическая, пациента не нужно оперировать и наблюдать хирургу, то, скорее, следует принимать «Бускопан», нежели чем анальгетики. И даже если речь будет идти о соматической боли, которую мы пропускаем, «Бускопан» не смажет картину клиническую нашим хирургам, и они смогут своевременно разобраться в диагнозе. А если речь идет о панкреатите, то, конечно, алкоголь в первую очередь и парацетамол.

«Каков механизм дисфункции кишечника при заболеваниях репродуктивной системы, менструации? Как с этим справляться?» В первую очередь, нужно разобраться, нет ли наружного эндометриоза. Если этого нет, то, собственно говоря, речь идет обычно о гормональной дисфункции, и, собственно говоря, нужно лечить ее. Если мы хотим усилить эту терапию или в период, пока гинеколог не разобрался и эффект гормональных препаратов не достигнут, мы можем использовать, в том числе, и «Бускопан». «Как уменьшить болевой синдром у пациентов с атеросклерозом чревного ствола?» Я думаю, что это очень сложная проблема, и за секунду ответить невозможно. Надеюсь, что так же, как при ишемической болезни сердца, могут оказать эффект нитраты и потенциальное хирургическое лечение. Спасибо.

Лапина Т.Л.:

– Я, как сизокрылый голубь, передаю вопрос от Ушаковой Ирины Яковлевны, Ростов-на-Дону, Марине Федоровне в Новосибирск. «Уважаемая Марина Федоровна, какое соотношение в вашей практике хирургического и консервативного лечения дивертикулов, и особенно в старшей возрастной группе? С чем связан рост данной патологии в настоящий период?»

Марина Федоровна Осипенко, профессор:

– Преимущественно консервативное лечение. 90 с лишним процентов – это лечение консервативно дивертикулярной болезни. Лечим тогда, когда это острый либо рецидивирующий дивертикулит либо осложненный дивертикулит, безусловно. Либо если речь идет, например, о кровотечениях рецидивирующих. Еще одно осложнение, которое требует, безусловно, хирургического вмешательства.

Ивашкин В.Т.:

– В отношении роста. Я не думаю, что истинный рост наблюдается. Вот Марина Федоровна уже начала отвечать. Конечно, уровень диагностики сейчас значительно выше, но вряд ли мы наблюдаем увеличение частоты. Дивертикул обнаруживается примерно у 60% в здоровой популяции лиц старше 60 лет, и, как правило, дивертикулит, не осложненный и осложненный дивертикулит – это патология лиц пожилого возраста, за 70, к 80 приближается и так далее. Поэтому мне представляется, что наличие дивертикулов без дивертикулита – это такая конституциональная форма возрастной такой эволюции. В случае осложнений и появления дивертикулита это ситуация, которая требует хирургического лечения. Вот я все-таки работаю в специализированном стационаре, и я должен сказать, что за 20 лет работы в этой клинике, где я сейчас работаю, ну, я могу по пальцам пересчитать пациентов, у которых мы выявили дивертикулит. Не более, наверное, 10 пациентов, и, наверное, у двух этот дивертикулит был осложнен тяжелым процессом: у одного абсцесс кишечной стенки, а у другого гангрена кишечной стенки. Это вот два тяжелых случая, и они потребовали, конечно, хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях применялась консервативная терапия. Мы применяли антибиотики, фторхинолоны преимущественно, и, как правило, мы справлялись с этим.