ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Генетические и молекулярные изменения при функциональных расстройствах ЖКТ (часть 2)

Ивашкин В.Т.
08 Апреля 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Елена Александровна Полуэктова, которая сейчас присутствует вместе со мной, она показала, что у части пациентов с синдромом раздраженной кишки выраженные признаки умеренного воспаления, которые заключаются преимущественно в накоплении макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток иногда с примесью эозинофилов. Вот видна контрольная реакция. Мы видим бокаловидные клетки, и мы видим узкую прослойку тканей между железами. А когда мы посмотрим на другой снимок – это слизистая синдрома раздраженной кишки с диареей – во-первых, мы видим признаки атрофии. А что значит «атрофия»? Атрофия – это развитие соединительной ткани. Вы видите, уменьшение числа желез, железы расположены близко друг к другу – в одном случае. В другом случае – между ними большие промежутки, которые все заполнены клеточной массой, клеточным инфильтратом. Это вот и есть лимфоциты, плазматические клетки, то есть на лицо имеются признаки иммунного воспаления слизистой толстой кишки. Воспаление – вот вам и морфологический субстрат. Но это воспаление, видите, – такое воспаление, которое не приводит к осложнениям, то есть у таких пациентов в подавляющем большинстве случаев не образуются язвы, афты, эрозии. Поэтому такое воспаление течет себе и течет – живот болит-болит, а на то, что кишка наполнена воспалительным инфильтратом, никто не обращает внимания.

Видите, насколько мы уже накопили? Плотные контакты, интерлейкины, воспаления. Вот теперь поговорим о голове, потому что о голове мы всегда думаем меньше всего. Мы ищем органы, а про голову пациента мы чаще всего забываем. Вот теперь мы все-таки вспомнили про голову. И вот здесь два автора Wong и Lin – видимо, китайские авторы – что они говорят в книге «Стресс и кишка» о личностных особенностях и эмоциональных расстройствах у больных с синдромом раздраженной кишки? Во-первых, они плохо различают физическую боль и эмоциональные переживания. Скажем, семейный скандал – муж поссорился с женой. У жены синдром раздраженной кишки диарейной природы, у мужа запор. Вот они друг другу наговорили колкостей. Они это переживают, у них болит душа и болит сердце, но они не могут выразить свои переживания. Они говорят: «У нас болит…» – «Что болит?» – «Живот болит». Очень плохая способность точно определить связь между эмоциональной негативной нагрузкой и теми проявлениями, которые наблюдаются. Они носят, как правило, диффузный характер. Далее, также наблюдается трудность в словесной формулировке своих ощущений.

Высокий уровень тревоги, я бы сказал тревожности – все тревожит: внешнеполитические события, выступления Президента страны, движение курса рубля в ту или иную сторону, поездка детей на отдых – все тревожит, понимаете? Также присутствует страх. Страх чего? Чаще всего – страх наличия рака. Вот что-то не то, какие-то непривычные ощущения. И первое, что приходит на ум этим пациентам – это страх, что у них есть рак. Это не страх вселенской катастрофы, это не страх начала войны где-нибудь там, а это страх раковой патологии. Поэтому тревожность и этот страх. Врачи, как правило, недооценивают ни значение этой тревожности, ни внутреннее содержание страха, а это надо знать – страх рака и тревожность по поводу окружающего мира. Ну вот тенденция к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация) – это так называемая психосоматическая трансформация. Все неспокойно в душе, тяжело на сердце. Но поскольку тяжесть в душе и на сердце носить невыносимо – это можно день, два-три – это нужно куда-то перенести. И это переносится в более как бы благополучную область. Ну, какая более благополучная область? Это переносится в желудочно-кишечный тракт.

Теперь я вам хочу напомнить, что учителем моего великого учителя был не менее великий человек – это Владимир Николаевич Черниговский, блестящий советский физиолог. Он был директором Института физиологии имени И.П. Павлова. Мне посчастливилось бывать на итоговых сессиях этого института. Поэтому когда мне сейчас говорят: «Вот какой-то институт проводит итоговую сессию», – я прихожу в этот институт, я посижу там полчаса, я встаю и ухожу, потому что я видел, какими должны быть итоговые научные сессии настоящего научно-исследовательского института. Вот на этой итоговой сессии, во-первых, выступали только сотрудники института, а если кто-то пробивался туда, кого-то приглашали – это было исключение. Это означало, что этот человек докладывал действительно выдающиеся результаты. Почему так было? Да потому, что все работы в этом институте были необычайно высокопрофессиональными. И он, выслушивал все доклады. Сессия шла на протяжении трех дней с 8 до 6 вечера. Он никуда не уходил. Он так курил непрерывно, все доклады слушал. Вот это была каждый год итоговая сессия. Весь Ленинград туда приходил, я имею в виду ученые, физиологи и врачи. И он очень глубоко разработал проблему интрацептивных рецепторов, интрацептивных восприятий. И сейчас на его работы никто не ссылается, а жаль.

Я призываю врачей обращаться к работам Владимира Николаевича Черниговского. И его учеником и в значительной степени соратником был Александр Михайлович Уголев. Вот я сегодня в своей лекции об Александре Михайловиче Уголеве не говорю. Но в следующий раз, когда я буду читать лекцию о функциональных расстройствах, и не только о функциональных, – безусловно, я буду ссылаться на еще не освоенный огромный, совершенно потрясающий объем результатов и исследований школы Александра Михайловича Уголева. Ну, Александр Михайлович Уголев действительно был моим учителем. И сколько раз мы с ним по воскресным утрам гуляли на территории Ботанического сада в Ленинграде. Обычно раздавался утром звонок, подходила моя теща или тесть, и он говорил: «Здравствуйте, это Уголев. А можно Владимира Трофимовича?» Я уже знал, к этому времени я был готов, подходил. Он мне всегда говорил: «Ну что, прошвырнемся?» У него был сахарный диабет, и первое, что он делал – он меня вел в кафе на Кировском проспекте и заказывал по две огромных порции мороженого. Он говорил: «Жены нет, могу себе позволить». И вот мы съедали с ним, а потом шли в Ботанический сад и обсуждали там разные проблемы. Вот тогда еще связь времен не распалась, но я думаю, что она и позже не распадется.

Так вот идем дальше. Вот наши сотрудники продолжили эти работы на клиническом уровне, и они показали искажение восприятия внутренних ощущений. Вот, если вы посмотрите эти вертикальные названия – они, конечно, не очень удобны для чтения – вот эта черная кривая – это то, что получено у пациентов с синдромом раздраженной кишки. И вот что мы видим? Мы видим очень много существительных в их речи, также мы видим очень много прилагательных и причастий. Вот разговор начинается не так, допустим: «Уважаемый доктор, меня беспокоят боли», – а разговор начинается так: «Вот, выходя вчера за покупками и наблюдая за окружающими, я почувствовал…» – понимаете, совершенно изломанная форма речи у таких пациентов. Начинается с деепричастных оборотов, дальше, они много описывают свои телесные ощущения, свое психическое состояние. И это их описание носит диффузный характер. В этом описании невозможно ни за голову их схватить, ни за волосы их не схватишь, ни за хвост, потому что всякая попытка найти начало и конец у таких пациентов закручивается ими в бесконечный круг повторений. Они повторяют одно и то же: голова хватает хвост, а хвост, так сказать, закручивается вокруг головы.

Вот здесь, видите, уровень тревоги. Здесь синдром раздраженной кишки. И мы видим, норма уровня тревожности – 0-7 баллов, а у наших пациентов это очень высокий уровень тревожности, о чем мы и говорили. Дальше, это депрессия. Ну как бы депрессивный фон у нормального человека всегда присутствует, потому что без депрессивного фона человек не будет критичен сам к себе, он будет маньяком. Но депрессивный фон все-таки должен как-то чередоваться с определенными периодами, когда у людей на лице появляется улыбка. А когда нет улыбки – это вот и есть депрессия тяжелой степени. Когда с ними говоришь – вызвать у них улыбку невозможно, они все время в депрессивном состоянии. Улыбка для них представляет неестественное состояние – вот такая категория лиц. Теперь давайте посмотрим, как они видят себя. Вот смотрите, это рисунки больных с синдромом раздраженной кишки. Вот видите, слева – это синдром с диареей. Что он здесь обозначил? Он обозначил мозг, сердце, желудок и большущую кишку. Кишка – центр мироздания. Второй – с синдромом диареи.

Смотрите, у него желудок и потом – много-много поворотов кишки. И он специально выделяет прямую кишку. Опять все крутится вокруг кишечника, хотя здесь обозначено больше органов, чем у первого пациента. Кишка и поведение кишки – это доминирующий признак, который в значительной степени определяет жизнь этих пациентов. И вот наши сотрудники также определили, что субстрат болезни в виде изменения функций определенных белков выявляется у всех пациентов с синдромом раздраженной кишки, независимо от клинического варианта. Но тяжесть течения заболевания определяется степенью нарушения интрацептивного восприятия, социальной дезадаптацией и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств. Я с этим могу полностью согласиться. Вот два примера: одному пациенту 31 год, второму пациенту 27 лет – молодые мужчины. Жалобы у первого пациента: боль, усиливающаяся после еды, облегчающаяся после дефекации, стул до 3-4 раз в сутки преимущественно по утрам, ночной диареи нет, стул кашицеобразный, со слизью, вздутие живота, головная боль, слабость, утомляемость.

Второй пациент: постоянная боль в животе, четко не связанная с едой, но облегчается после дефекации тоже, как у первого, стул 4-5 раза в сутки преимущественно в утренние часы, неоформленный, без патологических примесей, вздутие живота, утомляемость. Ну, картина близкая и у того и у другого. Анамнез первого (обозначен зеленым цветом) – болеет 9 лет, начало заболевания связывает со стрессовой ситуацией. Это отдельный разговор – определение этими пациентами стрессовой ситуации, что для этого пациента означает «стрессовая ситуация». На эту тему можно прочитать отдельную большую-большую лекцию. Диагноз синдрома раздраженной кишки установлен 8 лет назад на основании жалоб и проведенного исследования. Ну, и лечится спазмолитиками, ферментами – с неустойчивым эффектом. Второй (красный шрифт) болен 13 лет. Сначала симптомы возникали при стрессах, затем стали постоянными. Получал диагноз при обращении к врачам – хронический гастрит, хронический холецистит. Получал антисекреторные препараты, ферменты, спазмолитики – практически без какого-либо результата.

Сотрудники клиники посмотрели и отметили, что CLDN3 и у первого, и у второго (и у зеленого, и у красного) снижен. CLDN5 и у «зеленого» пациента, и у «красного» пациента снижен. Туморнекротизирующий фактор, провоспалительный цитокин и у «зеленого», и у «красного» повышен. Интерлейкин 10, антивоспалительный цитокин и у «зеленого», и у «красного» снижен. Понимаете, тоже вроде бы все однотипно. Уровень депрессии у «зеленого» – 17 баллов, тревожности – 21 балл. У второго – несколько ниже: уровень депрессии – 7 баллов и тревожности – 15 баллов. «Зеленый» пациент для описания своего негативного телесного самочувствия выбрал 31% от всего объема представленных слов. То есть треть всех слов, которые он употребил, он посвятил описанию своего плохого самочувствия. Он больше говорил о психической жизни, об усталости, бесчувствии, тревоги и так далее. Второй – словарь ощущений пациента по объему и выбору дескрипторов приближен к почти нормальному профилю.

Теперь дальше, «зеленый» пациент живет с родителями, не женат, детей нет, вынужден соблюдать диету, работает дома (по специальности – программист). Работа удовлетворения не приносит. Из дома старается надолго не выходить, боится при необходимости не найти туалет. Замкнут, необщителен, друзей практически нет. Второй живет с подругой, детей нет, работает программистом в крупной компании, работа связана с зарубежными командировками, от которых пациент не отказывается. С его слов, возит с собой пакет с лекарствами на всякий случай. В социальных контактах не ограничен. Давайте определим психологический тип первого и второго пациентов. Смотрите, первый («зеленый») замкнут, друзей практически нет. Кто это? Это интроверт. Второй в социальных контактах не ограничен – это экстраверт. Теперь, и интроверт, и экстраверт – это классификации типологии Юнга. Юнг каждого из этих психологических типов делит на думающего (мыслящего), на интуирующего, на чувствующего и на ощущающего.

Это два психологических типа: интроверт и экстраверт – они какие, думающие? Ну вот они, наверное, не думают о своем будущем, о потомстве – детей нет. Интуируют они? Думаю, что они не интуируют. Чувствуют они? Они чувствуют, конечно, тревогу, напряженность и так далее, но они больше всего ощущают. Следовательно, это два разных психологических типа – интроверт и экстраверт. Но оба обладают одной и той подсубтипической особенностью – они преимущественно ощущающие, интроверт и экстраверт. И вот эта разница психологических типов при абсолютной идентичности найденных нами субстратных проявлений: цитокины, клаудины, воспаления и так далее – дает разную клиническую картину и, по всей вероятности, разные прогнозы. Следовательно, мы начали с этого, что однотипная морфология, однотипная структурная составляющая может давать совершенно разную клиническую симптоматику в зависимости от психологического типажа наших пациентов.