ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Генетические и молекулярные изменения при функциональных расстройствах ЖКТ. Ответы на вопросы (часть 3)

Ивашкин В.Т.
08 Апреля 2014

Ивашкин В.Т.:

– И какие же факторы влияют на характер течения заболевания? Все эти факторы здесь перечислены. Я думаю, самым благоприятным фактором является отсутствие обращения за медицинской помощью при каждом заболевании. Чем реже обращается, тем больше шансов, что он рано или поздно избавится от этого заболевания. Другие факторы тоже благоприятные, скажем: отсутствие патологических примесей в кале в период обострения, молодой возраст и так далее, то есть вот эти предикторы будущего относительно благополучного течения заболевания. Депрессия, безусловно, – она неблагоприятный фактор в прогнозе. Чем тяжелей депрессия, тем неопределенней и, может быть, даже тяжелее прогноз у таких пациентов. «Функциональные расстройства» – правомочен ли этот термин? Мы опять возвращаемся к тому, с чего начали. Вот мы все перечислили: эмоциональные расстройства, воспаления кишечной стенки, нарушение интероцепции, изменение цитокинового профиля, синдром избыточного бактериального роста, висцеральная гипералгезия.

А симптомы? А симптомы здесь – голова, здесь психологические фенотипы, которые будут трансформировать все это многообразие факторов регуляторных, морфологических в определенный фенотип болезни и ее течение. Ну, и как облегчить симптомы – вот здесь все перечислено. Видите, надо нормализовать моторику. Как? Этого никто не знает. Надо восстановить нарушенный баланс кишечного микробиома. Мечников показал – ешьте простоквашу, и все будет хорошо. Далее, восстановить измененную кишечную проницаемость, потому что клаудинов мало. Снизить выраженность воспалительных изменений в кишке – тоже есть подходы, но мы об этом сейчас не будем говорить. Повлиять на выраженность эмоциональных нарушений. И вот я задаю вопрос опять-таки к психологическим типам. Вот представим себе субпопуляцию людей, которые живут вот на таких виллах и могут позволить себе проводить отпуск вот на таких лайнерах класса «Люкс». И вторая, видите, – едут в общественном транспорте, вот стоят в метро, прижавшись друг к другу. И они уехали на работу из коммунальной квартиры и возвращаются. Как вы думаете, в какой субпопуляции будет больше – я сейчас делаю опрос – пациентов с синдромом раздраженной кишки? Елена Александровна, как вы считаете, где будет больше пациентов с синдромом раздраженной кишки: отдыхающих на лайнерах, живущих вот в таких виллах или живущих в коммунальных квартирах и ездящих на работу и с работы в переполненном общественном транспорте? Как вы думаете?

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Я думаю, что больше не везет тем людям, которые живут в коммуналках.

Ивашкин В.Т.:

– А вы как считаете?

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мне кажется, вот как раз те, кто ездит на лайнерах и живут в виллах – они менее… Смотрите, у них все есть, они не работают, потому что работа спасает от всего.

Ивашкин В.Т.:

– А почему вы считаете, что они не работают? Может быть, они заработали себе.

Драпкина О.М.:

– Ну вон они ездят на лайнерах.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Ну хорошо, они заработали себе на покупку виллы, и они заработали себе на поездку на лайнере. Следовательно, они много и напряженно работают.

Драпкина О.М.:

– Владимир Трофимович, ваш вопрос был: живут в виллах и уже едут на лайнере. Значит, они в состоянии отдыха?

Ивашкин В.Т.:

– Какой психологический фенотип доминирует наверху и какой – внизу?

Драпкина О.М.:

– Наверху? Действующий, думающий.

Полуэктова Е.А.:

– Я думаю, там – думающий, наверное, размышляющий.

Ивашкин В.Т.:

– Думающий, интуирующий?

Драпкина О.М.:

– Да.

Ивашкин В.Т.:

– Интуирующий – на бирже надо играть, интуицию иметь, так ведь?

Полуэктова Е.А.:

– А внизу тогда, получается, чувствующий, ощущающий.

Ивашкин В.Т.:

– Ну, я бы не сказал. В коммунальных квартирах вырастали потрясающие писатели, актеры, киносценаристы и так далее и так далее. Я просто хочу сказать, что людям наверху и людям внизу – у них, конечно, разные мерки к жизни. И люди, которые находятся внизу, стремятся переместиться в страту, которая находится выше. И это требует огромного напряжения, понимаете? Это требует необходимости существования в условиях постоянной стрессовой обстановки. И, следовательно, я бы так сказал, что я не решусь отдать свой голос в пользу того, где больше – там или здесь, потому что там обладаешь этим, но надо это обладание удержать. Внизу этим не обладаешь, но стремишься приобрести это. Следовательно, функциональные расстройства присущи представителям всех классов, потому что везде есть жизнь. И везде есть жизнь, предъявляющая тяжелейшие нагрузки и тяжелейшие требования. Поэтому мы приходим к выводу, что с точки зрения наличия или отсутствия синдрома раздраженной кишки, не надо никому завидовать.

Применяют спазмолитики, и NNT, то есть то количество пациентов, которое нужно пролечить, чтобы помочь одному из них колеблется от 3,5 до 9. В принципе, это неплохой показатель – от 3,5 до 9. Вот у нас еще есть 56 рандомизированных контролируемых исследований, в 29 исследованиях применяли спазмолитики. И подтверждается, что NNT, то есть количество больных пациентов, которых нужно пролечить для того, чтобы получить позитивный эффект у одного, равняется 7 – это неплохой показатель. Эти спазмолитики должны быть в арсенале у пациентов с синдромом раздраженной кишки. Теперь «Тримедат», о котором мы уже говорили, (или «Тримебутин»), говорят, что он в значительной степени облегчает функциональную абдоминальную боль. Это впервые показал Николай Львович Денисов в 2008 году, а в 2013 году – наверху, обратите внимание – кохрейновский обзор показал, что «Тримедат» в дозе 600 мг/сутки в течение четырех недель ведет к достижению ремиссии у 53% и к улучшению самочувствия у 25%. И NNT равен 2 – это вообще фантастический показатель.

То есть мы дали двум пациентам, и одного обязательно наступит облегчение – это редчайшая вещь. Вот Николай Львович в своей большой работе показал, что «Тримедат» снимает боль по сравнению с плацебо, запоры (ну, не устраняет, а облегчает). То же самое диарея в определенной степени смягчается или исчезает на время лечения. Дальше, вот диарея, видите, по результатам: поддерживающая терапия «Тримедатом» привела к прекращению диареи уже на третьем визите, которая не возобновлялась в процессе лечения, а в группе плацебо сохранялась без изменений – это такой просто такой выдающийся результат. Теперь препараты для восстановления нарушенного баланса кишечного микробиома. И вот здесь были исследованы пробиотики в 19 плацебо-контролируемых исследованиях. И тоже NNT очень высокий, смотрите – равен 4. Четырем назначается, у одного из четырех достигается совершенно определенный эффект. Какие это пробиотики? В частности, таким пробиотиком является «Флорасан-D». Вот тоже сотрудники клиники показали, что «Флорасан-D» (это синее) в значительной степени снимает боль.

Полуэктова Е.А.:

– Он снижает частоту стула у пациентов с диареей.

Ивашкин В.Т.:

– Ну вот, видите, «Флорасан-D» обладает антидиарейным эффектом, и также что он у нас здесь делает?

Полуэктова Е.А.:

– Он учащает стул у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запором.

Ивашкин В.Т.:

– «Флорасан-D» диарею смягчает или убирает, а запоры тоже разрешает в пользу нормального стула. «Флорасан-D» – это очень хороший препарат, хороший пробиотик. Мы его часто применяем в собственной клинике, и он дает действительно очень хороший результат. Вот эмоциональные нарушения – трициклические антидепрессанты.

Полуэктова Е.А.:

– Как трициклические антидепрессанты, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – они, в общем, сравнимы по эффективности.

Ивашкин В.Т.:

– Вот, понимаете, все-таки если взять 100 человек с синдромом раздраженной кишки, то ингибиторы обратного захвата серотонина или циклические тринуклеотиды, по всей вероятности, будут показаны не более пяти человекам. Это не препараты для функционального расстройства такого относительно легкого или даже среднего характера. Это препараты, у которых функциональное расстройство сочетается с депрессией и с высоким уровнем тревожности – это примерно 5% от общего числа этих пациентов. Итак, функциональные расстройства представляют собой интересный и важный «полигон» для изучения структурно-морфологических соотношений и психоэмоциональных фенотипов. На этом я позволю себе закончить.

Драпкина О.М.:

– Из Мичуринска Семилетова вера Ивановна: «Для снятия боли при СРК сопутствующей НАЖБП какой обезболивающий препарат безопасней для печени?»

Ивашкин В.Т.:

– Какой вы назначили бы?

Полуэктова Е.А.:

– Я думаю, «Тримедат» я бы назначила.

Ивашкин В.Т.:

– Да, я тоже так думаю, «Тримедат». Можно комбинировать «Тримедат» и спазмолитики. Боль обострилась, на фоне «Тримедата» можно принимать спазмолитики – тот же «Бускопан», о котором мы говорили и так далее.

Драпкина О.М.:

– Ростов-на-Дону. «Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, имеют ли значение для развития СРК и экспрессии изученных вами клаудинов агенты, вызывающие пищевую аллергию?»

Ивашкин В.Т.:

– Вопрос пищевой аллергии, на самом деле, не очень прост. Я думаю, что здесь имеется связь. Что такое – «аллерген»? Это антиген. Значит, антиген должен взаимодействовать с антигенпрезентирующей клеткой: с макрофагом или с дендритной клеткой. Ну в кишке – это дендритная клетка. Дендритная клетка может взаимодействовать с антигеном своим наружным аксоном (отростком) и ощутить его вне кишечной стенки. А этот антиген, когда продукция клаудинов снижена, может проникнуть через кишечный барьер и встретиться с дендритной клеткой уже в подэпителиальной зоне. И встреча с дендритной клеткой этого чужеродного антигена приводит к активации дендритной клетки, к процессированию этого антигена и к представлению этого антигена лимфоцитам. И дальше уже специализация лимфоцитов происходит в зависимости от характера антигена по Th1-пути или по Th2-пути. То есть или по пути цитотоксическому, то есть развитию тканевых нарушений кишечной стенки, или по пути избыточной иммуноглобулин-ассоциированной продукции иммуноглобулинов. Чаще всего речь идет об активации Th2-пути, то есть по пути избыточной продукции иммуноглобулина. А иммуноглобулины в своей избыточной продукции – иммуноглобулин Е при последующем его взаимодействии с тучной клеткой может давать взрыв биологически активных веществ: серотонина, гистамина и так далее – которые вызывают вот эту аллергическую реакцию. Отек кишечной стенки и повышенный выход жидкости в просвет кишки – это проявляется диареей, а также может проявляться и кожными проявлениями и так далее.

Драпкина О.М.:

– И вот нам написали в чате мнение: «Конечно же, в популяции живущих в коммунальной квартире может чаще встречаться СРК, хотя у живущих в рафинированных условиях тоже встречаются функциональные заболевания кишки. Получается, что у тех и у других встречается СРК, и связано это больше с внутренними, а не с внешними факторами».

Ивашкин В.Т.:

– Замечательная реплика! Она полностью соответствует нашим представлениям, что многообразие структурных нарушений реализуется в конечном итоге через психологический тип человека. Я с вами полностью согласен.