Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас есть вопрос. Во-первых, смотрите, вопрос такой, прямо по вашему докладу: «Насколько микробиом индивидуума может регулировать жировой обмен? И есть ли исследования по препаратам-регуляторам, полезным при ожирении?» Это вопрос из Ростова-на-Дону.
Евгений Иванович Сас, профессор:
– Безусловно. Вы знаете, я даже, чтобы сократить свой ответ, перенаправлю на американский сайт Общества ожирения (...)(00:29). Там есть такой рейтинг наиболее цитируемых и читаемых статей. Вот последние полтора года первое место занимала статья «Ожирение. Метаболический синдром. И микробно-тканевой… и дисбиоз кишечника». То есть, если мы просто даже почитаем эту статью, я думаю, что очень много станет понятно. Она в свободном доступе, ее можно попытаться перевести самому с помощью электронного переводчика. Я думаю, что она никого не оставит равнодушным. Действительно, есть четкие уже просчитанные механизмы, как это влияет. Безусловно, сказать, просчитать для организма – это вообще не очень точно, наверное, здесь невозможно все просчитать, но установлены эти механизмы.
Драпкина О.М.:
– Еще один вопрос: «С помощью каких неинвазивных методов диагностики в большей степени именно в клинической практике устанавливается диагноз «неалкогольная болезнь печени»? Ультразвука?»
Сас Е.И.:
– Вы знаете, вот здесь большой получился разрыв между рекомендациями американскими, европейскими, теми же рекомендациями Азиатско-Тихоокеанского общества по изучению печени, и нашей действительностью. Что нам говорят? Существуют неинвазивные методы, и в данном случае я сошлюсь, можно выйти на сайт SLD и скачать рекомендации. Неинвазивные биохимические маркеры, из которых, к сожалению, пока вот для Санкт-Петербурга большинство крайне малодоступны. То есть тот же цитокератин-18 мы использовали только в научных целях и в одной платной лаборатории. То, что доступно на нашем уровне, это ФиброМакс, ФиброТест, они довольно дорогие. МРТ рекомендуется в качестве диагностики. Да, наверное, это более точно, соответственно, мы можем определить какие-то более точные изменения. Но, если мы отправим всех наших пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на МРТ, то, по крайней мере, в Военно-медицинской академии мы рискуем парализовать работу целой кафедры. Поэтому в настоящее время, к сожалению, это является таким скрининговым методом, который пока вот обсуждается. Американцы вообще посчитали вот в своем гайдлайне, что это дорогой метод как скрининговый для исследования. Наверное, для нас это отправная точка для последующего более детального обследования нашего пациента.
Драпкина О.М.:
– Кунгурова Надежда Анатольевна из Ачинска спрашивает: «Каким препаратам эссенциальных фосфолипидов вы отдаете предпочтение в лечении жировой болезни печени?», и очень благодарит вас за лекцию.
Сас Е.И.:
– Вы знаете, я отдаю предпочтение все-таки оригинальному препарату эссенциальных фосфолипидов. Естественно, использую и самостоятельно эссенциале, и рекомендую своим пациентам. В приведенном примере по нашему исследованию, опять же, это звучал эссенциале, он прозвучал и в Америке в этом докладе.
Драпкина О.М.:
– «Вы в своей практике используете (...)(03:57) индекс? Считаете его или нет?»
Сас Е.И.:
– Да, безусловно. Это в значительной степени может облегчать нашу жизнь. Для практикующего врача вот есть, соответственно, вот ссылочка на сайт, где можно, введя определенные параметры, просчитать его, не надо напрягаться. Чем это хорошо? Мы входим постепенно, может быть, но все-таки в страховую медицину, и для практикующего врача это очень важно. Мы можем апеллировать к каким-то цифрам, а не просто к собственным ощущениям. И это очень много будет иметь значения в некоторых таких экспертных вопросах.
Драпкина О.М.:
– Еще вопрос такой. Есть работы, которые говорят, что повышенный уровень гамма-глютамилтранспептидазы ассоциируется с повышенным риском инсульта. Согласны ли вы с этим?
Сас Е.И.:
– В данном случае все-таки я напрямую бы так не говорил, что гамма-глютамилтранспептидаза и повышенный риск инсульта. Здесь, в общем-то, можно говорить о других аспектах. То есть гамма-ГТП, еще совершенно недавно мы говорили, что это все-таки предиктор алкогольной болезни печени. В последующем было установлено, что незначительное повышение – это неалкогольная жировая болезнь печени тоже возможна. Но вот напрямую? Здесь, я думаю, что в настоящее время существуют другие уже законодательные предикторы нарушения мозгового кровоснабжения, и все-таки я бы пока основывался на них.
Драпкина О.М.:
– На самом деле работы есть о том, вот я встречала, гамма-глютамилтранспептидаза, ее уровень ассоциируется с более высоким давлением у гипертоника. Не то, что ассоциируется, а когда проводили многофакторный анализ, выявили эту связь. И с изменением именно режима… не режима, а нарушением ритма артериального давления, то есть ночью не снижается давление, это пациенты нон-диперы. Вот такие работы действительно есть.
Сас Е.И.:
– Совершенно с вами согласен.
Драпкина О.М.:
– Диастолическая дисфункция и (...)(06:16).
Сас Е.И.:
– Замечательно. Я думаю, что это тема для нашей последующей с вами дискуссии, может быть, живой. Почему вот работы, как раз вот вы начали говорить, я совершенно с вами согласен, как раз был очень интересный этот анализ проведен. Ведь если мы попытаемся отойти от просто какого-то определенного показателя – гамма-ГТП, ЛТ, или еще что-то, – о чем это говорит? О том, что существуют метаболические нарушения, которые реализуются на уровне, допустим, гепатоцита, но они точно так же и предрасполагают к негативному такому течению сердечно-сосудистой патологии. И, с другой стороны, если мы попытаемся их устранить, будет положительное воздействие и на печень, и с другой стороны, более четкий контроль артериального давления. Это очень интересная тема, я думаю, для последующего обсуждения.
Драпкина О.М.:
– Да, я согласна с вами, Евгений Иванович, потому что, я думаю, что здесь общим механизмом является фиброз, предфиброз, начальный, скажем так, фиброз, и сердце тоже фиброз, гипертрофия. Как ни странно, у пациентов с гипертрофией размер кардиомиоцитов даже уменьшается, а вся гипертрофия идет за счет внеклеточного матрикса, а это, в общем-то, фиброз.