ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Место невсасывающихся молекул в лечении различных гастроэнтерологических заболеваний. СРК с диареей и диоктаэдрический смектит
ПУБЛИКАЦИИ

Место невсасывающихся молекул в лечении различных гастроэнтерологических заболеваний. СРК с диареей и диоктаэдрический смектит

Полуэктова Е.А.
11 Апреля 2014

Профессор Драпкина О.М.:: - Мы переходим к следующей секции, гастроэнтерологической, и еще раз прошу, пожалуйста, уважаемые коллеги, соблюдать регламент. Профессор Шатихин Андрей Ионович, «Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности».

Профессор Шатихин А.И: - Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

  • постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
  • постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
  • желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
  • формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

  • это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
  • лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
  • обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
  • ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
  • компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
  • ангиография;
  • и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

  • отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
  • соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
  • купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
  • могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
  • трамадол – перорально;
  • антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
  • гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
  • холиноблокаторы (м-холинолитки);
  • антидепрессанты;
  • октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
  • блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
  • бета-блокаторы (анаприлин);
  • латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
  • чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.

Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:

  • это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
  • таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
  • капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.

Ферментные препараты:

  • облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
  • стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
  • стимулируют холеретическое действие;
  • стимулируют эмульгирование жиров;
  • стимулирует активность липазы;
  • стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!