ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Абдоминальная боль.

Шифрин О.С.
05 Мая 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующая лекция профессора Шифрина Олега Самуиловича. Она будет посвящена абдоминальной боли.

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, до половины всего взрослого населения земли периодически или постоянно страдают от рецидивирующей хронической боли. Боль – это важнейший стигмат большинства заболеваний. Почти 90% всех нозологических форм клинически проявляют себя болью. Клиницисты знают, что, когда к ним на прием, особенно в первый раз, приходит пациент с болью, врачу надо очень тщательно обдумывать свою беседу с пациентом, потому что пациент всегда стремится свести все свои страдания, все проявления заболевания на то, что кажется ему наиболее важным, а именно на боль. И за этим могут оставаться укрытыми другие проявления заболевания, поэтому врачу нужно активно направлять беседу. Боль – это важнейший стигмат заболеваний, и мы это все хорошо знаем.

Мне очень нравится определение боли, к сожалению, покойного профессора Александра Моисеевича Вейна. Ведь боль – это не только страдания. Боль – это филогенетически выработанный механизм предупреждения организма, высшего организма об опасности. По формулировке Александра Моисеевича – это предупреждающий сигнал о возникающих в организме нарушениях, причем этот сигнал открывает нам путь к распознаванию заболеваний, а, следовательно, к выработке адекватной терапии. И это очень важно. То есть боль – это двуединое понятие в этом аспекте.

Нам следует остановиться также еще на двух понятиях очень важных для раскрытия темы сегодняшней нашей беседы. Ноцицепция – это болевая чувствительность, которая выработалась у высших организмов и отличается от прочих видов чувствительности тем, что для нее нет универсального раздражителя. Равно и механическое повреждение, и жар вызывает у человека, у высших животных чувство боли. Боль, конечно, это очень важный механизм, предупреждающий организм об опасности. Но боль может и убить. Поэтому у высших организмов выработалась антиболевая система, система антиноцицепции – система контроля и подавления излишней боли. Структуры антиноцицепции располагаются в центральной структуре мозга, коре, они располагаются в ядрах мозжечка, гиппокампе, и они отвечают за подавление афферентного «притока» болевых раздражителей. Это очень важно.

Система антиноцицепции – это система во многом функционирует в связи с тем, что человек – это социальное существо, социальный организм. Мозг новорожденного вчетверо меньше, чем у взрослого, и в процессе познавания мира, в процессе общения с другими людьми, в процессе социальных взаимоотношений происходит постоянное усложнение у ребенка, у подростка системы нервных связей, системы связей нейронов. Мозг становится более пластичным, функциональные системы межнейрональных связей становятся более совершенными. Соответственно, система антиноцицепции может проявлять себя в более полном объеме.

Большое значение в механизме антиноцицепции, в системе подавления боли, имеют нейротрофины – регуляторные белки нервной ткани, которые синтезируются как и в нейронах, так и в глии, индуцируют развитие межнейрональных связей, приводят к их усложнению и к большей пластичности. Чем более совершенна социальная жизнь человека, даже высших животных, тем больше вырабатываются нейротрофины, тем более сложны межнейрональные связи, тем более совершенной становится система подавления боли.

На этой юмористической картинке видно, что мышки, живущие в условиях социальной адаптации, в комфортных условиях, очевидно, имеют гораздо лучшую систему антиноцицепции, чем данное несчастное животное. Итак, неблагоприятные социальные условия приводят к недостаточности развития межнейрональных связей, плохой нейрональной матрице, а, следовательно, к несовершенной системе подавления боли. И это действительно так. До 40% – 60% пациентов, поступающих в стационары с неясной необъяснимой каким-то соматическим заболеваниям абдоминальной болью, страдают депрессивными расстройствами.

Здесь показан слайд из нашей работы, которая демонстрирует то, что у пациентов с хроническим панкреатитом с выраженной абдоминальной болью, болью, скажем, в 3 балла, гораздо чаще возникают алгические депрессии. Причем здесь возникает своеобразный порочный круг – боль вызывает алгическую депрессию, а алгическая депрессия в свою очередь усиливает боль.

Какие возможны уровни формирования боли у человека? С одной стороны, боль формируется в месте раздражения тех или иных рецепторов. Поскольку наш разговор касается болезни органов пищеварения, то возьмем рецепторы кишечной стенки. Но болевое раздражение может формироваться и при транспорте, усиливаться в процессе транспорта болевых ощущений, то есть на уровне спинного мозга и частично головного мозга. Очень важно, и мы об этом уже говорили, неблагоприятное сочетание нейронов головного мозга.

Далее, чувство боли формируется в результате нарушений эмоциональной сферы. Мы уже упоминали хронический панкреатит с выраженным депрессивным синдромом. У этих пациентов чувство боли особенно выражено. И, наконец, когнитивные, социальные связи. Недостаток социального общения, недостаток дружеского взаимопонимания между людьми также приводит к усилению развития абдоминальной боли, к снижению уровня системы ее подавления.

Итак, какие варианты патогенеза абдоминальной боли мы знаем? Наиболее часто врачу гастроэнтерологу приходится сталкиваться с висцеральной болью. Она может быть связана с нарушением перистальтики, например, нарушение перистальтики желчных путей при желчекаменной болезни или дистензионные боли при паталогическом метеоризме, наиболее характерный пример – это синдром избыточного микробного роста. Ишемическая боль, ишемический калит, ишемический панкреатит, то есть боль, связанная с гипоксией ткани.

Гораздо более опасной нам представляется париетальная боль. Нередко эта боль связана с вовлечением в болезнетворный процесс брюшины, будь то через механизм воспаления или через механизм обсеменения брюшины раковыми клетками. Карциноматоз брюшины – это мучительная боль, которая иногда доводит человека до мысли о суициде.

Боль, связанная с вовлечением других органов и систем. Например, прорастание опухоли в близлежащей ткани. Иррадиирущая боль – нередко нам приходится видеть пациентов предъявляющих жалобы на боль в брюшной полости, но источником этих болей не являются заболевания органов, расположенных в брюшной полости, а спондилит, нарушение позвоночника, приводят путем иррадиации к симуляции такого абдоминального синдрома. И, наконец, психогенная боль, о которой мы уже упоминали.

Возьмем хронический панкреатит. На первых этапах хронического панкреатита любой этиологии центральным стигматом заболевания выступает именно абдоминальная боль. Она встречается почти у 90% пациентов. Все другие симптомы – проявление желтухи, панкреатогенного диабета, проявление внешней секреторной недостаточности – в начальных этапах панкреатита встречаются гораздо реже.

Следует выделять два типа боли при хроническом панкреатите. Боль А-типа, которая связана непосредственно с воспалением ткани поджелудочной железы. Иногда преобладают процессы экссудации, тогда нервные волокна сдавливаются воспалительным экссудатом. Иногда, когда преобладают процессы альтерации, и такая боль бывает наиболее выраженной, болевые ощущения возникают при повреждении периневральной оболочки биологически активными веществами, продуктами воспаления. Чем характеризуется эта боль? Во-первых, по продолжительности она относительно небольшая. Обострение составляет где-то две недели. Длительные и светлые промежутки. И, что очень важно, облегчить эту боль, помочь пациенту могут действия терапевта-гастроэнтеролога.

А вот боль Б-типа – она другая. Патогенез этой боли отличный и помочь здесь уже могут иные специалисты. Боль Б-типа возникает уже при осложнениях, собственно, воспаления ткани поджелудочной железы. Гигантские псевдокисты, в которых агрессивный панкреатический сок воздействует на обнаженные нервные окончания, сдавливание увеличенной головкой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки или желчных путей – все это вызывает боль Б-типа. Боль Б-типа отличается длительностью, относительно небольшим светлым промежутком между обострениями заболевания. И облегчение от этой боли могут вызвать действия уже не терапевта-гастроэнтеролога, а эндоскописта или хирурга.

Иной патогенез возникновения боли при хроническом панкреатите. Как мы знаем, маленькая поджелудочная желез, весит она всего лишь 70-80 грамм, в сутки вырабатывает почти два литра раствора бикарбоната. При развитии внешней секреторной недостаточности объем вырабатываемого раствора бикарбоната уменьшается, происходит ацидификация начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Следовательно, возникают нарушения моторики, метеоризм или дистензионные боли.

Небольшой клинический пример решения проблемы боли А-типа при хроническом панкреатите. Пациент поступил в нашу клинику с жалобой на выраженную абдоминальную боль, боли верхних отделов живота с радиацией по типу полупояса, возникающей через 30-40 минут после еды. Панкреатит имел токсический характер. Пациент не злоупотреблял алкоголем, но он был интенсивным курильщиком на протяжении многих лет – выкуривал по две пачки сигарет в день. Вы видите индекс курильщика – 480 баллов. Диагноз был поставлен на догоспитальном этапе до обращения в нашу клинику, но терапия ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты, и блокаторами секреции, не помогала. Мы назначили пациенту мезим 20000 в сочетании с тримебутином – препаратом, объединяющим свойства, как антиангинального средства, так прокинетика в известной мере, так и спазмолитика. И, действительно, у пациента настало облегчение, боли практически снизились до минимума.

Иной пример. Пациентка с язвенным колитом. Казалось бы, органическое заболевание – аутоиммунный патогенез, но обострения заболевания наступали у нее, как правило, после стресса. Обострения заболевания у нее протекали не только с гематофизией, не только с диареей, но они протекали и с абдоминальной болью. Следует разделять боль при воспалительных заболеваниях кишечника на две составляющие: с одной стороны, боль может иметь источником органические изменения, а с другой стороны, у этой боли, очевидно, имеет место функциональный компонент, так называемые СРК-подобный синдром на фоне воспалительных заболеваний кишечника. Болевые ощущения у нашей пациентки ликвидировал тримебутин в стандартной дозе 600 миллиграммов в сутки.

При воспалительных заболеваниях кишечника, если мы не оцениваем ситуацию как угрожающую в аспекте развития жизнеугрожающих осложнений токсического мегаколона и так далее, мы вполне для купирования спастического компонента боли можем назначать препараты, обладающие спазмолитическим действием, и такие уникальные препараты как тримебутин, объединяющий как антиангинальный препарат, так и спазмолитический.

На данном слайде представлен весьма в кратком виде патогенез основных симптомов при синдроме раздраженной кишки. Сущность заболевания – это нарушение висцеральной чувствительности и моторики. Подобные нарушения формируются у пациентов с личностными особенностями, которые обусловлены наследственными факторами, но они, конечно, формируются под влиянием окружающей среды - двуединый механизм.

Симптомы синдрома раздраженной кишки, безусловно, помимо нарушений моторики, нарушений продвижения пищевого комка по кишечнику, запоров или поносов включают обязательно абдоминальную боль. Для боли при синдроме раздраженной кишки характерны: с одной стороны, хроническое течение, уменьшение или купирование боли после дефекации, очень важна связь боли с нервными факторами, со стрессом. Боли обычно не имеют ночной характер, боль ночная чаще всего ассоциируется уже с органическим характером заболевания, причем достаточно грозным, если пациенты просыпаются от боли.

На данном слайде представлены данные из проекта рекомендаций по ведению пациентов с синдромом раздраженной кишки, подготовленного российской гастроэнтерологической ассоциацией. Первой линией купирования абдоминальной боли при синдроме раздраженной кишки выступает назначение спазмолитиков. Но не все спазмолитики равноэффективны. Дротаверин нередко в связи со своим неселективным действием усиливает развитие запоров. А вот препарат тримебутин, который мы очень часто используем в своей практике, тримедат с очень высокой степенью доказательности 1а реально уменьшает абдоминальную боль при синдроме раздраженной кишки. Степень доказательности здесь основана на анализе многих рандомизированных контролированных исследований. Причем эти исследования выполнены весьма качественно на современном уровне, поэтому степень рекомендации здесь также наивысшая – А. Но оценивать, конечно, эффект препарата можно через достаточно длительный срок после его назначения – не менее чем через 3-4 недели.

Итак, препарат тримебутин. Как он действует? Препарат является агонистом опиатных рецепторов, расположенных в кишечной стенке. С одной стороны, он запускает физиологический ритм работы кишечника, подавляя его неэффективную пропульсивную деятельность. Он нормализует висцеральную чувствительность, он включает работу антиноцицептивной системы, повышает уровень, пороговое значение болевой чувствительности. Более того, существуют работы, доказывающие то, что он уменьшает чувствительность ткани к воздействиям медиаторов воспаления.

Итак, представим пирамиду лечения функциональных заболеваний органов пищеварения. Первый этап – это назначение спазмолитических препаратов. Нам не следует забывать о препарате, объединяющем свойства и спазмолитика, и прокинетика, и аналгетика – тримебутина. Следующий этап – назначение истинных аналгетиков. Не помогают – назначаем циклические антидепрессанты, нейролептики и, наконец, высший этап – это психотерапия.

И заключить свое выступление мне бы хотелось словами великого польского психиатра, гуманиста Антония Кемпиньского: «В медицине главным лекарством является сам врач». Я хочу добавить, «хороший врач». Я хочу пожелать всем участникам нашей беседы, чтобы после разговора со своими пациентами ваши пациенты испытывали чувство облегчения, в том числе от такого страдания, как и боль. Большое спасибо.