ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

Симаненков В.И., , Драпкина О.М., Шифрин О.С., Буеверов А.О.
05 Мая 2014

Владимир Ильич Симаненков, профессор:

– Ирина Яковлевна Ушакова из Ростова-на-Дону пишет: «Наконец-то метоклопрамид оценен, как и требовалось доказать, а эндокринологи и раньше с назначением по всякому поводу боролись». На счет «по всякому поводу» я полностью согласен, но ведь противорвотные, противотошнотные эффекты у метоклопрамида выражены, и мы всегда сравниваем тяжесть заболевания и тяжесть лечения. Если человек получает по поводу онкопатологии химиотерапию, то, извините, качество его жизни резко может снизиться, если у него непрерывная рвота. И в этой ситуации метоклопрамид может использоваться, тем более что это единственный прокинетик, который есть в парентеральной форме. Поэтому по всякому поводу назначать его не будем, но в каких-то случаях, когда тяжесть заболевания перевешивает, мы кратковременно можем его назначить на пять дней.

Теперь следующий вопрос. «Уважаемый Владимир Ильич, домпередон не рекомендуется назначать дольше, чем на три недели. Можно ли переводить пациентов на итомед с более длительным курсом?» Уважаемые коллеги, в нашем исследовании, которое я показывал, мы давали 150 миллиграммов итомеда, по 50 миллиграммов три раза в день три недели. Есть ли ограничения по срокам у итомеда? В инструкции по применению, а это для нас с вами документ, на который мы ориентируемся, ограничения сроков нет. Что касается клинической практики, то я думаю, и присутствующие здесь коллеги, и ваш покорный слуга скажут, что, как правило, четырех – шестинедельного курса нам достаточно. По поводу перевода с домпередона на итомед – таких исследований не существует, но, я могу только сослаться на свою клиническую практику, вы понимаете, что уровень доказательности не очень высокий. Я, как правило, так называемый период отмывки делаю, то есть между домпередоном и итомедом делаю перерыв хотя бы на три – пять дней.

Татьяна Ивановна Крюкова из Липецка: «Владимир Ильич, спасибо за интересную лекцию. Скажите, что более безопаснее в отношении побочных действий мотилиум или итомед? Спасибо». Уважаемые коллеги, я хотел бы, чтобы у нас с вами четко сформировалось следующее представление: метоклопрамид – мы с вами волнуемся по поводу центральных эффектов, домпередон – мы говорим о том, что возможно нежелательное влияние на сердечнососудистую систему, что касается итомеда – то на данный момент сообщений о нежелательном влиянии на QТ нет. Поэтому на данный момент я могу констатировать, что итомед более безопасен.

Достаточно интересное письмо от Валентины Гашкиевой из Костомукши: «Спасибо. Интересно и динамично». Мне приятно, что доклад о прокинетиках был оценен как динамичный.

Последнее: «Большое спасибо, желаю Вам хорошего настроения всегда», - от Исмаил Алай из Бишкека.

Уважаемые коллеги, гастроэнтерологи не страдают унынием, кое является смертным грехом.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Спасибо большое, Владимир Ильич. Олег Самуилович, у вас вопросы есть.

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Да. «Часто ли вы в своей клинической практике применяете антидепрессанты Да, часто. Почему мы это делаем? Я уже говорил о том, что при наличии боли, как функционального, так иногда и органического происхождения, очень важно осуществить лекарственную денервацию порой больного органа. Это имеет место и при панкреатической боли, это имеет место при функциональных заболеваниях кишки. С одной стороны мы усиливаем механизмы антиноцицепции, мы потенцируем действие аналгетиков, которые мы назначаем также в этих случаях, и мы уменьшаем как бы душевное напряжение пациентов, что тоже очень важно, уменьшаем их страх перед болезнью, страх перед возникновением приступа боли. Хочу обратить ваше внимание, что в случаях воспалительных заболеваний кишечника, на которых я останавливался в своем сообщении, очень важно оценить тяжесть заболевания. В тяжелых ситуациях, когда мы опасаемся развития осложнений, в частности токсической дилатации, назначать антидепрессанты, как и спазмолитики, бывает нерезонно. Почему? Мы увеличиваем риск развития жизнеугрожающих осложнений. Но в случаях, когда дело обстоит более благоприятно, когда мы не опасаемся развития токсической дилатации, антидепрессанты, спазмолитики с целью лечения болевого синдрома, абдоминальной боли можно назначать. Спасибо большое.

Симаненков В.И.:

– Можно я маленькую ремарку. Я абсолютно согласен с Олегом Самуиловичем, хотел только дополнить вот каким соображением. Уважаемые коллеги вероятно помнят, что трициклические антидепрессанты типа амитриптилина или азафена, они обладают холинолитическим компонентом действия, то есть естественно замедляют моторику пищеварительного тракта, а серотонинпозитивные антидепрессанты способствуют прокинетическим эффектам. То есть когда клиницист гастроэнтеролог и интернист назначает антидепрессант, он конечно оценивает структуру депрессивного синдрома, потому что депрессий много бывает разных, это отдельная тема, но также он оценивает и влияние данного антидепрессанта на моторику.

Шифрин О.С.:

– Я могу добавить, что в нашей работе, которая проводилась в клинике имени Василенко под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, при болевых панкреатитах наибольший эффект показали именно трициклические антидепрессанты. Не надо забывать амитриптилин, препарат может быть и старый, но достаточно эффективный, к тому же он дает не так уж и много побочных эффектов.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, теперь моя очередь ответов на вопросы. Посмотрите, что вызвал мой доклад, такую ремарку: «Как жаль!!!! Нечем лечить НАЖБ!!!!! Только снижение массы тела». Я представила американские рекомендации, уважаемые коллеги, я просто донесла некоторые выдержки. Но мы как лечили НАЖБ, так и будем лечить, у нас наоборот есть много агентов, которые влияют на разные звенья патогенеза. Не случайно я показала слона, который состоит из разных частей, и чем больше мы будем открывать возможностей и частей слона – патогенеза НАЖБ, тем на большие звенья патогенеза мы будем влиять. Другое дело, что нет той чудодейственной пилюли, которая покрывает сразу все, а на оксидативный стресс мы влияли, и будем влиять, эссенциальные фосфолипиды, и если урсодезоксихолевая кислота не вошла в те рекомендации, это же не значит, мы ею тоже не будем лечить. Тоже будем. И наоборот эти рекомендации открывают вообще какие-то новые подходы, новые молекулы, здесь и пентоксифиллин, и эзетимиб. Поэтому, уважаемые коллеги, наоборот, есть чем лечить НАЖБ, но просто это не должно превратиться так, что мы одну НАЖБ лечили пятью или шестью препаратами, все-таки пока она еще этого не заслуживает.

Симаненков В.И.:

– Можно вам вопрос? Оксана Михайловна, вы рассказали нам, что, к сожалению, если у человека нет сахарного диабета II типа, то лечение метформином малоэффективно. А мы знаем, что на инсулинорезистентность влияет и относительно новый класс препаратов, я имею в виду инкретины, используются ли они при этом страдании?

Драпкина О.М.:

– Было четыре рандомизированных исследования по поводу инкретина, так же, как и метформин, они не оказывали действия на гистологическую структуру печени. То есть инсулинорезистентность снижалась и ЛПВП повышалось, но сама гистология печени не изменялась.

Шифрин О.С.:

– Оксана Михайловна, у меня тоже небольшой вопрос есть. Сейчас очень много и подробно обсуждается тема стеатоза поджелудочной железы и стеатопанкреатит. Во-первых, как вы относитесь к этой проблеме, и какова связь между стеатозом печени и соответственно жировыми поражениями поджелудочной железы?

Драпкина О.М.:

– Олег Самуилович, как я могу к этому относиться, я отношусь, естественно, положительно после вашей докторской диссертации, в которой вы показали, что это есть, это влияет на прогноз, это видно при компьютерном и при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы. И статус поджелудочной железы обладает всем тем же клубком проблем, что и жир в печени. И даже факторы риска, у вас там получилось, что курение больше всего влияли и липопротеиды низкой плотности, и вес, и женский род, по-моему, там был. Поэтому я очень «за».

Симаненков В.И.:

– В чем особенности УЗИ картины стеатоза панкреас.

Драпкина О.М.:

– Гиперэхогенность поджелудочной железы, неровность контуров, но решающее значение здесь имеет компьютерная томография. Мы можем провести денситометрию органа, то есть низкой плотности, своеобразные жировые прослойки, но соответственно, клиническая картина. Причем интересна очень форма стеатопанкреатит, когда на фоне стеатоза поджелудочной железы начинает проявляться явление отека поджелудочной железы, то есть плотность меняется, усиливается плотность поджелудочной железы, возникает парапанкреатит, и сопутствующие изменения. Все это, конечно, находит отражение в клинической картине, что наиболее важно. Причем данная клиническая форма протекает, как правило, с гиполипидемией.

Симаненков В.И.:

– Мы с вами прекрасно понимаем, что в рутинной практике, к сожалению, нередко и останавливаются на УЗИ панкреос.

Шифрин О.С.:

– Здесь более субъективное суждение специалистов: кто-то ставит, а кто-то не ставит, а там есть точное подтверждение изменения плотности.

Драпкина О.М.:

– Тогда повышение уровня триглицеридов, объем талии, масса тела играет роль.

Место статинов и лечение НАЖБ, уважаемые коллеги, согласно данным рекомендациям, мы будем их называть так американскими. Статины показаны для лечения дислипидемии у больных с НАЖБ, но они не показаны для лечения именно стеатоза. Пока, как говорят рекомендации, нет убедительных данных.

«Сейчас пост, – пишет наш зритель, – оказывает ли это влияние на развитие НАЖБ, есть ли особые рекомендации в эти дни?» Честно говоря, особых рекомендаций в эти дни, может быть, я просто не знаю. Но мне кажется, ограничение жирной пищи должно в любом случае оказывать влияние на такой фактор, как гиперкалорийность, соответственно увеличение свободных жирных кислот, и соответственно их отложение в виде триглицеридов. Вообще умеренность в пище и здравый смысл, мне кажется, оказывают положительное влияние на все.

Симаненков В.И.:

– Но, к счастью, христианский пост не предусматривает полного голодания.

Драпкина О.М.:

– Да, полное голодание – это точно плохо с точки зрения НАЖБ.

«Оказывает ли на развитие НАЖБ снижение массы тела с помощью орлистата?» Большое спасибо за вопрос. Да, такие исследования были, они были клинические рендомизированные исследования. Действительно, применение орлистата приводило к улучшению метаболического профиля, снижался уровень триглицерида, уровень холестерина, даже немного снижался уровень липопротеидов низкой плотности, гистологического изменения паренхимы печени не было показано. Но здесь опять вопрос – за счет чего, за счет снижения массы тела это происходило, или за счет какого-то влияния орлистата, который является ингибитором панкреатической липазы. Это трудно сказать.

Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону: «Уважаемая Оксана Михайловна, как доказано влияние на оксидативный стресс при НАЖБ препаратов тиоктовой кислоты?» Тиоктовая кислота тоже входит в тот перечень препаратов, которые влияют на оксидативный стресс. Но я так скажу, отрицательных результатов не получено. Некоторые говорят, нет никакой доказательной базы. Посмотрите, в чем есть доказательная база? В общем, здесь вся доказательная база в определенной степени не совсем еще пока доказательна в плане неалкогольной жировой болезни печени.

«Бариатрическая операция поможет при НАЖБ?» Да, тоже такие исследования были. Бариатрическая хирургия – это хирургические методы лечения ожирения, то есть формируется маленький желудок, и соответственно, объем пищи должен быть меньше. Это приводит к снижению потребления пищи и снижению массы тела. Это относится к первому классу патогенеза – это влияние именно на массу тела. Да, помогает, но отмечались единичные случаи, когда после бариатрической хирургии, по-видимому, здесь было резкое снижение калоража и почти как голодание, статоз мог прогрессировать.

Крюкова Татьяна Ивановна из Липецка: «Оксана Михайловна, спасибо за лекцию». И благодарит Исмаил Алай из Бишкека. Спасибо вам большое за добрые слова, уважаемые коллеги. Алексей Олегович.

Алексей Олегович Буеверов, профессор, доктор медицинских наук:

– «Как вы относитесь к растительным гипоаммониемическим препаратам при печеночной энцефалопатии, например, леспенефрилу, изучаются ли они в этом аспекте?» - спрашивает Ирина Яковлевна Ушакова, Ростов-на-Дону. Леспенефрил – это довольно загадочный для меня препарат, я не видел каких-либо серьезных исследований, которые демонстрируют любые его нефропротективные действия, влияние на хроническую почечную недостаточность, хотя было время, когда он весьма активно применялся. По леспенефрилу у меня таких данных нет, но вообще в нашем исследовании, которое я представил, планируется включение еще одной биодобавки, разработанной отечественными исследователями из города Пущино, которая позволит понять, могут ли препараты, которые пока не входят в фармакопею, которые зарегистрированы как биологически активные добавки, но имеют патогенетическое обоснование для лечения печеночной энцефалопатии, каким-то образом влияет на обмен аммиака. Поэтому может быть, когда эти результаты у нас будут получены, на этот вопрос можно будет ответить более развернуто.

И вот похожий вопрос от Крюковой Татьяны Ивановны из Липецка: «Оказывает ли антитоксическое действие Гепа-Мерц при хронической почечной недостаточности?» Опять же, мне такие исследования неизвестны. При хронической почечной недостаточности механизм интоксикации несколько другой, хотя почки тоже участвуют в обмене аммиака, поэтому я не думаю, что этот препарат займет какое-то весомое место в лечении хронической почечной недостаточности.

«Скажите, пожалуйста, смотрели ли в рамках исследований показатели белкового обмена?» Смотря, что понимать под показателями белкового обмена. Один из основных показателей белкового обмена – это аммиак, ион аммония, который являлся одним из ключевых параметров, который определялся нами в процессе исследования. И я напомню, что концентрация иона аммония достоверно снижалась на протяжении периода наблюдения пациента. Что касается таких показателей, как уровень азота, мочевины, уровень креатинина, они были исходно нормальными у этих пациентов до включения в исследование, и их измененные значения служили критериями исключения из исследования, ну и в процессе терапии эти показатели не менялись. То есть никакого отрицательного воздействия орнитин-аспартата на другие показатели белкового обмена не было, на аммиак было воздействие положительное.

Ну, вот такой удивительный немного вопрос – вопрос, наверное, всем коллегам, подпись «группа врачей из Харькова». Утверждение: «Нексиум вызывает покраснение глаз, рези слизистой. Почему не запрещено вождение тем, кто принимает нексиум?» Сам могу сказать, что этот препарат я назначаю практически с первых дней регистрации его, если не ошибаюсь 1999 или 2000 год, как-то не было у меня такого опыта, чтобы он вызывал рези в глазах и покраснение слизистой.

Драпкина О.М.:

– В инструкции нексиума это написано, что с осторожностью водителям.

Буеверов А.О.:

– Вы знаете, я не видел. Олег Самуилович, не наблюдали?

Шифрин О.С.:

– Много удивительного есть, в инструкции к панкреатину написано, что нельзя панкреатин применять при обострении хронического панкреатита. Я считаю, много есть нелепостей, которые не имеют клинического значения. Это, наверное, очень редкая ситуация, чрезвычайно редкая.

Буеверов А.О.:

– Наверное, да, был описан один или два случая, непонятно была ли причинно-следственная связь с приемом эзомепразола, но, как всякая уважающая себя компания, они включили это в инструкцию. Но это подтверждает еще хорошо известное перефразирование поговорки: «Есть многое на свете, друг Горацио, о чем не знают Яндекс и Яху».

Драпкина О.М.:

– Опять вы на юмористической ноте заканчиваете секцию. Это была секция гастроэнтерологии. Большое спасибо.