ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

GERDQ - революция в диагностике и лечении ГЭРБ.

Кучерявый Ю.А.
15 Мая 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Следующий доклад сделает Юрий Александрович Кучерявый о диагностике лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пожалуйста, Юрий Александрович.

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– Уважаемые зрители, дорогие коллеги, добрый день. Елена Александровна, спасибо огромное за прекрасную лекцию и за анонс моего доклада. В самом его начале хотелось бы отразить основные аспекты, касающиеся терминологии и определения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку если мы вспомним нашу практическую деятельность общения друг с другом и с нашими пациентами, то мы увидим, что до сих пор мы совершаем ошибки.

О гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сегодня мы говорим в том случае, если выявляются изменения в слизистой оболочке пищевода, подтверждающие рефлюкс, или тогда, когда имеются очевидные симптомы рефлюкса, возможно, даже в отсутствии эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода. Кардинальным симптомом рефлюксной болезни является изжога и кислая регургитация. Частота этих симптомов должна быть 1-2 раза в неделю или чаще, и тогда это достаточно патогномонично для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Таким образом, любой пациент, который имеет или эзофагит, или частую изжогу, должен рассматриваться врачом общей практики, и тем более гастроэнтерологом, как пациент, скорее всего, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

А структура ее такова. Мы видим, что 60% случаев приходится как раз на неэрозивную рефлюксную болезнь, когда совершается большая часть ошибок, потому что именно таким пациентам, не имеющим типичных эрозий в пищеводе, устанавливается иной диагноз, и это может повлиять, безусловно, на тактику лечения. Однако в нашей стране, к сожалению, недостаточно объективных данных статистики о распространенности рефлюксной болезни в связи с тем, что имеется определенное несовершенство несколько устаревшей Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Есть возможность кодировать рефлюксную болезнь в «К21.0», в «К21.1», такие диагнозы есть, но, как я скажу чуть позже, мы случаи рефлюксной болезни до сих пор регулярно так не кодируем. Поэтому мы ориентируемся, изучая распространенность рефлюксной болезни, на эпидемиологические исследования, и два из наиболее крупных российских исследований я сегодня покажу.

Одно из них мы видим здесь, на слайде, который демонстрирует нам, согласно критериям клиники Мэйо, (00:02:35) что изжога 1 раз в неделю и чаще встречается в среднем у 9% населения Российской Федерации. Это исследование проводилось во всех крупных городах России и включало почти 8 тысяч пациентов. В то же время более редкую изжогу, скажем 1 раз в месяц, испытывало почти 39% пациентов, что в совокупности дает почти 48% населения. Понятное дело, что патогномоничным для рефлюксной болезни является частая изжога. Поэтому, скорее всего, распространенность рефлюксной болезни колеблется где-то в пределах 10%.

Очень важно на сегодняшний день понимать, что тяжесть изжоги не коррелирует четко с выраженностью эндоскопических изменений. Есть пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью, которые жалуются на ежедневную ночную изжогу, которая мешает им выспаться. И при этом мы не находим у них при эндоскопическом исследовании эрозивного эзофагита. В то же время пациенты с тяжелым эзофагитом могут жаловаться на достаточно редкую изжогу или в ряде случаев вообще наблюдается ее отсутствие. Поэтому, конечно же, у нас существует ряд трудностей, связанных с эпидемиологией рефлюксной болезни и со сложностями диагностики, поскольку рефлюксная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний в современном мире, по крайней мере, западных стран и крупных мегаполисов, при этом ее частота никак не меньше 10%.

Более того, пациенты, которые испытывают редкую изжогу и кислую регургитацию, тоже могут быть пациентами (не все, конечно) с рефлюксной болезнью. И существует небольшой процент пациентов, которые имеют эрозивный эзофагит, но не испытывают изжогу. Это характерно для пациентов пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом, имеющих, в частности, диабетический гастропарез. Поэтому можно предположить, что миллионы людей живут без правильно установленного диагноза и, соответственно, без адекватного лечения. И мы видим этому подтверждение в нашей рутинной практике, поскольку огромное количество пациентов с изжогой лечатся не у нас, а лечатся, к сожалению, в аптеке, используя недостаточно эффективные антациды, H2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы без рецептурного отпуска. Речь идет об Омепразоле, 10 мг в сутки, который, согласно инструкции, можно использовать только две недели, потом обратиться к врачу. Соответственно, мы знаем о том, что часть пациентов не лечится вовсе или использует неэффективные лекарственные подходы (я вам сейчас покажу подтвержденный факт). И, к сожалению, мы сами не ставим диагноз рефлюксной болезни так, как это необходимо.

Вот результаты другого крупного эпидемиологического исследования, тоже основанного на анкетировании. Участвовало 14,5 тысяч пациентов, 10% из которых ответили о совершенно нелогичных методах купирования изжоги, включая ферментные препараты, спазмолитики и прочие лекарственные средства. Ингибиторы протонной помпы, обратите внимание, всего 18% пациентов отметили в качестве средства лечения.

На сегодняшний день у нас два важных вопроса, исходя из вышесказанного. Какое самое распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта в России? Я думаю, что каждый из вас ответит на этот вопрос достаточно быстро. И что самое грустное, диагноз «хронический гастрит» имеет официальную статистику нашего Минздрава. Соответственно, если мы лечим хронический гастрит, то длительность лечения составляет, понятное дело, 10-14 дней. Если так обстоит дело, и мы не ставим диагноз рефлюксной болезни, то как мы можем помочь больному и зачем мы в этой ситуации нужны? Давайте посмотрим на официальную статистику. Обратите внимание на снижение распространенности язвенной болезни (мы это видим в нашей рутинной практике), в то же время диагнозы «гастрит» и «дуоденит» устанавливаются огромному количеству людей в нашей стране. И мы видим рост из года в год при том при всем, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отсутствует в официальных отчетах. По всей видимости, слишком мало специалистов этот диагноз устанавливают и учитывают. Поэтому возникает вопрос, почему же растет распространение диагнозов с хроническим гастритом. Давайте посмотрим цифры заболеваемости. Они соответствуют оглашенным цифрам по распространенности. Обратите внимание, что заболеваемость язвенной болезнью падает значительно, в то время как гастрит и дуоденит ставятся врачами все чаще и чаще.

В связи с вышесказанным закономерно возникает следующий вопрос: если мы проводим эффективную эрадикационную терапию, следствием чего является снижение распространенности заболеваемости язвенной болезнью, то почему наиболее распространенная форма хронического гастрита, ассоциированная с пилорическим хеликобактером, показывает неуклонный рост? Дело все в том, что мы говорим, по всей видимости, о разных болезнях, и за гастритом и дуоденитом у нас скрывается функциональная диспепсия и рефлюксная болезнь, которые не связаны в большинстве случаев с инфекцией хеликобактер пилори. Это заболевание, которое требует отнюдь не 10-14 дней, а более длительного лечения. Это прямо подтверждает и маркетинговое исследование. Обратите внимание, что 40-50% гастроэнтерологов и врачей общей практики назначают короткий курс ингибиторов протонной помпы. Это говорит о том, что большая часть пациентов, по их мнению, страдает именно не рефлюксной болезнью, в то время, как минимум 10% должно быть таковых. Тем не менее, мы видим, что месячные курсы назначают четверть специалистов, это очень неплохо все-таки.

Если посмотрим на тактику ведения рефлюксной болезни, то мы увидим, что она базируется, в первую очередь, на правильном диагнозе. Диагноз формируется на основании клинической картины. Помогает врачу общей практики или начинающему гастроэнтерологу использование валидизированных опросников, например GerdQ. Конечно же, эзофагогастродуоденоскопия необходима для верификации диагноза, поскольку она позволяет нам не подтвердить или исключить рефлюксную болезнь, которую мы полагаем на основании анализа клинической картины, в большей степени это эндоскопическое исследование позволяет нам выявить именно форму: неэрозивная, эрозивная или пищевод Барретта. Также применяются дополнительные методы исследований, коих немало на сегодняшний день. Самый, пожалуй, показательный метод, это pH-импедансометрия – выполняется, как правило, в сложных случаях у пациентов чаще с неэрозивной рефлюксной болезнью, с непищеводными проявлениями, которые сложны для клинического понимания. Когда идет подозрение на пищевод Барретта или на другое заболевание, которое может протекать в сочетании с симптомами рефлюксной болезни или без таковых, необходима, без сомнения, гистологическая верификация диагноза. И, конечно же, мы помним о том, что если длительно назначаем ингибиторы протонной помпы, то целесообразно тестировать инфекцию хеликобактер пилори до назначения курса лечения и провести эрадикационную терапию в том случае, если инфекция будет иметь место у пациента.

Все-таки я хотел бы вернуться к опросникам, которые во всем мире на сегодняшний день используются достаточно широко. Наиболее популярный на сегодняшний день и простой для практической реализации опросник называется GerdQ, и он прошел апробацию на российской популяции. Я более подробно скажу о нем чуть позже. Он состоит всего из шести вопросов, быстро самостоятельно заполняется пациентом. В то время, как врач может заполнять первичную документацию, у пациента есть несколько минут, и он ответит на достаточно простые и понятные вопросы. Без сомнения, этот опросник появился не просто так. Проведено пять крупных европейских исследований, результаты которых систематизированы в мета-анализ, который показал существенное преимущество для врача общей практики использование такого опросника для облегчения установления диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в амбулаторных условиях. Поэтому вне зависимости от возраста, пола пациентов, региона, в котором проводилось исследование, статуса курильщика или лица, употребляющего или не употребляющего алкоголь, мы видим, что результаты абсолютно сопоставимы, и во всех случаях отмечается преимущество при использовании данного опросника в первичной диагностике рефлюксной болезни.

А что касается валидации этого опросника в России, то действительно в прошлом году компания «АстраЗенека» инициировала двуцентровое исследование, проведенное силами Первого Московского государственного университета имени Сеченова. Кафедра и клиника Владимира Трофимовича Ивашкина, и наша клиника, и ваш покорный слуга участвовали в этом исследовании. Цель работы была в определении чувствительности и специфичности опросника именно у российских пациентов. А также мы ставили целью определить взаимосвязь между результатами опросника и результатами инструментальных методов исследования, что очень важно, поскольку не все клиники в нашей стране имеют возможность проведения эндоскопии достаточно быстро, по моменту обращения пациента или вообще, а тем более проведения pH-импедансометрии. Таким образом, исследование планировалось для облегчения врачей общей практики.

Дизайн был достаточно прост. Те пациенты, которые имели симптомы, типичные для заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кому планировалось проведение эндоскопии, включались в данные исследования. На старте пациенты заполняли опросник GerdQ, потом проводилась эндоскопия, суточная pH-метрия и далее статистический анализ, который показал достаточно высокую чувствительность данного метода и высокую специфичность. Я хотел бы обратить внимание на то, что при оценке гастроэнтерологов, поскольку исследование проводилось в двух высокоспециализированных гастроэнтерологических центрах, чувствительность при оценке оказалась достаточно высокой, но, тем не менее, и опросник показал очень серьезный результат – 65% при специфичности 91%, что отчасти совпадает с результатами европейских исследований.

Интересно, что каждый вопрос, который оценивается в 3 балла, по совокупности дает 18, что позволяет врачу достаточно быстро их суммировать и получить общий суммарный балл по данному опроснику. И мы видим, что при количестве баллов от 8 и выше вероятность установления рефлюксной болезни согласно данным pH-метрии очень высока. Поэтому можно избежать данной условной инвазивной процедуры у большей части пациентов с изжогой, используя достаточно простой опросник, такой как GerdQ. И на основании этого исследования были сделаны выводы о том, что достаточно просто и быстро использовать опросник, и это сопоставимо по точности диагностики с консультацией гастроэнтеролога, которая занимают, как правило, около 30 минут. Поэтому для врача общей практики и начинающих специалистов это может быть серьезным подспорьем в их практической деятельности.

А как же выглядит опросник? Это три группы вопросов по два вопроса. Группа А – вопросы, свидетельствующие в пользу рефлюксной болезни. Группа Б – вопросы, ставящие под сомнение диагноз рефлюксной болезни, больше подходящие под критерии функциональной диспепсии. И группа С – это два вопроса в пользу рефлюксной болезни по косвенным данным, свидетельствующим о снижении качества жизни. Вот таким образом выглядит опросник. Он очень прост. И мы видим схематичное изображение пациента и четкое объяснение нашему пациенту, который заполняет опросник, где зона локализации неприятных ощущений изжоги и боли в эпигастрии.

Как я уже, забегая вперед, немного сказал, врач достаточно просто подсчитывает суммарный балл. Максимально – 18. В том случае, если мы получаем при заполнении этого опросника более 8 баллов, врач обязан назначить такому пациенту ингибитор протонной помпы, поскольку диагноз рефлюксной болезни будет весьма высок. Совокупно, с учетом нашего опыта и результатов европейских исследований, средняя чувствительность составляет 65%, а специфичность – 71%, что очень важно. В том случае, если мы получаем от 8 до 10 баллов, то вероятность эрозивного эзофагита у такого пациента составляет 50%. Если от 11 до 18 баллов, то 60% с лишним. Кроме установления диагноза рефлюксной болезни GerdQ позволяет нам дополнительно использовать опросник и в динамике для контроля лечения.

Вернусь к тактике и стратегии лечения рефлюксной болезни. Как вы знаете, основной курс касается применения, чаще всего, монотерапии ингибиторами протонной помпы. При неэрозивной рефлюксной болезни это минимум 4 недели, при эрозивной – минимум 8 недель. И, соответственно, если мы выбираем в качестве ингибитора протонной помпы стереоизомер – наиболее современный ингибитор Эзомепразол, то это будет, соответственно, 20 и 40 мг один раз в день утром перед едой. Дополнительно могут использоваться антациды или альгинаты (это препараты симптоматического лечения). В том случае, если изжога возникает в процессе лечения, то симптоматические препараты могут использоваться. Если речь идет о желчном рефлюксе, то в большинстве случаев достаточно ингибиторов протонной помпы. Если, по мнению специалистов, этого недостаточно, то теоретически возможно дополнительное применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которые, в отличие от ингибиторов, принимаются на ночь, и достаточно 250 мг, что согласуется с инструкциями к этим препаратам. Обсуждается возможность применения сорбентов, но речь идет в данном случае о коротких курсах и о необходимости специальных исследований в этой области. Конечно же, необходимо оценивать комплаентность и приверженность наших пациентов к лечению, ибо даже самые эффективные и самые современные лекарственные препараты не будут действовать у тех, кто их принимают нерегулярно или не принимают вовсе.

Относительно приоритета стереоизомеров хотел бы продемонстрировать результаты мета-анализа, которые показывают способность Эзомепразола лучше, чем ингибитора протонной помпы предшествующих поколений, эпителизировать эрозию у пациентов с тяжелым рефлюксным эзофагитом в сроки как 4, так и 8 недель.

В связи с тем, что наш рынок весьма насыщен различными ингибиторами, большая часть которых является дженериками, хотел бы отметить в рамках результатов европейского исследования, так ли сильно мы экономим, если используем более дешевые препараты. Это ретроспективное исследование, в котором оценивалась работа более 100 врачей общей практики в Южной Италии. Прикрепленный контингент был около 150 тысяч человек. Обратите внимание, что принимало ингибиторы протонной помпы 5,5-7% пациентов (отмечается рост с 2005 по 2008 год). Также увеличилось количество пациентов, постоянно принимающих ингибиторы протонной помпы, почти до 30%. И, соответственно, увеличилось число пациентов, принимающих дженерики. При этом средние расчеты фармакоэкономического анализа привели к тому, что замена на дженерик не очень рациональна в том смысле, что в среднем это на 61 евро увеличивает расходы на обследование и лечение такого пациента в связи с тем, что пациенты чаще обращаются и требуют дополнительных обследований.

Таким образом, исходя из вышесказанных результатов валидизированного исследования по GerdQ, можно предположить следующий алгоритм врачебной тактики для врачей в России сегодня. В том случае, если пациент демонстрирует четкие жалобы, свидетельствующие о рефлюксной болезни, о наличии изжоги или кислой регургитация с частотой 1-2 раза в неделю, то высоковероятно, что мы столкнулись с пациентом с рефлюксной болезнью. Разумно такому пациенту использовать опросник GerdQ для того, чтобы врач был более уверен в диагнозе. В том случае, если мы получаем при опросе 8 баллов и более, то врач обязан назначить лечение ингибиторами протонной помпы. И если мы выбираем Эзомепразол, то доза до эндоскопии должна быть 40 мг, длительность лечения не менее 4-8 недель. В том случае, если достигнут положительный эффект, то мы можем использовать опросник GerdQ для оценки динамики процесса. Если было 8 баллов и стало 2 или 0, то это будет четким подтверждением того, что декларирует наш пациент, говоря нам об отсутствии изжоги и улучшении самочувствия и качества жизни. В том случае, если эффект не достигается, то, конечно, врач общей практики может направить такого пациента к гастроэнтерологу для детализации его жалоб, обследования и, возможно, иного лечения.

Почему мы говорим про 40 мг? Потому что если пациент не выполнил эндоскопию, мы, согласно данным эпидемиологических исследований, предполагаем у 40% эрозивный эзофагит, который требует назначения именно такой дозировки. Если речь идет о пищеводе Барретта (к счастью, более редко встречающемуся), то, соответственно, дозировка будет такая же. Если же речь идет о неэрозивной рефлюксной болезни, то легитимная доза все-таки 20 мг. Мы не знаем, эта ли форма у пациента или нет. Но знаем ряд других очень важный фактов. Чем лучше ответ на терапию, чем быстрее подбирается доза и вид лечения, тем лучше приверженность, и это касается не только гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Более того, у части пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью имеется слабокислый рефлюкс, и подавить его, используя малые дозы ингибиторов, практически невозможно. Поэтому часть пациентов с непищеводными проявлениями требуют больших доз ингибиторов протонной помпы, что является известным фактом. И конечно же, мы ориентируемся на результаты исследований, изучающих динамику межклеточных контактов при помощи динамической электронной микроскопии, биоптатов слизистой, которые демонстрируют нам при различных формах рефлюксной болезни (эрозивной и неэрозивной) достижение так называемой гистологической ремиссии при использовании именно 40 мг в сутки у более 80% пациентов в срок около 8 недель.

Продолжим алгоритм диагностики. Что же может быть в случае, если у пациента менее 8 баллов или более 12 баллов по шкале GerdQ, особенно если это сочетается с симптомами тревоги, лейкоцитозом, лихорадкой, наличием крови в стуле или другими симптомами? Такой пациент подлежит обследованию для выявления причины, поскольку, скорее всего, речь здесь будет идти не о рефлюксной болезни, либо о сочетании рефлюксной болезни с ее осложнениями или с какими-то другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

И в заключение хотелось бы отметить, что рефлюксная болезнь сегодня является весьма распространенным заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями и грозными осложнениями. Однако уровень диагностики этого заболевания, по всей видимости, не соответствуют истинной распространенности проблемы. Конечно же, необходим комплексный подход и повышение информированности самих пациентов для увеличения обращаемости к врачу, разработка и внедрение современных алгоритмов диагностики, проект которых я демонстрировал в своих слайдах. Конечно же, основа диагностики рефлюксной болезни, это оценка клинической картины, наличие симптомов с использованием дополнительных методов, таких как опросники типа GerdQ, и инструментальная диагностика. Но в том случае, если у нас нет возможности осуществить инструментальную диагностику сразу и пациент должен какое-то время ее ожидать, то целесообразно использовать наиболее эффективный ингибитор протонной помпы в полной дозе.

Спасибо огромное за внимание.