ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Желчекаменная болезнь. Лечить нельзя оперировать – где поставить запятую?

Вовк Е.И.
15 Мая 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Следующее сообщение – доцент Вовк Елена Ивановна, «Желчнокаменная болезнь: лечить нельзя оперировать – где поставить запятую?»

Елена Ивановна Вовк, доцент:

– Добрый день, коллеги. Некоторое время назад мы в этих же стенах уже обращались к этой теме. Но надо сказать, что интерес к этой теме никак не угасает просто потому, что заболеваемость нисколько не уменьшается, и в рамках общедоступных учреждений здравоохранения пока что воз и ныне там. И мы ничего не можем сделать для того, чтобы в массовом масштабе как-то повлиять на вот эту эпидемию, которая, на самом деле, сегодня разворачивается вообще в европейских странах.

Распространенность, как видите по данным литературы, очень сильно варьирует, это от 6 до 22% взрослого населения. Заболеваемость в России тоже, в общем-то, достаточно давно не корректировалась, по данным литературы, но совершенно понятно, что она растет. И есть определенный патоморфоз эпидемиологический. Мы привыкли, что первый пик заболеваемости желчнокаменной болезнью характерен для женщин, особенно для женщин, часто рожающих. Как видите, каждая последующая беременность после первой на 20% увеличивает риск образования камней. Существует патоморфоз в отношении пациентов пожилого возраста.

И раньше эмпирически докторами подчеркивалось, что «сосудистые» пациенты, имеющие стойкую дислипидемию, чаще имеют желчные камни. Но надо сказать, что здесь статистика явно пересекалась с важнейшим фактором риска желчнокаменной болезни – возрастом. Но, тем не менее, по данным исследователей, ведущих в Европе, частота желчнокаменной болезни у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов как минимум в полтора раза выше, чем в среднем в популяции взрослых людей.

И что еще характерно: есть некоторый гендерный патоморфоз, который касается, именно в старших возрастных категориях, увеличения заболеваемости у мужчин. Оказалось, что у мужчин, и особенно у мужчин, страдающих артериальной гипертензией, резко меняется способность к адекватному сокращению желчного пузыря. При этом тонус сфинктера Одди как адренопозитивной структуры увеличивается, и имеется высокая частота рефлюксов в общий желчный проток, которая тоже влияет на частоту холедохолитиаза.

Если взять последние литературные данные (проблема обсуждалась в рамках последних двух европейских конгрессов по изучению заболеваний печени), то, в общем-то, факторы риска желчнокаменной болезни хорошо известны.

Понятно, что это наследственность. Все-таки, учитывая раннюю заболеваемость у женщин, это женский пол и это вообще, вне зависимости от пола, пожилой возраст. Конечно же, ожирение. Ожирение коррелирует со следующим фактором – это высококалорийное питание, и здесь хочу сделать акцент: не столько богатое жирами, сколько богатое углеводами, с высоким гликемическим индексом.

Это еще одна, сегодня особо подчеркиваемая проблема – метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени, которая часто встречается при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2-го типа. Что еще интересно и касается совершенно другой категории людей – это молодые люди, которые придерживаются различных безжировых диет с целью быстрой потери веса. Вообще колебания веса, гастрэктомия, B12/фолиевый дефицит. И вот здесь есть пересечение с алкоголь-ассоциированной патологией, при которой не только сам по себе цирроз печени, но и фолиевый дефицит способствует камнеобразованию.

Синдром мальабсорбции и гепатит С. Это достаточно новая позиция. Бариатрическая хирургия, муковисцидоз, и, как ни грустно, достаточно многие лекарственные препараты, которые мы назначаем пациентам в общей практике как раз таки для коррекции вот этой гиперлипидемии, которая развивается при диабете и метаболическом синдроме, – это фибраты, конечно же, фибраты и антагонисты кальциевых каналов, тоже широко распространенные.

Ну, и среди молодых людей предикторами желчнокаменной болезни являются противозачаточные пероральные препараты, а также прогестерон-эстрогенные схемы, применяемые для гормонально-заместительной терапии в предклимактерическом возрасте.

Но все-таки в национальном масштабе и в таком глобальном масштабе можно сказать и так, это не будет преувеличением, что факторы городской жизни включают основные три механизма образования желчных камней. И здесь, конечно же, речь идет о высоком системном уровне воспаления, который играет роль в очень многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и в отношении желчного пузыря, несомненно, тоже.

Нуклеация везикул с холестерином (а все-таки основная масса желчных камней – это первичные холестериновые камни), в общем, происходит часто и значительно быстрее у пациентов, у которых высокий уровень воспалительного системного ответа и у которых существует повышение концентрации муцинов в желчи, которая находится в желчном пузыре.

Но гораздо более интересны, интересны с той точки зрения, что это принципиально модифицированные факторы, остальные два механизма образования камней. Прежде всего, это нарушение моторики желчного пузыря, и это все те проблемы, которые связаны с перенасыщенностью желчи холестерином.

И здесь речь идет о двух путях: прежде всего, увеличение секреции холестерина желчи, а вторая проблема – это все то, что касается поддержания его растворимости. Так вот, что касается нарушения опорожнения желчного пузыря, здесь есть две линейки факторов, имеющих несколько разное происхождение и разную представленность в разных возрастах пациентов.

Прежде всего, то, что касается типа нервной системы, вернее, типа конституции среднестатистических городских жителей. Это высокий тонус симпатоадреналовой системы, который в молодом возрасте выражается в вегетативной дисфункции, а в возрасте за 40, как правило, приводит к артериальной гипертонии. Мы редко говорим о том, что этот высокий симпатоадреналовый тонус, несомненно, с той же точно частотой, как в отношении артериальной гипертонии, приводит и к различным нарушениям моторики желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

В известной степени эти изменения пересекаются с очень характерным для городских жителей дефицитом ионов магния. И, конечно же, уже диагностированные заболевания желудочно-кишечного тракта, как бы первичные существующие нарушения моторики желчевыводящих путей и 12-перстной кишки.

Ну, и есть нарушения моторики самого желчного пузыря, которые связаны тоже с очень многими обстоятельствами жизни городских людей. Прежде всего, это, конечно, низкая физическая активность, это несбалансированное питание, это фактор, который работает абсолютно во всех патогенетических механизмах, касающихся образования желчных камней. Но в данном случае, когда речь идет о нарушении моторики, прежде всего это дефицит природных холеретиков в еде и, конечно же, дефицит непереваримой растительной клетчатки, который тесно связан с нарушением нормальной пропульсивной активности желудочно-кишечного тракта и очень часто является причиной дуоденального стаза.

Существует довольно высокая частота в рамках морфаноподобных синдромов, нарушения строения желчного пузыря, последствия эпизодов хронического холецистита, ну, и опять-таки лекарственные воздействия. Известно, что и бета-блокаторы, и нитраты, и этанол как универсальный вазодилататор и вещество, расслабляющее мышцы, тоже могут нарушать моторику желчного пузыря.

Но все-таки самое интересное, конечно, и первое, что можно модифицировать абсолютно любому человеку, который обеспокоен этой проблемой, – это факторы общей заболеваемости, которые, несомненно, оказывают свое влияние на генез камней.

По данным Всемирной организации здравоохранения (эти прогнозы вышли в начале века, в первые 5 лет XXI века), нас в течение ближайших 100 лет ждет довольно-таки серьезное изменение причин формирования внутренней патологии. И все то, что мы привыкли так общо называть «проблемами цивилизации», оно, несомненно, будет активно увеличиваться.

И вот здесь желчнокаменная болезнь очень тесно связана с проблемами ожирения, сахарного диабета, гипертонии, атеросклероза, о которых мы уже говорили в рамках установленных предикторов камнеобразования.

И что особенно сегодня подчеркивается специалистами в этой проблеме? Конечно же, существует еще такой фактор окружающей среды, который влияет на камнеобразование, как экологические перегрузки, экологические вредности, которые, несомненно, просачиваются в продукты питания, которые меняют биохимизм желчи, но главное, которые обедняют организм по механизмам поддержания растворимости холестерина. Вот этот момент вкупе с образом жизни очень активно сегодня будет влиять на заболеваемость.

Итак, еще раз позвольте вам их напомнить, вот эти причины перенасыщения желчи холестерином. Это в абсолютном количестве увеличение холестерина в желчи, печень его секретирует. Это основной путь выведения избытков холестерина из организма, как из сосудистого компартмента, так и из печеночных клеток. И второй момент – это нарушение поддержания его растворимости.

Вот на этой хорошо известной схеме показано, что даже при всех трех возможных вариантах, с увеличением количества холестерина, с нормальным уровнем холестерина и с увеличенным количеством холестерина, но с дефицитом первичных и вторичных желчных кислот и с дефицитом фосфолипидов, вот это равновесие, приводящее к первичной кристаллизации холестерина, может нарушаться. Так что сочетание вот этих трех факторов в итоге результирует в первичном камнеобразовании.

И надо сказать, что достаточно образно воздействует на понимание этой проблемы, на ее значение в жизни вот эта простая логика, что увеличение массы жира тела всего на 1 килограмм приводит к приросту экскреции печенью холестерина в желчь на 20 миллиграммов в сутки. А если жировая масса тела увеличилась на 10 килограмм, то объем холестерина, который необходимо через желчь вывести человеку, увеличивается до размеров одного куриного яйца.

И что еще важно: вот этот транспорт холестерина природный имеет очень четкие потребности в одновременной секреции фосфолипидов и желчных кислот как двух природных молекул, которые обеспечивают не только образование, но и поддержание растворимости холестерина в желчи.

Как известно, первичная обработка жиров и холестерина в желчи осуществляется желчными кислотами. Этот механизм приблизительно такой же, как и обработка желчными кислотами для повышения растворимости экзогенных липидов, которые поступают в пищу, в просвет 12-перстной кишки. В дальнейшем эти везикулы соединяются с фосфолипидами, и образуются мицеллы, емкость которых в отношении растворимого, условно говоря, холестерина в разы увеличивает эту самую растворимость.

И что здесь важно, почему современные пищевые технологии и современные факторы питания резко снижают возможность поддержания растворимости холестерина? Вот для того, чтобы фосфолипиды, которые секретируются в желчь, могли работать как средство поддержания эмульгации, нужно, чтобы они содержали полиненасыщенные жирные кислоты. Причем не любые, а растительные жирные кислоты, такие как омега-3, омега-6, линоленовая жирная кислота, которая хорошо себя зарекомендовала и хорошо известна как антиатерогенный и антивоспалительный фактор в проблеме системного атеросклероза.

Так вот, оказывается, что в поддержании растворимости холестерина та линоленовая кислота, которая туда уходит, – это важнейшая причина для ее потери. И она совершенно не может быть здесь заменена, потому что как только человек перестает получать эссенциальные фосфолипиды с линоленовой кислотой, и начинают в пуле липидов превалировать насыщенные, тоже незаменимые, но насыщенные жиры, такие, как олеиновая или арахидоновая желчные кислоты, растворимость холестерина резко падает, начинается кристаллизация холестерина.

Надо сказать, что нагрузка холестерином приводит к большой потере для организма вот этих незаменимых жиров, у которых ведь существует еще и такая экзокринная, глобальная функция. Я уже сказала об их роли в атерогенезе. Сегодня механизмы, которыми эссенциальные фосфолипиды, именно с полиненасыщенными жирами, участвуют в антиатерогенных влияниях, они, в общем, достаточно хорошо установлены, их несколько.

Это и препятствие избыточному усвоению холестерина в кишечнике, это синтез липопротеидов как транспортной формы, это активация, конечно же, ядерных рецепторов PRAR, которые занимаются окислением жирных кислот и триглицеридов. Вот это очень важный момент.

А, в общем-то, основной путь, которым эссенциальные фосфолипиды наряду с желчными кислотами влияют на содержание холестерина и липидов, – это хорошо нам известный путь, при котором желчные кислоты становятся продуктом обмена холестерина. Из него при помощи гидроксилазы 7-альфа в эндоплазматическом ретикулуме синтезируются желчные кислоты. Это практически важнейший базовый путь утилизации избытков холестерина в печеночной клетке.

Так вот, эссенциальные фосфолипиды являются природными стимуляторами этого пути. И как только мы оказываемся в дефиците по полиненасыщенным жирам, возникает, конечно, естественная потребность обратиться к природным источникам, поскольку эта эссенциальная молекула в организме не синтезируется, и эволюционно, конечно же, существуют эти источники, для каждой нации свои.

Так вот, если мы посмотрим на современные пищевые источники полиненасыщенных жирных кислот или фосфолипидов (потому что в природе это очень тесно связанные молекулы, в свободной форме ПНЖК практически не существуют в мире, так как у них очень высокая активность биохимическая), оказывается, что наше население практически не использует природных источников, потому что они либо по экономическим причинам, либо по недостаточному количеству информации практически недоступны населению, которое в основном сегодня применяет в пищу жиры мононенасыщенные либо вообще насыщенные жиры или с трансизомерами, то есть практически жиры, которые являются серьезным источником калорий, не имеющим биологической активности.

В какой-то степени эта проблема характерна практически для всех стран в современном, уже постиндустриальном обществе, но разные страны, надо сказать, решают эту проблему по-разному. Существуют различные такие национальные механизмы по предоставлению населению в разных странах источников полиненасыщенных жиров.

Это могут быть и биодобавки, содержащие так называемый витамин F, в котором есть и линолевая, и линоленовая кислоты. Это всем хорошо известные источники рыбного происхождения, жирных кислот омега-3 и омега-6, которые могут в организме превращаться в альфа-линоленовую кислоту и линолевую, о которых мы говорим.

Но, к сожалению, в нашей стране этот вопрос не очень отрегулирован. И вот этот фоновый дефицит полиненасыщенных жиров в питании, с биологической точки зрения, в патогенезе различных провоспалительных реакций и в патогенезе образования желчных камней усиливается еще и дефицитом природных антиоксидантов, которые могли бы несколько сглаживать вот это отсутствие полиненасыщенных жиров.

К сожалению, мы недостаточно потребляем аскорбиновой кислоты природной и витамина Е, которые в известной степени являются антиатерогенными синергистами полиненасыщенных жиров в отношении транспорта липидов и стимуляции их обмена.

Но с медицинской точки зрения, с диетической, есть еще одно препятствие для использования природных пищевых эссенциальных фосфолипидов. Они ведь в достаточно маленьком проценте (если речь идет о линоленовой жирной кислоте, это порядка 1%, не более 7%) находятся в очень жирных продуктах питания.

И несмотря на то, что они нам так необходимы, что современному горожанину надо употреблять не менее 4 грамм альфа-линоленовой жирной кислоты, чтобы не испытывать дефицита в ее биологических эффектах, практически применять пищевые жиры, даже такие полезные, с высочайшим содержанием, как льняное масло (это около 7% альфа-линоленовой кислоты), достаточно проблематично. Потому что те пациенты, для которых риск образования желчных камней действительно очень высокий, у них возникает ведь и очень серьезная потребность по ограничению суточной калорийности.

Существует ведь и с этой стороны высокий риск камнеобразования. Суточная калорийность не должна превышать 2000 килокалорий. И если мы будем применять природные жиры для получения омега-3, нам никак не удастся эту суточную калорийность удержать.

Так что, хочешь – не хочешь, для модификации вот этой проблемы увеличения растворимости холестерина приходится возвращаться ко второму ресурсу. Это стимуляция энтерогепатической циркуляции желчных кислот, потому что первичная, и особенно вторичная, дезоксихолевая кислота является второй сигнальной молекулой, которая делает, собственно говоря, приблизительно то же самое: увеличивает синтез самих себя и увеличивает выведение холестерина и триглицеридов всеми механизмами, и внутриклеточным печеночным, и с желчью.

Но вот здесь оказывается, что очень многие механизмы для нормального пищеварения, с точки зрения холереза, в России также, вероятно, упущены. Вот в хорошо известной работе Максимова и соавторов показано, что суть вот этого синдрома билиарной недостаточности в российской популяции не столько в уменьшении количества желчи (вот она, граница, за которой начинается дефицит желчи просто как субстрата), сколько в резком ухудшении ее качества.

Мы говорим о дебете первичной холевой желчной кислоты. Так вот, оказывается, что практически при любой патологии органов пищеварения (я не говорю здесь о желчнокаменной болезни, здесь это все, конечно же, очевидно) практически все пациенты гастроэнтерологические имеют этот синдром билиарной недостаточности. То есть желчи мало, она не того качества. И по этой причине желчь не только не только недорабатывает в проблеме выведения холестерина, но еще и вызывает стойкую билиарную диспепсию, которая, как известно, проявляется в нарушении гидролиза экзогенного жира, который мы получаем с продуктами питания.

В принципе, в основном-то, когда речь заходит о желчных кислотах, мы именно эту экзогенную функцию желчных кислот и имеем в виду. Собственно, вот на картинке схематично хорошо показано, что желчные кислоты (вернее, если быть точными, их натриевые и калиевые соли) делают с жиром. Они превращают липиды в мельчайшие капельки, везикулы, которые в дальнейшем уже становятся доступны для окисления с участием панкреатической липазы.

Значит, если желчи недостаточно, если ее эмульгирующая функция недостаточна, жиры перестают адекватно перевариваться, и мы получаем достаточно стойкую диспепсию, потому что непереваренный жир вызывает и фильтрацию жидкости в просвет кишечника, и целую цепочку неприятностей, которые мы суммируем в рамках синдрома мальдигестии.

Но в проблеме желчнокаменной болезни гораздо более важно понимать сигнальную функцию желчных кислот. И здесь приоритет, конечно же, имеет дезоксихолевая кислота, которая не только эмульгирует жиры в просвете желудочно-кишечного тракта, но которая является и важнейшей сигнальной молекулой для стимуляции вот этих ядерных рецепторов, регулирующих гены, участвующие в повышении биопревращения холестерина и окисления триглицеридов.

В принципе, это базовый механизм, это четкая связь между количеством желчи, циркулирующим вот в этой энтерогепатической циркуляции, и количеством желчи в гепатоцитах, потому что первичные желчные кислоты токсичны для гепатоцитов, когда они создаются в больших концентрациях, накапливаются там. Но с клинической точки зрения, не с молекулярной, а с клинической, активная энтерогепатическая циркуляция желчных кислот возможна только тогда, когда работает естественный холерез и происходит активный пассаж химуса по кишечнику.

Что такое естественный холерез? Что, собственно говоря, вызывает нормальную секрецию человеческих желчных кислот? Безусловно, это свежие овощи и фрукты, в оболочках которых содержатся вот эти эфиры, которые вызывают секрецию. Орехи, семена и все компоненты, содержащие масла, конечно же, особенно растительные масла, особенно горькие, терпкие масла, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты. Конечно же, это яйца, и это все продукты, содержащие много непереваримой растительной клетчатки.

И тоже скажу, что вот эта антиатерогенная активность этой энтерогепатической нормальной циркуляции тоже сегодня хорошо установлена, и она активно применяется. Она базируется на базовых эволюционных механизмах, которые регулируют энтерогепатическую циркуляцию в условиях тощакового пищеварения и в условиях после еды.

Так вот, что, собственно говоря, нам важно в проблеме камнеобразования и в проблеме жировой болезни печени, инфильтрации печени триглицеридами? Натощак, и в норме, и в условиях голодания, и в условиях терапии препаратами, содержащими желчные кислоты, в паренхиме печени уменьшается количество триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности.

Если человек голодает, или это бариатрическая хирургия, или мальабсорбция, или несбалансированное питание, то есть любая проблема, при которой развивается билиарная недостаточность или потеря желчных кислот (по сути дела, с любой диареей происходит это), если это процесс хронический, то посмотрите, как интересно печень реагирует. В ней начинают накапливаться липопротеиды высокой плотности, триглицериды и липопротеиды очень низкой плотности, а, по сути дела, именно это и называется «жировая болезнь печени», в данном случае, конечно, неалкогольная.

Понятны молекулярные механизмы, понятно, в принципе, что это надо делать, нужно питаться правильно, нужно, чтобы желчегонные компоненты и незаменимые фитонутриенты, такие как полиненасыщенные жиры, были в рационе. Парадокс, но на практике, к сожалению, особенно у пациентов с симптомными холециститами калькулезными, эта проблема приобретает свою противоположность.

К сожалению, большинство населения, у которого хоть когда-нибудь возникали клинические проявления желчнокаменной болезни, никогда не стремится питаться правильно. И вот посмотрите, как сегодня в европейских странах выглядит эта проблема в реальной медицинской практике.

Специфические клинические симптомы развиваются не более чем у четверти пациентов с желчнокаменной болезнью. Почти у 80% больных холецистэктомия, даже прекрасно сделанная, не устраняет проблемы, связанные с нарушением гидролиза жиров, и не предотвращает, что самое важное, образование холедохолитиаза а в пожилом возрасте.

С другой стороны, по данным европейской литературы, частота осложнений желчнокаменной болезни не превышает 0,2% при бессимптомном течении желчнокаменной болезни и 3% при симптомном. И, собственно говоря, это означает, что если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, у нас нет абсолютных медицинских показаний для удаления желчного пузыря.

А чем, собственно говоря, должны мы в этом случае заниматься? Мы должны заниматься, конечно же, модификацией первичной профилактики. То есть ровно все то, что я сказала парой минут раньше по поводу коррекции режимов и структуры питания. Вопрос только в том, что эта первичная профилактика должна иметь мотивацию у населения, и чтобы это возникло, эту мотивацию необходимо создавать в очень раннем возрасте.

Вот у вас сейчас на экране один из таких вариантов, когда очень маленьким детям в детском саду объясняют основные принципы взаимоотношений с пищевыми жирами. И при этом существуют плохие мальчики, существуют хорошие девочки, и люди с этим вырастают.

Существуют различные механизмы, которыми люди могут пользоваться в реальной своей жизни. Например, существуют работы, которые реабилитировали желток куриных яиц в этом смысле, которые открывают какие-то возможности для пациентов, которые побаиваются, например, препаратов растительных в рамках диеты «5а», которая, как известно, назначается при бессимптомной желчнокаменной болезни.

Но обогащение препаратами омега-3 и фосфолипидами, я уже сказала, имеет свои некоторые ограничения. Но, тем не менее, те выгоды, которые мы получаем, делая это, они несомненны. Они сегодня хорошо доказаны, тем более что мы еще одновременно воздействуем на факторы атерогенеза и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Что касается других возможностей, практически на сегодняшний день профилактика желчнокаменной болезни для «сосудистых» пациентов и для пациентов с диабетом – это практически все то же самое, что касается лечения алкогольной жировой болезни печени.

Вот рекомендации 2012 года Американского колледжа гастроэнтерологов. Практически вот в правой части – это статины, это витамин Е, это препараты ПНЖК, и это осторожное очень применение метформина и урсодезоксихолевой кислоты, только по показаниям сахарного диабета и уже сложившейся желчнокаменной болезни.

Но с другой стороны, конечно же, препараты урсодезоксихолевой кислоты эффективны в лечении начальных форм желчнокаменной болезни, они приводят к растворению камней, и применять их, конечно, необходимо, хотя применяются они, конечно же, у нас в России несколько шире, чем они позиционируются производителями, поскольку имеют, в общем-то, свои побочные эффекты.

Что мы здесь можем предложить населению еще? Мы можем предложить препараты, которые содержат препараты желчных кислот, не урсодезоксихолевую кислоту, а эквиваленты бычьей желчи, которые очень близки по составу желчных кислот к человеческой желчи. И они, как ни парадоксально, будут более эффективны, чем урсодезоксихолевая кислота, в оказании вот этого холеретического действия.

И такие хорошо известные в России препараты, как Фестал, как Аллохол, могли бы прекрасно это делать, если бы мы объясняли пациентам, как их правильно применять. К сожалению, сегодня вот этот страх перед развитием желчной колики как-то универсально нарушает комплаентность пациентов, и мы не используем практически вот этот важнейший ресурс как по профилактике желчнокаменной болезни и, главное, по профилактике холедохолитиаза, так и ресурс влияния позитивного на липидную формулу крови.

И в заключение хочу сказать, что вот именно этот путь, в общем-то, Всемирная организация здравоохранения считает перспективным в отношении очень многих социально значимых заболеваний, так называемых «болезней цивилизации».

В атласе, который был опубликован в 2006 году, Всемирная организация здравоохранения сделала некоторые такие прогнозы, как у нас будут меняться медицинские технологии в течение ближайших трех десятилетий нашего текущего века. Так вот, посмотрите, если говорить о 2030 годе, то Всемирная организация здравоохранения надеется, что пациенты сами будут контролировать свое заболевание на уровне врача 90-х годов XX века. Конечно же, будут очень многие высокие технологии внедрены, но мне кажется, что для нашей популяции – это очень важный момент – пациенты сами должны знать больше, пациенты сами должны заниматься первичной профилактикой. Другое дело, что помощь здесь должны оказать им врачи общей практики, потому что гастроэнтерологов на всех, конечно, не хватит. И гастроэнтерологи с хирургами, безусловно, должны заниматься уже продвинутыми симптомами форменной желчнокаменной болезни.

Спасибо за внимание.