ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Актуальные вопросы канцерпревенции.

Лапина Т.Л.
15 Мая 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Слово предоставляется Татьяне Львовне Лапиной, «Актуальные вопросы канцерпревенции».

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Спасибо большое, Елена Александровна. Итак, актуальные вопросы канцерпревенции – речь идет, конечно, о профилактике рака желудка.

Безусловно, нужно говорить о том, что мы понимаем, что канцерпревенция возможна, потому что есть устранимые факторы риска рака желудка. И на первое место среди устранимых факторов риска рака желудка, конечно, нужно вынести инфекцию пилорического хеликобактера. И мы видим, что действительно это тот фактор риска, который реально связан с инфекцией пилорического хеликобактера.

Итак, наличие хронического гастрита, вызванного инфекцией пилорического хеликобактера, повышает риск рака желудка в 6 раз. Это гораздо более актуально, чем вклад, например, изменения рациона питания в риск рака желудка. И поэтому абсолютно ясно, что вопросы канцерпревенции, профилактики рака желудка, сейчас неотъемлемы от вопросов ведения пациентов с инфекцией пилорического хеликобактера.

И поэтому последний европейский консенсус, созданный благодаря специалистам европейской группы по изучению хеликобактера (это IV Маастрихтский консенсус), в качестве одного, наверное, из своих ключевых разделов называет раздел, который озаглавлен как «Предотвращение рака желудка». И европейская группа по изучению пилорического хеликобактера провозглашает инфекцию пилорического хеликобактера как наиболее доказанный фактор риска рака желудка.

И, соответственно, эксперты (посмотрите, пожалуйста) с высоким уровнем научной доказательности «1a», с высокой степенью рекомендации «A» говорят о том, что элиминация пилорического хеликобактера служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.

Идеологическая основа такого положения, идеологическая основа этой стратегии лежит, конечно, на признании так называемого «каскада Корреа». Пелайо Корреа сформулировал вот такую изящную схему последовательных этапов патогенеза рака желудка. И понятно, что от хронического гастрита через трофический гастрит и кишечную метаплазию проходят пути длительного процесса, которые могут закончиться формированием дисплазии и рака желудка.

Вы видите типичные морфологические примеры: хронический активный хеликобактерный гастрит, атрофический гастрит (вы видите здесь совершенно четкие признаки наличия кишечной метаплазии у пациента), и последний фрагмент – это диспластически измененный эпителий, причем это, конечно, выраженная степень дисплазии слизистой оболочки.

Одно из очередных положений IV Маастрихтского консенсуса гласит: гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают на то, что рак желудка редко развивается без хронического активного гастрита, и объем поражения, и степень гастрита с атрофией и кишечной метаплазией ассоциированы с раком желудка. Собственно, здесь, конечно, действительно, вот эти положения в русле концепции «каскада Пелайо Корреа», естественно, были высказаны.

Что нам дает эрадикация инфекции пилорического хеликобактера? Почему мы говорим о возможности канцерпревенции с помощью элиминации инфекции пилорического хеликобактера? Все дело в том, что эрадикация пилорического хеликобактера ликвидирует воспалительный ответ, замедляет, а, возможно, и останавливает прогрессию атрофии. Более того, некоторые авторы даже говорят о возможности обратного развития атрофических изменений после эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Соответственно, имеются веские доказательства в пользу того, что эрадикация пилорического хеликобактера снижает риск рака желудка.

И этому есть определенные научные доказательства, даже не в виде разрозненных исследований, а мы перешли уже на очередной уровень научной доказательности, более высокий, более достоверный. Речь идет о наличии метаанализов клинических исследований. И при создании Маастрихтского консенсуса эксперты, в том числе, использовали данные вот этого метаанализа.

И вы видите, что здесь перечислены работы, выполненные в Японии и в основном, конечно, в других азиатских странах. Я должна сказать, что, наверное, страны Азиатского региона действительно во многом задают тон в представлении об эрадикации пилорического хеликобактера как радикальной мере профилактики рака желудка. В результате проведения этого метаанализа делается вывод, что эрадикация пилорического хеликобактера может снизить заболеваемость раком желудка в популяции на одну треть.

Можно ли говорить о том, что эрадикация пилорического хеликобактера вообще снизит риск рака желудка у конкретного пациента до нуля? Конечно, нет. И в первую очередь нужно иметь в виду, на каком этапе проведена эрадикационная терапия инфекции пилорического хеликобактера. Потому что если эрадикационная терапия инфекции пилорического хеликобактера была проведена уже на этапе формирования атрофического гастрита, даже после успешной эрадикации пациент с атрофическим гастритом останется в группе риска по раку желудка, и его нужно будет соответствующим образом наблюдать.

Каким образом наблюдать, с каким интервалом, какие методы применять? В первую очередь нужно говорить о том, что мы можем стратифицировать большие группы людей, в зависимости от выраженности факторов риска рака желудка, по простым серологическим маркерам. И в первую очередь здесь речь идет, конечно, о маркере атрофии тела желудка – о сывороточном пепсиногене. Низкий сывороточный пепсиноген – значит, выраженный атрофический гастрит, значит, более высок риск рака желудка.

И таким образом, например, в Японии предлагается переключиться с модели скрининга, которая в Японии уже существует. Вы знаете, что эта модель скрининга двухступенчатая, то есть группа риска для проведения последующей гастроскопии вычленяется из популяции благодаря рентгенологическому исследованию желудка, барий с двойным контрастированием.

И в настоящее время идет подготовительная работа к тому, чтобы по-другому проводить скрининг рака желудка и, в зависимости от наличия инфекции пилорического хеликобактера и антител к инфекции пилорического хеликобактера, в зависимости от наличия маркера атрофии тела желудка, планировать длительность и периодичность эндоскопического наблюдения за этими больными. И вы видите, что в любом случае пациентам с инфекцией пилорического хеликобактера назначается эрадикационная терапия.

Если говорить о группах пациентов, которым можно проводить эрадикационную терапию с точки зрения профилактики рака желудка, то очевидно, что в первую очередь нужно назвать больных гастритом. Это выраженный пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, выраженная атрофия.

Но если мы говорим о назначении эрадикационной терапии как профилактике рака желудка, могут учитываться и желания пациента. Например, страх заболеть раком желудка у Helicobacter pylori позитивных лиц.

И для того чтобы сделать возможным вот такую практическую профилактику рака желудка, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация в своих рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых называет хронический гастрит хеликобактерный, в том числе атрофический гастрит, как показание для проведения эрадикационной терапии.

Как проводится эрадикационная терапия, вы прекрасно знаете. На схемах сегодня остановится подробно Аркадий Александрович. И, конечно, мы начинаем со стандартной тройной терапии и говорим о том, что это схема №1 для проведения эрадикации. И конечно, нужно говорить о том, что если мы проводим эрадикационную терапию, мы должны назначать ее качественно, используя качественные препараты. Это касается и антибиотиков. В первую очередь я бы хотела акцентировать ваше внимание на кларитромицине, это основной антибиотик для стандартной тройной терапии.

И кларитромицин – конечно, с точки зрения качественного препарата для эрадикации надо упомянуть Клацид компании «Эбботт», который, в общем-то, в лучшую сторону отличается от многих препаратов, которые представлены на современном рынке, с точки зрения, например, содержания примесей или содержания действующего вещества.

Ну и, конечно, базисные препараты для проведения эрадикации – это ингибиторы протонной помпы. И я уже говорила сегодня о том, что современные ингибиторы протонной помпы, в том числе рабепразол, благодаря мощному антикислотному эффекту являются более выигрышными для проведения эрадикационной терапии. Вы видите, что у рабепразола более мощно выражен кислотоподавляющий эффект, время с pH>4 при назначении уже первой дозы этого ингибитора протонной помпы отличается в выигрышную сторону по сравнению с другими препаратами.

Конечно, невозможно не сказать о том, что с точки зрения процента эрадикации схемы, основанные на современных ингибиторах протонной помпы, тоже дают определенное преимущество. Мы видим, что по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы – лансопразолом, пантопразолом, омепразолом – схемы, основанные на рабепразоле, дают более высокий процент эрадикации.

Почему? Потому что вы видите уже не результаты первого дня приема ингибитора протонной помпы, а вы видите результаты метаанализа 57 исследований, где доказано, что процент времени с pH>4 при курсовом приеме стандартной дозы рабепразола действительно очень высокий. И вы видите данные метаанализа, которые конкретно сравнивают уже эффективность эрадикационной терапии. Здесь показано, что схемы на основе рабепразола обладают более высоким процентом эрадикации – 80,5%, по сравнению с более старыми ингибиторами протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол) как основе схемы эрадикации.

И в завершение мне, конечно, хочется обратить ваше внимание на возможности применения в эрадикационной терапии нового ингибитора протонной помпы – это хорошо известный нам рабепразол с новым торговым названием, препарат ОнТайм. Это воспроизведенный рабепразол с доказанной высокой биоэквивалентностью. Благодарю за внимание.