ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы.

, Лапина Т.Л., Шептулин А.А.
15 Мая 2014

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Я очень благодарна всем слушателям, которые задали очень интересные вопросы. Но, поскольку вторая моя лекция сегодня была по канцеропревенции, я начну с конкретного вопроса. «Пациент с аутоиммунным тиреоидитом, поллинозом и аутоиммунным гастритом. Каков процент развития рака желудка и когда нужно проводить эрадикацию?»

Не подписан этот вопрос, но спасибо большое за него, потому что я просто с удовольствием этот вопрос представляю на обсуждение. Итак, действительно: пациент с аутоиммунным гастритом должен наблюдаться как пациент с высоким риском рака желудка.

Есть ли какие-то конкретные цифры? К сожалению, не очень хорошо изучена проблема аутоиммунного гастрита, но если по последним статистическим данным по России, кумулятивный риск заболеваемости раком желудка для мужчин в России составляет единицу, то есть у одного из ста мужчин разовьется рак желудка в России. Понятно, что для аутоиммунного гастрита, конечно, эта частота выше.

И совершенно правильно автор записки ставит вопрос: когда нужно проводить эрадикацию. В клинике Василенко под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина выполняется сейчас диссертационная работа по аутоиммунному гастриту. И мы действительно очень часто видим сочетание аутоиммунного гастрита с аутоиммунным тиреоидитом. Благодаря возможности проведения своевременной диагностики – например, определение антител к париетальным клеткам желудка – мы сейчас можем диагноз аутоиммунного гастрита поставить очень рано. Иногда у этих пациентов даже еще не начинает развиваться атрофия тела желудка.

Можем ли мы повлиять эрадикацией инфекции пилорического хеликобактера на течение аутоиммунного гастрита? Это большой вопрос, но есть данные о том, что антигенная мимикрия пилорического хеликобактера у некоторых больных с аутоиммунным гастритом может выступать как триггер для развития аутоиммунного процесса, для появления аутоантител. Поэтому, конечно, при наличии инфекции пилорического хеликобактера и антителах к париетальным клеткам нужно проводить эрадикацию – и проводить чем раньше, тем лучше. Спасибо большое еще раз за этот вопрос.

Некоторые вопросы касаются нежелательных эффектов ингибиторов протонной помпы. «Прокомментируйте, пожалуйста, верно ли, что при длительном приеме ингибиторов протонной помпы повышается риск клостридиальной диареи у стационарных больных?»

Да, действительно. Есть такой мета-анализ, достаточно грамотно, на мой взгляд, выполненный, который говорит о том, что у лиц, принимающих ингибиторы протонной помпы выше частота клостридиальной инфекции. Клостридиальной инфекции или клостридиальной диареи – «две большие разницы», как говорят у нас в Одессе. Соответственно, я должна сказать, что мне не приходилось видеть на приеме ингибиторов протонной помпы часто клостридиальную диарею. Но, в принципе, это, конечно, возможная ситуация.

В отличие от другой ситуации. «Есть ли риск развития остеопороза при длительном приеме ингибиторов протонной помпы?» Одно время такие работы были очень популярны, но, честно говоря, мне кажется, что сейчас можно говорить о том, что интерес к этому вопросу, наверно, угас, потому что все-таки нет четких данных о том, что даже длительный прием ингибиторов протонной помпы четко и однозначно связан с развитием остеопороза.

Как быть в случае непереносимости – диарея, диспептические явления почти всех антибактериальных препаратов для эрадикационной терапии – а у пациента высокий риск, например, высокий риск язвенной болезни или высокий риск рака желудка?

Вы знаете, здесь непростой вопрос. Понятно, что проводить мы должны эрадикацию пилорического хеликобактера. Мы не должны проводить эрадикацию пациента, поэтому если есть возможность, нужно выбрать какую-то максимально подходящую для конкретного пациента схему эрадикационной терапии. Но, если речь идет о развитии тяжелых побочных эффектов – естественно, нужно какими-то другими путями подходить к ведению этого пациента.

Аркадий Александрович Шептулин, профессор, доктор медицинских наук:

– Ежели Татьяна Львовна позволит, я добавлю немножко, что касалось побочных эффектов ингибиторов протонной помпы. Действительно, риск клостридиальной инфекции повышается, но все познается в сравнении. И по сравнению с тем риском клостридиальной инфекции, который мы имеем после лечения антибиотиками, здесь этот риск после применения ингибиторов протонной помпы просто ничтожен. В реальной клинической практике им можно пренебречь.

Это же касается и риска развития переломов. Миллионы больных были оценены, и цифры, которые были получены – да, это повышение, но это повышение на 5-10%, то есть опять реального клинического значения это не имеет. А главное, что не только пилорический хеликобактер, не только ингибиторы протонной помпы, а целый ряд сопутствующих факторов здесь надо иметь в виду – и длительное пребывание, если речь идет о клостридиальной инфекции, в отделениях интенсивной терапии, где по определению больше инфицированность, и так далее.

У меня вопрос. Он достаточно простой, и ответ на него очевиден. «Насколько информативны исследования антител к пилорическому хеликобактеру после эрадикации?» Уже довольно давно было отмечено, что титр антител после эрадикации снижается очень и очень медленно, поэтому, если мы будем, как положено, определять инфицированность через 4-6 недель после эрадикации, мы никакой существенной динамики в титре антител не получим. Поэтому определение антител может в настоящее время считаться только методом первичной диагностики.