ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Скрининг рака легких

Бешлиева Е.Д.
16 Марта 2011

Добрый день. Уважаемые коллеги, тема моего доклада посвящена проблеме скрининга рака легкого. Сам термин «скрининг» означает исследование группы бессимптомных лиц обычно недорогими, доступными диагностическими тестами, для выявления у них предраковых состояний и ранних форм рака. В Большой медицинской энциклопедии этот термин определяется следующим образом: это массовое обследование населения с целью выявления лиц с определенной болезнью. Во многих странах рак легкого представляет одну из самых актуальных проблем клинической онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости рака легкого, поражающим трудоспособный контингент населения, трудностями своевременной диагностики. Кроме того, в большинстве случаев диагноз рака легкого устанавливают поздно – при местно-распространенном процессе и возникновении метастазов. При этом число больных, которые могут быть своевременно прооперированы, составляет менее 25%. Рак легкого – наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. По данным международного агентства по изучению рака в мире ежегодно диагностируют около одного миллиона новых случаев рака легкого. Особенно выражен рост заболеваемости раком легкого в индустриально развитых странах, где регистрируется свыше 60% случаев этого заболевания. Пятилетняя выживаемость при этом низкая, составляет 13-15%. В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями – 15%, а также первое место в структуре смертности от них – 21%. В большинстве стран заболеваемость и смертность мужчин значительно выше, чем женщин. В России также более 85% заболевших составляют мужчины. На данном слайде представлена заболеваемость различных возрастно-половых групп населения России злокачественными новообразованиями легкого в 1987 и 1997 годах. Из графика видно, что заболеваемость злокачественными новообразованиями легкого увеличивается с возрастом, начиная существенно расти где-то с возраста 45 лет и достигая своего пика, как у мужчин, так и у женщин, к 70 годам. Более 500 на сто тысяч населения у мужчин и 60 на сто тысяч населения у женщин в этой возрастной группе. В целом эпидемиологические и статистические данные о высокой распространенности рака легкого и его значительном удельном весе в структуре смертности населения большинства стран свидетельствуют о том, что данное заболевание и в настоящее время является весьма актуальной проблемой. И один из главных, на мой взгляд, путей решения этой проблемы – это разработка скрининга рака легкого. Ведь известно, что скрининг доказал свою эффективность в уменьшении заболеваемости и смертности от таких заболеваний, как рак молочной железы, шейки матки и колоректальный рак. Скрининг рака легкого неразрывно связан с определением понятия «ранний рак». Однако толкование этого термина в настоящее время характеризуется разнообразием и противоречивостью. По мнению одних исследователей, диаметр опухоли не должен превышать один сантиметр. Другие авторы к раннему раку относят микроинвазивный рак. Это рентгенонегативный центральный рак, который выявляется эндоскопически у лиц, входящих в группу повышенного онкологического риска. А третьи авторы к раннему раку относят лишь карциному in situ. Если исходить из морфологических и теоретических позиций, то под термином ранний рак легкого целесообразно считать карциному in situ, то есть патологический эпителий с признаками малигнизации без поражения базальной мембраны. Однако на практике под ранней диагностикой понимают диагностику рака легкого в стадии T1N0M0. Это обусловлено тем, что, во-первых, такая опухоль может быть выявлена современными методами, и, во-вторых, в этой стадии можно добиться стойкого выздоровления большинства больных. К основным факторам риска развития рака легкого можно отнести генетические факторы – это первичная множественность опухолей, три и более случаев развития рака легкого в семье у ближайших родственников; экзогенные, или модифицированные факторы риска – это в первую очередь курение, а также загрязнение окружающей среды канцерогенами, например, такими, как полициклические ароматические углеводороды, акрилонитрил, метиловые эфиры, формальдегид, соединение ряда тяжелых металлов (кадмия, никеля и др.). И профессиональные вредности, например, одним из мощнейших профессиональных канцерогенов является асбест. И последняя группа факторов – это эндогенные факторы: к ним относят возраст старше 45 лет и хронические заболевания легких, такие как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, асбестоз, силикоз, туберкулез и ряд других заболеваний. Современная онкология доказала, что ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды и вредными привычками, как рак легкого. И одним из наиболее актуальных факторов риска рака легкого является табакокурение. Известно, что 52% всех раковых заболеваний у мужчин связано с курением табака. В России ежегодно от причин, связанных с курением, умирает 300 тысяч человек. На данном слайде представлен состав табачного дыма, который состоит из двух фракций: это газообразующая фракция, представленная формальдегидом, уретаном, хлоридом винила, нитрогеноксидазой, и фракцией взвешенных частиц, представленной бензопиреном, никотином, никелем кадмия. Что касается никотина – то выделяют два основных направления его негативного влияния на организм. Первое заключается в том, что никотин оказывает системное действие на весь организм в целом и вызывает зависимость. И второе основное действие заключается в том, что он относится к тромбогенным факторам, вызывает повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. А химическая реакция никотина и оксида азота приводит к образованию N-нитрозы никотина, которая обладает, как показали исследования на животных, выраженным туморогенным эффектом. Кадмий представляет собой тяжелый металл, обладающий выраженными токсическими свойствами на все клетки органов дыхания. Формальдегид также является высокотоксичным газообразным соединением и вызывает повреждение многих клеточных структур дыхательных путей. Уретан, бензопирен и хлорид винила относят к числу канцерогенов. Кроме того, в процессе биотрансформации этих веществ образуется ряд промежуточных макромолекул, которые также обладают альтерирующим канцерогенным действием. В настоящее время существует два параметра для оценки статуса курения. Первый параметр – это индекс курящего человека: это число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на 12. Соответственно, чем больше данный индекс, тем больше риск развития хронической обструктивной болезни легких и рака легкого. При этом, если индекс курящего человека больше ста сорока (это примерно 10 выкуриваемых сигарет в день), то человека следует отнести к числу злостных курильщиков. И второй параметр – это индекс пачко-лет. Это число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на количество лет курения, деленное на 20. Если первый показатель мы считаем прогностическим, то есть с его помощью можно прогнозировать развитие определенных заболеваний, то второй показатель говорит о стаже курения. Для того чтобы определить, кого бы мы подвергли скринингу, необходимо сформировать группы риска. Это мужчины старше 45 лет, злостные курильщики. И уже целенаправленно в этих группах проводить скрининг рака легкого с целью выявления и лечения фоновых процессов, а также предопухолевых заболеваний легких и ранних форм рака. Какие же методы скрининга рака легкого мы можем использовать в настоящее время? Методы диагностики раннего рака легкого достаточно многочисленны и не равнозначны. Со временем одни методы утрачивают свою роль, другие приобретают решающее значение. Что касается цитологического исследования мокроты, то безусловными плюсами этого метода являются его доступность и высокая специфичность. Однако здесь сразу следует отметить, что распознавание рака легкого на основании исследования мокроты зависит от клинико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, а также от квалификации врача-цитолога. При центральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 50-80% больных. При периферическом раке результативность существенно ниже – порядка 30%. Далее – это флюорография и обзорная рентгенография грудной клетки. Плюсом метода является, безусловно, его доступность. Однако рентгенография обладает низкой чувствительностью выявления именно раннего рака легкого на стадии T1N0M0. Согласно рандомизированным исследованиям, проведенным в нескольких популяциях, скрининг рака легкого с использованием рентгенографии органов грудной клетки и/или цитологического исследования мокроты достоверно не приводит к снижению смертности. Это обусловлено, главным образом, низкой чувствительностью этих методик в плане выявления ранних форм рака. В то же время ряд исследований по скринингу рака легкого с использованием спиральной компьютерной томографии дал обнадеживающие результаты. В большинстве исследований более 60% случаев рака легкого были выявлены на первой стадии заболевания. При этом средний диаметр опухоли составлял менее 15 мм. Ясно, что спиральная компьютерная томография выявляет рак легкого на более ранней стадии и меньшего размера, чем традиционная рентгенография грудной клетки. Однако рандомизированные исследования в этой области так и не проводились, и связь КТ скрининга и летальности от рака легкого не изучен. Одним из перспективных методов выявления истинно ранних форм центрального рака легкого является флуоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина, предложенная около 20 лет тому назад. Плюсами метода является возможность диагностики микроинвазивного рака легкого. Этот метод позволяет визуально оценить состояние бронхов, взять материал для гистологического исследования. Однако рандомизированные исследования в этой области также пока не проводились, также дальнейшего исследования требует роль и экономическая эффективность применения бронхоскопии в скрининговых программах рака легкого. Кроме того, это процедура инвазивная, и необходимо принимать во внимание потенциальный вред скрининговых методов, такой, как риски от самих процедур или, например, рак легкого, индуцированный радиацией. Из всего выше изложенного можно сделать вывод, что до настоящего времени не существует универсального метода скрининга рака легкого. Так, клинические симптомы заболевания появляются только на поздних стадиях. Доступные современные методы диагностики далеко не всегда позволяют выявить именно ранний рак, а массовое применение перспективных дорогостоящих исследований, таких как мультиспиральная компьютерная томография, флуоресцентная бронхоскопия в группах риска зачастую в настоящее время экономически не выгодны, и здесь возникают еще определенные технические трудности. В этой связи единственным в настоящее время реальным путем снижения заболеваемости раком легкого представляется уменьшение воздействия факторов риска. И главным образом здесь мы можем воздействовать именно на модифицированные факторы риска. Единственный в настоящее время реально доступный наиболее эффективный и экономически обоснованный метод профилактики рака легкого – это борьба с табакокурением. Далее хотелось бы привести типичное клиническое наблюдение, наглядно демонстрирующее, как реально обстоит ситуация с раком легкого в России. Больной К. 54 лет госпитализирован в отделение пульмонологии клиники в декабре 2004 года с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку смешанного характера при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильного уровня и общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент курит на протяжении 30 лет. Индекс курящего человека 480. То есть данного пациента можно отнести к группе злостных курильщиков. В течение приблизительно 15 лет его беспокоил малопродуктивный утренний кашель с отделением скудной слизистой мокроты. В 1993 году пациент перенес бронхопневмонию нижней доли правого легкого, по поводу чего назначалась антибактериальная муколитическая терапия. На фоне этого процесс полностью разрешился, однако появилась одышка, которой ранее не было, и которая носила прогрессирующий характер. С ноября 2004 года после переохлаждения у пациента усилился кашель, одышка, и с этого периода времени стал отмечать повышение температуры до субфебрильного уровня. В амбулаторных условиях проводилась терапия жаропонижающими препаратами, затем антибактериальными препаратами, муколитиками, бронходилятаторами без существенного эффекта. В декабре, то есть практически через месяц от начала появления жалоб, пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки, при которой заподозрена пневмония. И пациент был направлен и госпитализирован в отделение пульмонологии нашей клиники. При поступлении состояние средней тяжести, диффузный цианоз, периферические лимфатические узлы были не увеличены. Что обращало на себя внимание? Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, частота дыхания 22 в минуту, над легкими перкуторно-коробочный звук, справа ниже угла лопатки отмечалось укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхание ослабленное, выслушивались рассеянные сухие свистящие хрипы. А справа ниже угла лопатки звонкие, влажные мелкопузырчатые хрипы. По данным обследования обращал на себя внимание лейкоцитоз, 12,5 тысяч в общем анализе крови, и ускорение СОЭ до 57 миллиметров в час. В клиническом исследовании мокроты характер слизисто-гнойный, лейкоциты 10-20-40 в поле зрения. Отмечались эритроциты 5-10 в поле зрения и, что важно, были обнаружены клетки с признаками плоскоклеточной метаплазии. Пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой в базальных отделах нижней доли правого легкого были выявлены множественные малоинтенсивные очаги инфильтрации, локализующиеся преимущественно перебронхиально, которые в восьмом и десятом сегментах сливались в участке консолидации легочной ткани. Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, просветы их свободны, стенки уплотнены. Интраторакальные лимфатические узлы были не увеличены. Таким образом, сделано заключение, что у пациента имела место компьютерно-томографическая картина бронхопневмонии на фоне диффузного бронхита. В клинике было проведено лечение Цефазолином в суточной дозе 4 грамма внутримышечно, также проводилось дезинтоксикационная, муколитическая и бронходилятирующая терапия. На этом фоне мы получили положительную клиническую динамику состояния больного. Однако при проведении контрольной компьютерной томографии грудной клетки после лечения мы видим, что положительная рентгенологическая динамика была достигнута в виде уменьшения зоны инфильтрации. Тем не менее, в нижней доле правого легкого сохранялись участки неинтенсивной инфильтрации. Мы проанализировали все факторы, которые существуют у нашего пациента. Это мужчина старше 45 лет, злостный курильщик. По этим параметрам пациент входит в группу риска развития рака легкого с медленно разрешающейся пневмонией, с изменениями в мокроте, найдена метаплазия по плоскоклеточному типу. Все эти факторы заставили нас продолжить обследование и выполнить пациенту бронхоскопию, при которой справа в устье нижнедолевого бронха было выявлено эндофитно-экзофитное опухолевое образование, взята биопсия. При проведении морфологического исследования легочная ткань практически полностью вытеснена тяжами, пластами атипичного плоского эпителия, между которыми участки соединительно-тканной стромы. В отдельных отделах были выявлены участки, где располагается кератин, и морфологи описывают этот феномен как раковая жемчужина. Сделано заключение, что у пациента имеет место плоскоклеточный высоко дифференцированный рак легкого. При дообследовании у пациента удаленных метастазов выявлено не было. Таким образом, на основании проведенного обследования клинический диагноз звучит следующим образом: центральный плоскоклеточный рак правого легкого Т3N0M0, параканкрозная пневмония в нижней доли правого легкого, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких, пневмосклероз ДН2. И это мы можем назвать поздней диагностикой рака легкого. В заключение необходимо отметить, что данный клинический пример лишний раз подтверждает тот факт, что, несмотря на широкое распространение рака легкого, большое количество публикаций по вопросам диагностики и лечения этого заболевания, приходится констатировать, что онкологическая настороженность широких врачебных кругов совершенно недостаточна, и рак легкого диагностируется в подавляющем большинстве случаев лишь на поздних стадиях, когда уже появляются клинические симптомы как самого заболевания, так и его осложнений. Прогноз в таких случаях неблагоприятный. У нашего пациента прогноз также оказался неблагоприятным. А как уже говорилось в начале доклада, положительные результаты лечения рака легкого, а, следовательно, и улучшение эпидемиологических показателей, могут быть достигнуты преимущественно при ранних формах рака, что лишний раз подтверждает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и разработки адекватных скрининговых программ и методик. Спасибо за внимание.