ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Целевая научно-техническая программа – стратегический путь решения социальных и медицинских проблем черепно-мозговой травмы
ПУБЛИКАЦИИ

Целевая научно-техническая программа – стратегический путь решения социальных и медицинских проблем черепно-мозговой травмы

Потапов А.А., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Пронин И.Н., Захарова Н.Е., Гаврилов А.Г., Охлопков В.А., Еолчиян С.А., Зайцев О.С., Яковлев С.Б., Горьков К.М., Ошоров А.В., Шурхай В.А.
30 Марта 2011

Черепно-мозговая травма относится к важнейшей проблеме здравоохранения и общества в любой стране. Это обусловлено: 1) масштабностью ее распространения, особенно среди лиц трудоспособного возраста и детей; 2) высокой летальностью, частой постоянной или временной инвалидизацией пострадавших; 3) существенным отрицательным влиянием на демографию; 4) чрезвычайной экономической обременительностью для семьи и государства; 5) преимущественной антропогенностью и техногенностью (1, 8).

В мире травма, как причина смерти, уступает лишь сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным заболеваниям. Однако по количеству недожитых лет она оставляет далеко позади своих «конкурентов», в молодом возрасте превышая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, от рака – в 20 раз. При этом почти в 60% случаев причина смерти – повреждения именно головного мозга. Черепно-мозговая травма занимает первое место в летальности и инвалидизации населения в возрасте до 44 лет (2).

В развитых странах наблюдается устойчивое усиление общественного внимания к исследованиям по этой глобальной социально-экономической и медицинской проблеме.

Эпидемиология

Ежегодно от черепно-мозговой травмы в мире погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. В США за год получают черепно-мозговую травму 1,6 миллиона человек: 51 тысяча из них погибает, а 124 тысячи становятся пожизненными или на длительный срок инвалидами. Общее количество инвалидов вследствие травмы головного мозга превышает 5 млн. (7, 9).

В России ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек (в т.ч. детей до 30%). 50 тыс. из них погибает, а еще столько же становятся официальными инвалидами (5).

Общее количество инвалидов в России вследствие перенесенной ЧМТ превышает 2 млн. (5). Причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, демографических, географических, климатических и иных факторов. Так, например, в США первое место занимает автомобильная травма, на Тайване – мотороллерная, в Шотландии – падения, в России – нападения и т.д.

Огромную роль в изучении причин и распространенности ЧМТ, ее зависимости от пола, возраста, употребления алкоголя и иных условий сыграли популяционные эпидемиологические исследования, проведенные в конце ХХ века во многих странах. Частота черепно-мозговой травмы существенно колеблется. В расчете на 1000 населения она составляет в Китае 7,3‰, в США – 5,3‰, в России - 4‰, в Шотландии – 1,1‰ (2, 3).

Повсеместно распространение черепно-мозговой травмы среди мужчин в 2-3 раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных категориях, кроме младенцев и стариков. Наиболее часто ЧМТ получают мужчины в возрасте 20-39 лет (2)

В структуре клинических форм повсеместно доминирует (80-90%) легкая черепно-мозговая травма (2, 3, 8).

Экономическая составляющая

Стоимость лечения и реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой велика. Согласно материалам доклада Конгрессу США (7), прямые и непрямые расходы, связанные с травматическим повреждением мозга, составляют в США 60 миллиардов долларов в год. Лечение одного больного с легкой черепно-мозговой травмой обходится в 2700 долларов. Затраты на первичное лечение в госпиталях пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой превышают 150 000 долларов. С учетом реабилитации и социальной помощи ежегодные расходы на одного больного с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы составляют в США 2 млн. долларов, а на находящегося в вегетативном состоянии достигают 10 млн. долларов.

Ежегодные экономические потери России вследствие травм составляют 2,6% ВВП (МЗ и СР РФ, 2008г.). При этом, согласно расчетам Национального НИИ общественного здоровья (О.П.Щепин, 2007), суммарный ущерб, наносимый только нейротравмой, составляет 495 млрд. рублей в год.

Приведенные цифры подчеркивают социально-экономическую значимость черепно-мозгового травматизма, не говоря уже о трагедии личности и семьи.

Патогенез

ЧМТ в зависимости от ее механизма, тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях с расстройством центральной регуляции всех систем организма, в том числе жизненно важных. В ответ на повреждение мозга возникают внутричерепные кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развиваются отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Развертываются процессы дислокации мозга, которые могут приводить к ущемлению ствола в отверстии намета мозжечка, либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма и функциональной активности мозга.

Чрезвычайно важна концепция первичных и вторичных повреждений головного мозга (4, 6). Суть ее в том, что к первичным относят повреждения, обусловленные непосредственным воздействием механической энергии на мозг в момент травмы. А повреждения мозга, которые наступают позже, являются вторичными по своему генезу, отражая реакцию мозга и организма в целом на травму, а также на различные ситуации, связанные с обтурацией дыхательных путей, транспортировкой, неправильным положением потерпевшего, неадекватной медикаментозной терапией и другое. Отек мозга, гипоксия, артериальная гипотония, нарушения осмотического гомеостаза, воспалительные осложнения и др. играют решающую роль в летальных исходах и глубокой инвалидизации пострадавших. Вместе с тем они могут быть либо предупреждены, либо излечены. Возникновение первичных повреждений мозга не зависят от организации и уровня медицинской помощи. Вторичные же повреждения, напротив, во многом зависят от организации и качества оказываемой ургентной нейрохирургической помощи и являются главным резервом улучшения исходов лечения ЧМТ.

Программный подход к решению проблемы нейротравмы

Среди большого числа проблем, порожденных черепно-мозговой травмой и связанных с лечением и реабилитацией пострадавших, выделим несколько базисных:

  1. создание многомерной классификации черепно-мозговой травмы;
  2. внедрение новых технологий нейровизуализации;
  3. изучение патогенеза ЧМТ с использованием молекулярной биологии и генетики;
  4. совершенствование методов реанимации, интенсивной терапии, хирургии и реабилитации пострадавших на основе принципов доказательной медицины.

Очевидно, что эффективное решение комплекса медицинских, социальных и экономических аспектов борьбы с травмой центральной нервной системы и ее последствиями возможно только в рамках целевой программы. С учетом массовости нейротравмы каждый процент снижения тяжести ее последствий оборачивается большим числом выздоровевших и существенным вкладом в экономический и оборонный потенциал страны. Согласно расчетам ГУ «Национальной НИИ общественного здоровья» РАМН (О.Г.Щепин, 2007) ожидаемый эффект от разработки и внедрения в практику комплекса мероприятий по снижению нейротравматизма и его последствий составит в России 80 миллиардов рублей ежегодно.

Целевая программа способна существенно повлиять на развитие нейротравматологии и качество оказания медицинской помощи населению при нейротравме, а также служить обоснованием для профилактики нейротравматизма в России.

В результате её выполнения, основываясь на опыте развитых стран Европы и Северной Америки, реально снижение смертности при тяжелой черепно-мозговой травме на 20-30%, уменьшение её частоты и социально-экономических последствий, в том числе инвалидизации пострадавших с улучшением демографической ситуации в стране.

Представим краткую характеристику основных разделов целевой программы, разработанной Институтом нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и согласованной с ведущими учреждениями России по этой проблеме.

  1. Создание общенациональной системы мониторинга причин нейротравматизма и изучение его эпидемиологии, что позволит иметь полное представление о частоте и распространенности нейротравматизма, его связи и зависимости от состояния дорог, бытовых и социальных и других факторов, географических, климатических, сезонных и прочих различий.
  2. Стандартизация терминологии и создание единой классификации нейротравмы, что позволит иметь корректную статистику нейротравмы и проводить эпидемиологические исследования, унифицировать диагностику, создавать целевые банки данных, объективно сравнивать результаты лечения нейротравмы в различных учреждениях страны.
  3. Изучение медико-демографических и социальных последствий нейротравмы, что позволит определить ущерб, наносимый ею приросту населения и народному хозяйству, а также выявить пути смягчения социальных последствий на уровне общества и семьи.
  4. Изучение микроэкономических аспектов нейротравматизма в России, что позволит иметь чёткое представление и потерях, наносимых нейротравмой производству и обороноспособности страны.
  5. Изучение особенностей нейротравмы у детей, что позволит вскрыть возрастные особенности биомеханики, патогенеза и клинических проявлений её у детей и соответственно модифицировать алгоритмы диагностики и лечения.
  6. Разработка мероприятий по профилактике нейротравматизма на региональном и федеральном уровнях, что будет способствовать принятию комплекса мер по предупреждению нейротравмы на дорогах страны, в городах, сельской местности и на производстве.
  7. Совершенствование организации нейротравматологической помощи населению страны, что позволит предложить более эффективные формы транспортировки, оказания первой медицинской помощи и лечения пострадавших с обязательным обеспечением принимающих ЧМТ стационаров нейровизуализационной аппаратурой.
  8. Изучение механизмов патогенеза различных форм нейротравмы и возможности модуляции нейрорегенеративных процессов, что позволит более эффективно осуществлять нейропротекцию и регенерацию поврежденного головного и спинного мозга.
  9. Разработка и усовершенствование протоколов, стандартов и рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с нейротравмой, что позволит уточнить существующие и предложить новые методы распознавания, интенсивной терапии, хирургического лечения различных клинических форм повреждений центральной нервной системы.
  10. Единая система медицинской и социальной реабилитации пострадавших с нейротравмой, что позволит оптимизировать результаты лечения и обеспечить комплексную медицинскую, трудовую, социальную и семейную реадаптацию.
  11. Разработка системы информационно-аналитического обеспечения программы, что позволит эффективно управлять многогранным и многомерным процессом, каковым является нейротравма, и создавать алгоритмы поддержки принятия решений врачами. Создание системы сбора, хранения и анализа данных и знаний, связанных с аналогичными мировыми базами, поможет поднять уровень клинической работы и научных исследований.

Итак, в нейротравматологии наступила новая эра с решением задач компьютерной визуализации головного мозга и функционального мониторинга, с расширением знаний по патогенезу и саногенезу травматической патологии ЦНС, с разработкой эффективных методов интенсивной терапии, реконструктивной и минимально инвазивной хирургии нейротравмы и её последствий в рамках доказательной медицины.

Вместе с тем количество нейротравмы повсеместно растет, её последствия негативно влияют на демографическую, социальную и экономическую ситуацию. В настоящее время появились возможности интенсификации исследований по изучению механизмов повреждения и регенерации нервной системы, по получению прицельных препаратов для нейропротекции и восстановления поврежденных функций, по организации эффективной медицинской помощи и реабилитации пострадавших, которые лучшим образом могут быть реализованы в России посредством научно-технической целевой программы на 2010-2120гг.


Список литературы
1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы/Москва 2006; 352.
2. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Москва, «Медицинская газета» - 2003. 356 с.
3. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. // Эпидемиология черепно-мозговой травмы и её последствий // В кн.: «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». Т. I, под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Москва, Антидор, 1998, с. 129-151.
4. Потапов А.А. Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы. В кн.: «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». Т. I, под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Москва, Антидор, 1998, с. 157-165.
5. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. В кн.: «Клиническая неврология». Т. III, часть I. Основы нейрохирургии под ред. А.Н. Коновалова, Москва, Медицина, 2004.
6. Adams J.H. a. Graham D.I. (1994) An Introduction to Neuropathology. Churchill Livingstone: Edinburgh.
7. Conemaugh International Symposium. Report to Congress of the United States of America. A call for Action (2005), 13-16 October, p. 1-4.
8. Saatman K.E., Duhaime A.C., Bullock R. et al. Classification of Traumatic Brain Injury for Targeted Therapies. J of Neurotrauma 2008; 25(7):719-38.
9. Traumatic brain injury in the United States (authors Langlois J.A.,Rutland-Brown W., Thomas K.E.), USA, 2006, p. 55.