ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Заболевания шейки матки у беременных женщин: материнские и перинатальные исходы

Степанова Р.Н., Коломеец Е.В.
30 Марта 2011

Цель. Определить частоту заболеваний шейки матки (ШМ) у беременных и небеременных женщин, а также материнские и перинатальные исходы после оздоровления ШМ.
Материал и методы. 879 беременных и 1200 небеременных женщин обследовали общеклиническими, цитологическим, бактериоскопическим и бактериологическим методами; ПЦР-тестом; простой и расширенной кольпоскопией; прицельной биопсией и гистологическим исследованием; материнские, перинатальные исходы изучены у 392 беременных с санированной ШМ и у 210 женщин, не лечившихся во вре6мя гестации.
Результаты. Установлено, что только у 31,8% беременных и у 24,8% небеременных женщин ШМ была здоровой; у беременных доминировал цервицит (53%), затем эктопия (40,7%), папиллома (19,7%), лейкоплакия (11,4%), старый разрыв ШМ (6,3%), эндометриоз (5,4%). Легкая дисплазия наблюдалась у 0,7% пациенток; папиллома ШМ существенно чаще поражала беременных (19,7%), чем небеременных (5,9%) женщин, р<0,05. Оздоровление ШМ способствовало существенному улучшению материнских и перинатальных исходов – снизилась доля угрожающего выкидыша, преждевременных родов и других осложнений гестации; отсутствовала смерть в перинатальном периоде, снизилась частота конъюнктивита, омфалита, пузырчатки, задержки внутриутробного роста. Выводы Заболевания ШМ у беременных встречаются не реже, чем у небеременных женщин, однако у беременных чаще диагностируется патология ШМ и влагалища инфекционно-воспалительного генеза, нередко в сочетании с хроническим пиелонефритом (у 45,5%), анемией ( у 45,2% ); диагностика заболеваний и санация ШМ в 1 триместре и накануне родов значимо оптимизируют материнские и перинатальные исходы.

Введение

Согласно Приказу Минздрава РФ № 462, 1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам…» рекомендуется включать в структуру женской консультации кабинет патологии шейки матки (ШМ) для оказания специализированной помощи больным женщинам. На деле предписания Приказа совершенно не коснулись беременных, так как согласно устоявшемуся среди практических врачей мнению, диагностику и лечение заболеваний ШМ следует осуществлять лишь после завершения беременности из-за опасений спровоцировать инструментальными исследованиями выкидыш. Более того, при первом визите беременной во II триместре, когда дно матки уже поднялось выше лона, ШМ не осматривается даже в зеркалах. Между тем давно известно, что без дополнительных исследований появившиеся клинические признаки рака ШМ чаще всего трактуются как симптомы выкидыша или предлежания плаценты. В этих случаях пациентке обычно назначается пролонгирующая беременность терапия и надолго откладывается диагностическая биопсия. Кроме того, беременность также стимулирует прогрессирование опухолевого процесса [1], а инфекционно-воспалительные заболевания ШМ способны вызвать выкидыш и преждевременные роды (ПР). В свою очередь, ПР и низкий вес при рождении являются основными причинами высокой неонатальной заболеваемости и смертности [2]. Так, в Англии 85% ранней неонатальной смертности обусловлены глубокой недоношенностью [3]. В Германии погибают до 70% незрелых новорожденных [4]. В России потери новорожденных с массой тела при рождении до 1000 г составили 73% [5], при этом ответственность за 40% случаев ПР возлагается на восходящую из ШМ инфекцию [6, 7]. Объясняют это действием фермента фосполипазы А2 микроорганизмов, идентифицированных в цервикальном канале и на оболочках нижнего полюса плодного яйца, который запускает простагландиновый каскад, в результате стимулируются сокращения матки, выкидыш и/или ПР [8]. Кроме ухудшения неонатальных исходов, инфекционная патология ШМ у беременных пациенток создает также экономические проблемы. Так, в 1993 г. стоимость лечения ПР, ассоциированных с инфекцией, интенсивная помощь недоношенным новорожденным обошлись бюджету США в 1 млрд. долларов [3].

Цель настоящего исследования – определение частоты распространения среди беременных женщин патологии ШМ и изучение материнских и неонатальных исходов после оздоровления ШМ.

Матераил и методы

Исследование планировалось в формате кольпоцервикоскопического скрининга всех беременных женщин, обратившихся в женскую консультацию для постановки на диспансерный учёт.

Всего за период с 1 января 2003 г. по 31 декабря 2005 г. в женскую консультацию обратились 1973 беременные женщины. Однако, запланированный диагностический скрининг участковыми акушерами не выполнялся и лишь после специального приказа главврача роддома беременных стали направлять в кабинет патологии ШМ. Диагностические исследования выполнены только у 45% (879/1973) женщин с одноплодной беременностью. Для сравнительной оценки частоты патологии ШМ также исследованы 1200 небеременных женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), обратившихся в женскую консультацию по поводу гинекологических заболеваний и профосмотра.

Диагноз заболевания ШМ устанавливали по результатам клинических, кольпоцервикоскопических, бактериоскопических и бактериологических исследований; у 13 женщин выполнена прицельная биопсия с последующим патоморфологическим исследованием биоптата [1, 9] Соскоб эндоцервикса исследовали ПЦР-тестом в Центре молекулярной диагностики ЦНИИЭ г. Москвы. Всего ПЦР-тестированием были охвачены 602 беременные женщины. У всех выполнены также скрининг-тесты для идентификации бактериального вагиноза: клинические проявления (адгезированные на слизистой оболочке влагалища и ШМ серо-белого цвета дурно пахнущие выделения) и лабораторные подтверждения (рН влагалищного отделяемого более 4,5, положительный аминотест, ключевые клетки) [1].

Для определения вида патологии ШМ пользовались клинико-эндоскопически-морфологической классификацией, в которой все изменения, возникающие на ШМ, делятся на фоновые, предраковые заболевания и рак [10, 11]. После верификации диагноза осуществляли, независимо от срока беременности, санацию ШМ согласно рекомендациям В. И. Краснопольского (2006), В. Н. Прилепской (1999), В. Е. Радзинского (2006), В. Н. Серова (2001) [9, 11-14]. 23 беременным женщинам осуществлена криодеструкция: у 10 – псевдоэрозия ШМ, у 13 – папиллома ШМ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием показателя соответствия Пирсона и поправки Йейтса.

Результаты и обсуждение

Большинство (84%) обследованных женщин с патологией ШМ были повторнобеременными. При этом только роды были у 25,7% больных, только искусственные аборты – у 17,8%, роды и аборты – у 30,3%, спонтанные аборты – у 10,2%, страдали бесплодием 4,8% женщин. В анамнезе нарушения менструальной функции, клинически проявившиеся в виде ановуляции и недостаточности желтого тела, выявлены у 15,7%; склерокистоз яичников – у 2,6%. Вынашивая настоящую беременность, 2,6% женщин, кроме патологии ШМ, страдали также миомой матки, 55% - кольпитом и 19,8% - бактериальным вагинозом. Следует отметить, что у 602 беременных женщин с патологией ШМ выявлены также 733 соматических заболеваний, чаще всего это был хронический пиелонефрит (45,5%), анемия (45,2%), сердечно-сосудистая патология (41,2%), диффузный зоб (20,3%). Индекс соматических заболеваний составил 1,2.

При проведении ПЦР-тестирования соскобов эндоцервикса у беременных женщин в 18,6 % (112/602) случаев выявлена моноинфекция и в 81,4% (490/602) – смешанное инфицирование. Chlamydia trachomatis обнаружена у 24% обследованных, Mycoplasma hominis и M. genitalium – у 4,5 и 6,3% соответственно; Ureaplasma urealyticum, U. spp. и U. parvum – у 10,7, 51 и 28% соответственно; Herpes simplex virus – у 27% и Human papilloma virus 16 и 18 серотипов – у 60% беременных женщин.

Всего у 277 (31,8%) беременных и 297 (24,8%) небеременных женщин ШМ была здоровой, и, следовательно, частота патологии ШМ у беременных чрезмерно высока – 68,5%, и незначительно ниже таковой (75,2%) у небеременных женщин (табл. 1). Среди заболеваний ШМ у беременных доминировал цервицит (53%), затем следуют эктопия (40,7%), папиллома – (19,7%), лейкоплакия (11,4%), старый разрыв ШМ (6,3%), эндометриоз (5,4%); у 6 из 879 (0,68%) женщин – легкая дисплазия.

Таблица 1. Заболевания шейки матки у исследованных женщин


Приводим клиническое наблюдение.

Беременная П., 28 лет, впервые обратившаяся в женскую консультацию при сроке гестации 25-26 недель с жалобами на скудные кровянистые выделения из влагалища, была госпитализирована в отделение патологии беременности с диагнозом угрожающий поздний выкидыш. В отделении из-за опасений спровоцировать выкидыш от влагалищного исследования воздержались, назначили сохраняющую терапию. Через 10 дней вследствие продолжавшихся кровянистых выделений пациентка была осмотрена вагинально, после чего с предположительным диагнозом «рак ШМ» была переведена в онкодиспансер, где диагностирован плоскоклеточный рак II ст. распространения.

Различие между числом заболеваний ШМ у беременных и небеременных женщин оказалось статистически значимым лишь для папилломы ШМ (19,7% против 5,9%, р<0,05), что возможно объяснить иммунодепрессией организма беременной, обычно развивающейся во время гестации и способствующей физиологическому течению беременности, но повышающей риск инфицирования ШМ, в частности, вирусом папилломы [15].

Беременность у 13 женщин, перенесших прицельную биопсию ШМ, и у 23 пациенток, подвергшихся по поводу эктопии и папилломы ШМ криотерапии, протекала гладко и окончилась рождением живых здоровых детей. Своевременными родами завершились 92% (361/392) беременностей у женщин с санированной ШМ (1 группа), тогда как во 2 группе (не санированные пациентки) только у 79,5% (167/210). В последней группе произошло в 2 раза больше ПР (20/210) и в 3 раза больше выкидышей (14/210), чем в 1 группе женщин (17/392 и 14/392 соответственно). Во 2-ой группе перинатально погибли 12 плодов и новорожденных, из них у 2-х доношенных мертворожденных имелись несовместимые с жизнью пороки развития (гидроцефалия и гипоплазия легких), остальные родились недоношенными с гестационным возрастом от 28 до 36 нед. В раннем неонатальном периоде погибли 3 глубоко незрелых новорожденных (болезнь гиалиновых мембран), остальные 7 плодов были мертворожденными; при аутопсии выявлены внутриутробное инфицирование, пневмония, а также хориоамнионит, плацентит, децидуит.

Оздоровление половых путей и ШМ у беременных женщин улучшило материнские и перинатальные исходы, существенно понизило уровень осложнений беременности, родов, послеродового и перинатального периода (табл. 2). В 1-ой группе женщин значимо реже беременность осложнялась угрожающим выкидышем, поздним гестозом, дородовым излитием вод, а также такими осложнениями родов как аномалии родовых сил, хориоамнионит, гипотоническое кровотечение, разрыв мягких тканей родового канала; у них достоверно ниже оказался уровень осложнений послеродового периода, уменьшилось число инфекционных неонатальных заболеваний, а конъюнктивит, омфалит, пузырчатку чаще диагностировали у новорожденных во 2-ой группе матерей. В группе женщин с санированной ШМ не было случаев смерти в перинатальном периоде, а новорожденных с симптомами задержки внутриутробного роста (ЗВР) родилось в 3 раза меньше по сравнению с 2-ой группой матерей, беременность у которых протекала на фоне патологии ШМ и влагалища.

Таблица 2. Материнские и перинатальные исходы беременности у исследованных женщин


Результаты исследования показали, что у беременных женщин патология ШМ встречается также часто, как и вне беременности, кроме цервицита, которым достоверно чаще страдали беременные пациентки (у 53%); цервициту у них сопутствовали кольпит (у 55%), бактериальный вагиноз (у 19,8 %), хронический пиелонефрит (у 45,5%). Подобное сочетание заболеваний инфекционно-воспалительного генеза подтверждает справедливость замечания С.И. Роговской и В.Н. Прилепской о том, что практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается ШМ и под термином «кольпит» подразумевается воспаление слизистой влагалища в сочетании с цервицитом [16].

Цервикальный канал, даже при асимптомно протекающей инфекции, является резервуаром, из которого осуществляется перинатальная трансмиссия микроорганизмов в матку, а при выраженной клинической симптоматике патологии ШМ её связь с неблагополучными материнскими и перинатальными исходами становится явной [2, 17, 18]. Результаты исследований, выполненных в разных клиниках, показали, что при привычной потере плода у 52% пациенток выявлен эндоцервицит, который в 36,6% случаев сопровождался рождением инфицированных детей, мертворождение достигло 15 – 17%; в 13 раз участились самопроизвольные аборты, в 6 раз – ПР, в 7 – 9 раз – преждевременное излитие вод, в 3 раза чаще хориоамнионит, в 4 – 5 раз – послеродовый эндометрит; у 16% женщин возникли отсроченные осложнения кесарева сечения (несостоятельность швов, панметрит, тазовый абсцесс), у 14% рожениц псевдоэрозия ШМ способствовала разрыву ШМ [14, 19, 20].

Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют таковым цитированных выше авторов: в группе из 210 беременных женщин с неоздоровленной ШМ существенно чаще возникали серьёзные осложнения беременности, родов, пуэрперального и перинатального периодов, чем в группе санированных. Озабоченность практических врачей якобы повреждающим воздействием исследования ШМ в зеркалах, биопсии, криотерапии в свете полученных результатов не выдерживают никакой критики. Исследования показали, что благодаря общепринятой среди практических врачей тактике «невмешательства» на несколько месяцев была отсрочена диагностика рака ШМ у молодой беременной женщины, между тем известно стимулирующее влияние беременности на канцерогенез и прогрессирование злокачественного процесса [9].

Таким образом, в результате выполненного исследования установлено, что заболевания ШМ, особенно воспалительного генеза, у беременных женщин встречаются не реже, чем вне беременности. У 60% и у 24% из них выявлены возбудители специфических воспалительных заболеваний – вирус папилломы человека 16 и 18 серотипов и хламидии, соответственно. Нередко патология ШМ сочеталась с кольпитом, хроническим пиелонефритом. Ранняя диагностика, своевременное и современное лечение заболеваний ШМ, санирование влагалища и других очагов хронической инфекции у беременных оптимизировали материнские и перинатальные исходы - существенно снизилась частота позднего гестоза, дородового излития вод, аномалий родовой деятельности, выкидыша и преждевременных родов, хориоамнионита и гипотонического кровотечения, акушерского травматизма, послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений; не зарегистрирована перинатальная смертность, снизилась неонатальная инфекционная заболеваемость. Вместе с тем, отказ от диагностических исследований беременной женщины из-за опасения спровоцировать у неё выкидыш удлинил период невмешательства при раке ШМ и надолго отсрочил жизненно необходимую терапию.

Более чем двукратное снижение частоты позднего гестоза и трехкратное уменьшение числа случаев ЗВР плода в группе матерей с оздоровленной ШМ, возможно объяснить, опираясь на результаты исследований этиологии позднего гестоза. Известно, что при нормально протекающей имплантации бластоциста спиральные артерии эндометрия интенсивно ремоделируются, способствуя тем самым полноценной инвазии трофобласта. В случае позднего гестоза, который клинически проявится только во второй половине беременности, имеет место неполноценная инвазия трофобласта, которая сопровождается повреждением эндотелия спиральных сосудов в виде инсудации компонентов плазмы в стенку сосуда, пролиферацией мезотелиальных клеток и медиального некроза; в мезотелии, в макрофагах аккумулируются липиды; ассоциации нагруженных липидами клеток являются основой атероза. При атерозе происходит обструкция просвета спиральных артериол и нарушается маточно-плацентарный кровоток, снижается перфузия плаценты, развивается ее ишемия, функциональная недостаточность и затем клиника нефропатии – эклампсии, а у плода – синдром задержки роста. При воспалительных изменениях децидуальной оболочки также возникает васкулопатия с повреждением эндотелия и неполноценной инвазией трофобласта, состояние неполноценной перфузии плаценты, развивается гестоз [21]. Таким образом, по-видимому, излечением воспалительных заболеваний ШМ уже в начале беременности нам удалось предотвратить неполноценную инвазию трофобласта и развертывание цепи патологических изменений в децидуальной оболочке и плаценте, лежащих в основе развития гестоза и ВЗР.

Кроме существенного улучшения материнских и перинатальных исходов, выявление и излечение специфического воспалительного заболевания ШМ в раннюю беременность послужат мероприятиями предупреждения дисплазии и рака ШМ. Как показали результаты исследования, у 24% беременных с патологией ШМ ПЦР-тестированием выявлены хламидии и у 60% - вирус папилломы человека 16 и 18 серотипов, роль этой инфекции в канцерогенезе ШМ известна и в настоящее время никем не оспаривается [13,14,22,23]. В заключение следует подчеркнуть, что диагностику заболеваний ШМ у беременных женщин следует признать обязательной, как и последующее её оздоровление. Подобный подход существенно улучшает течение беременности, родов и редуцирует неблагоприятные для матери, плода, новорожденного исходы гестации. Особенно эффективна в этом отношении терапия заболеваний ШМ, влагалища инфекционного генеза, предпринятая в I триместре и накануне родов.

Заключение

Таким образом, беременные страдают заболеваниями ШМ не реже небеременных женщин репродуктивного возраста. Однако у беременных чаще диагностируется патология ШМ и влагалища инфекционно-воспалительного генеза, нередко сочетающаяся с хроническим пиелонефритом (у 45,5%), анемией (у 45,2%).

Современная диагностика заболеваний и санация ШМ, особенно выполненные в I триместре и накануне родов, существенно оптимизируют материнский и перинатальный исходы родов, послеродового и пери-неонатального периодов.


Литература
1. Гинекология (под редакцией В.Е.Радзинского). М: РУДН. 2003.
2. Hillier SL, Krohn MA, Kiviat NB, et al. Microbiologic causes and neonatal outcomes associated with chorioamnion infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(4 Pt 1):955-61.
3. Mullerr E., Berger K., Dennemark N. Cost of bacterial vaginosis in pregnancy. Decision analysis and cost evaluation of a clinical study in Germany. J Reprod Med 1999; 44:807-14.
4. Strobel E. Premature labor--central problem of modern obstetrics (in German). Fortschr Med. 1997; 115:28-31.
5. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2000 году. Сборник министерства здравоохранения РФ.М. :2000.
6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада-Х, 2002.
7. Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:345-47.
8. Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(4 Pt 2):1210-7.
9. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. и др. Патологические изменения шейки матки при беременности. Акушерство и гинекология 2006; (4):35-40.
10. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. М: Медицина, 1997.
11. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.М; МЕДпресс. 1999.
12. Методические материалы по диагностике и лечению ИППП и ассоциированных с ними заболеваний (под редакцией В.Н. Серова и А.А. Кубановой). М: 2001.
13. Радзинский В.Е. Пиддубный М.И., Лавриненкова И.З., и др. Эффективность йодоксида при предварительной подготовке шейки матки к криохирургической терапии фоновых заболеваний. Акушерство и гинекология 2006; (3):50-63.
14. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом. Гинекология 2006; 8(1):14-6.
15. Акушерство (под редакцией Г.М.Савельевой). М: Медицина. 2000.
16. Роговская С.И. ,Прилепская И.Н. Оптимизация лечения хронических цервицитов с помощью изопринозина. Гинекология 2006; 8(1):4-7.
17. Нездоминова Е.Н., Аксененко В.А., Рогов В.М. Лечение бактериального вагиноза у беременных. Журнал акушерства и женских. болезней 2000; (2):44-50.
18. Сидорова И.С., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. Особенности течения первого триместра беременности у женщин с нарушением влагалищного биоценоза. Российский вестник акушера-гинеколога 2004; (3):27-30.
19. Азарова О.Ю., Демидова Е.М., Анкирская А.С. Терапия бактериального вагиноза в первом триместре беременности. Акушерство и гинекология 2002;(5):50-3.
20. Cohen L.,Veille J-C., Calkin B.H. Improved pregnancy outcome following successfull treatment of chlamidial infection. Obstet.Gynecol/Surv/ 1991; 46: 81-82.
21. Cunningham F., Leveno K.J. Bloom S., et al. Williams Obstetrics. 22-th. edition N-Y – Toronto; McGraw- Hill, 2005.
22. Киселев В.И., Муйжнек Е.Д. Роль метаболитов эстрогенов в канцерогенезе репродуктивных органов. Акушерство и гинекология 2006; (3):55-62.
23. Current medical diagnosis and treatment (eds.L.M.Thiery et al.) 45-th Edition. N-Y – Toronto; LMB/McGraw-Hill, 2006.