ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Профессиональный разговор о необъятных пациентах. Как одержать победу над «синдромом цивилизации»?

Боровкова Е.И.
07 Октября 2011

Ответы на вопросы зрителей конференции "Профессиональный разговор о необъятных пациентах. Как одержать победу над «синдромом цивилизации»?", которые не прозвучали в прямом эфире.

1. Красноярск. Терскова Наталья Викторовна:
Ваше мнение в отношении сопряжённости патогенеза ожирения и храпа (в ряде случаев), в том числе необходимости консервативной коррекции метаболического синдрома?

Корнеева О.Н.:
На сегодняшний день четко доказана взаимосвязь ожирения и синдрома обстуктивного апноэ сна, который в том числе проявляется упорным храпом и периодами остановки дыхания во время сна. Для подтверждения диагноза обструктивного апноэ сна необходимо проведение полисомнографии, «золотым» стандартом лечения данной патологии служит СИПАП (СРАР)-терапия. Начинать лечение обструктивного апноэ сна следует со снижения массы тела. Консервативная терапия (изменение образа жизни, применение лекарственных препаратов для лечения заболеваний, ассоциированных с МС ) превалирует в лечении метаболического синдрома. Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия, бандажирование желудка и шунтирующие операции) применяют при неэффективности вышеперечисленных способов. Первый шаг - модификация образа жизни, изменение питание, снижение калорийности пищи, частые приемы пищи каждые 3-4 часа, но малыми порциями, увеличение физической активности. Купить шагомер, и для похудания ходить не мене 12-14 тыс шагов, при стабилизации веса ходить 10 тыс шагов ежедневно.

2. Гость: Калашников, Калиниград госпиталь ВМФ
Насколько процесс обратим при применении Эссенциале?

Корнеева О.Н.:
В клинических исследованиях продемонстрированы антифибротические свойства эссенциале, замедление процессов фиброгенеза, влияние на ферменты, синтезирующие коллаген. Таким образом, эссенциале может предотвращать прогрессирование фиброза. При совокупности мер по лечению ожирения и НАСГ процессы фиброза можно остановить.

3. Гость: Червонная Бр. Иг. дмн, Ростов-на-Дону
Каковы типы морфологических признаков стеатоза? В каждом ли из случаев эффективно эссенциале?

Корнеева О.Н.:
Широко известны два типа морфологической картины стеатоза. Чаще встречается, так называемое крупнокапельное (макровезикулярное) ожирение, для которого характерно наличие одной большой вакуоли жира в гепатоците, оттесняющей его ядро к периферии клетки. Реже наблюдается мелкокапельное (микровезикулярное) ожирение, для которого характерно наличие множества мелких вакуолей жира вокруг ядра гепатоцита, который сохраняет центральное положение в клетке. На практике в ряде случаев параллельно отмечаются признаки обоих типов ожирения.

Конечно же, на поздних стадиях НАЖБП – цирроза печени, эссенциале уже не могут повлиять на необратимые процессы. Однако на стадии стеатоза печени и НАСГ эссенциале могут снизить темпы фиброза, воспаления, улучшить функцию печени и структуру гепатоцитов за счет мембраностабилизирующих свойств.

4. Волгоград. Сироткина Ольга Петровна:
Какова роль синтетических эстрогенов в патогенезе?

Корнеева О.Н.:
Адресую этот вопрос профессионалу в этой области - гинекологу доценту кафедры акушерства и гинекологии 1 МГМУ имени И.м. Сеченова Боровковой Е.И.

Боровкова Е.И.:
Если прием синтетических эстрогенов начат пациенткой с изначально нормальным ИМТ, то у нее нет риска развития МС. На фоне уже развившегося МС прием синтетических эстрогенов ограничен. Если же нам необходимо назначать пациенткам КОК, предпочтение отдается трансдермальным или влагалищным путям введения препарата».

5. Пермь. Северская Н.П.:
Каковы отличия в распространенности НАЖБ по возрасту?

Корнеева О.Н.:
С возрастом распространенность НАЖБП увеличивается. Хотя в последнее время как и развитие ожирения, так и развитие НАЖБП отмечается всё в более молодые годы, даже у детей и подростков.

6. Нижний Новгород. Померанцев:
Является ли жировая дистрофия обязательным критерием или накопление ТГ в гепатоцитах достаточное основание для диагноза.

Корнеева О.Н.:
В рутинной клинической работе при отсутствии проведении биопсии печени диагноз НАСГ можно заподозрить при исключении вирусной, алкогольной и др. этиологии заболевания печени (употребление алкоголя более 30 г/д муж и 20 г/д жен), наличие ожирения, МС, подтверждённой инсулинорезистентности, УЗИ-признаки жировой инфильтрации печени, повышение биохимических маркеров НАСГ (АСТ и АЛТ). Для морфологической оценки степени активности, степени стеатоза и стадии фиброза печени у больных НАЖБП используется система, предложенная в 1999 году Е.М. Brunt. В 2005 году эксперты–морфологи Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK, США) предложили единую шкалу оценки НАЖБП – систему D.Е. Kleiner «CRN» . В основе этой системы лежит классификации жирового гепатоза С.А. Matteoni (1999) и система оценки стеатоза и фиброза печени E.M. Brunt (1999). Именно в системе Kleiner предложено процентное содержание триглицеридов в ткани печени - содержание жировой ткани в гепатоците(триглицеридов) при значениях 5% и более свидетельствует о стеатозе.

7. Гость: Томск Волкова Л.И Ольга Николаевна
критерии неалкогольного стеатогепатита (кроме морфологических)?

Корнеева О.Н.:
В пользу НАСГ говорит:

  • исключение вирусной, алкогольной и др. этиологии заболевания печени (употребление алкоголя более 30 г/д муж и 20 г/д жен);
  • наличие ожирения, МС;
  • подтверждённая инсулинорезистентность;
  • УЗИ-признаки жировой инфильтрации печени;
  • повышение биохимических маркеров НАСГ;
  • морфологическая верификация диагноза (некро-воспалительная реакция на фоне крупнокапельного стеатоза печени).

8. Владивосток. Романченко Елена:
целесообразность применения урсосана при метаболическом синдроме, особенно при сопутствующей ЖКБ?

Корнеева О.Н.:
Применение урососана показано больным МС с патологией желчевыводящей системы, особенно при холестерозе желчного пузыря, холестерозе желчного пузыря, мелких конкрементах в желчном пузыре. Доказано снижение литогенности желчи на фоне приема урососана, «растворение» мелких камней. Доза рассчитывается из расчет 15 мг на кг массы тела. Эффект возможен уже через 3-6 месяцев приема препарата.

9. Гость: Никитин Н.В. Москва
Ольга Николаевна. Достаточно ли ЭхоКГ критериев для уверенной диагностички именно эпикардиального жира,а не перикардиального выпота?

Корнеева О.Н.:
При проведении ЭХОКГ специалисту достаточно просто дифференцировать эпикардиальный жир, который располагается непосредственно на правом желудочке. Листки перикарда расположены н6есколько выше эпикардиального жира и между ними (между висцеральным и париетальным листком) можно увидеть жидкость как гипоэхогенное пространство, также в полости перикарда бывает и жировая прослойка. Перикардиальный жир, который выглядит более неоднородным зернистым в отличие от жидкости, которая в большинстве случаев гомогенная.

10. Курск. Володина Г.П.:
Что значит активный жир? Разве есть такой термин?

Корнеева О.Н.:
Такого термина нет. Имелось в виду, что висцеральный жир – это активно секретирующий эндокринный орган, который продуцирует множество биологически активных молекул.

11. Гость: Селезнев, дмн, Саратов
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С НАЖБ НАСТОЛЬКО ПЛОХ???

Корнеева О.Н.:
ПО данным De Alwis N.M., , 2008 при естественном течении НАЖБП у 12–40% пациентов с простым стеатозом через 8–13 лет возникает НАСГ. В свою очередь у 15% больных НАСГ развивается цирроз печени и печеночная недостаточность, а у 7% больных циррозом печени в течение 10 лет – гепатоцеллюлярная карцинома. Однако почти все признаки МС служат клиническими предикторами развития фиброза и цирроза печени при НАСГ:

  • Возраст > 45 лет
  • ИМТ >31,1 кг/м2 (М) и > 32,3 кг/м2 (Ж)
  • СД [1,2], Артериальная гипертензия
  • Повышение уровня С- пептида
  • AST/ALT>1 (1), АЛТ > 2 норм
  • Гипертриглицеридемия > 1.7 ммоль/л
  • HCV- Инфекция

12. Гость: Ярославль - Двойнева О.С.
Дайте диетические КОНКРЕТНЫЕ диетические рекомендации как рассчитать колораж?

Корнеева О.Н.:
СУТОЧНЫЙ КАЛОРАЖ = складывается из основного обмена (А)+ и энерготраты на труд (В). Причем существуют свои коэфициенты. Так, основной обмен в зависимости от массы тела подразделяется на Дефицит массы=масса х 25ккал/кг, Норма=масса х 20 ккал/кг, Ожирение1-2 ст=масса х 17 ккал/кг, Ожирение 3-4 ст=масса х 15ккал/кг. В) Энерготраты на труд: 1/6 А – очень легкий труд, 1/3 А – легкий труд, 1/2 А – средний труд, 2/3 А – тяжелый труд, А - очень тяжелый труд.

Пример расчета калоража: Больная П., 100 кг, ожирение 3 ст, 3000 ккал/сут А=1500 ккал/сут, В=1/6*1500=250 ккал/сут Идеально для больной =А+В= 1500+250=1750 ккал/сут При ожирении: энергодефицит от исходного калоража в 20% (- 600 ккал/сут ) Начать с 2400 ккал/сут со снижением до 1750 ккал/сут 60% «сложные» углеводы, 20% жиры, 20 % белки

Боровкова Е.И.:
«Суточная калорийность рассчитывается исходя из массы тела пациента и его физической активности (согласно рекомендациям ВОЗ):

18-30 лет(0,0621 х вес (кг) + 2,0357) х 240 х К
31-60 лет(0,0342 х вес (кг) + 3,5377) х 240 х К
Более 60 лет(0,0377 х вес (кг) + 2,7545) х 240 х К

К-коэффициент:

  • При низкой физической активности К=1
  • При умеренной К=1,3
  • При тяжелой К=1,5

13. Гость: Симачев А.П. Ростов Великий
Почему при МС возникает поликистоз яичников?

Корнеева О.Н.:
При МС у тучных женщин имеется гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и гиперандрогения из-за избыточной их продукции из висцеральных адипоцитов. Данные патогенетические механизмы служат основными факторами, способствующими развитию синдрома поликистозных яичников, сопровождающегося нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов). К сожалению, синдром поликистозных яичников – одна из основных причин женского бесплодия. Для предотвращения этой проблемы девочкам необходимо с нормальной массой тела «встретить» менархе. Это уже задача не столько медицины, сколько семьи. Мамы не должны «перекармливать» дочерей и формировать в семье правильное пищевое поведение.

Боровкова Е.И.:
«Развитию СПКЯ при МС способствует несколько факторов. Прежде всего, в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность. По мере прогрессирования инсулинорезистентности, в крови развивается гиперинсулинемия. Высокие титры инсулина, через активацию цитохрома р450 в тека-ткани яичников и надпочечниках, стимулируют продукцию яичниковых и надпочечниковых андрогенов и на фоне формирующейся гиперандрогении преобладают ановуляторные менструальные. Кроме того, высокие титры инсулина стимулируют продукцию ЛГ в сгипофизе.»

14. Гость: Лупанов Игорь Сергеевич, Ижевск
Чем можно снизить уровень ТГ при метаболическом синдроме.

Корнеева О.Н.:
Уровень триглицеридов можно снизить следующими мерами: Снижение массы тела (диета, физическая активность), Применение лекарственных препаратов: статины ,фибраты и другими липидснижающими средствами (эзетемиб)

15. Гость: Тищенко, Казань
Может ли повлиять эссенциале на функцию кардиомиоцитов?

Корнеева О.Н.:
Учитывая универсальность механизмов развития воспаления, фиброза в клетках миокарда и печени можно говорить и об универсальном действии эссенциале как на уровне гепатоцитов, так и на уровне кардиомиоцитов и любой другой «скомпрометированной» клетки. Ведь фосфолипиды, фосфатидилхолин, входящий в состав эссенциале, составляют основу мембран любой клетки и внтуриклеточных органелл.

16. Гость: Смирнов Андрей П., Архангельск
Эпикардиальный жир - как связан с функцией печени?

Корнеева О.Н.:
Эпикардиальный жир уже зарекомендовал себя как новый фактор риска ССЗ. В то же время у больных НАЖБП в 4 раза чаще диагностируются ССЗ. Имеются данные Capristo E, 2010, что толщина эпикардиального жира выше у больных с морфологически верифицированной по данным биопсии неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) - 7.9±2.1 мм против 4.1±1.8 мм у группы без НАСГ. В этой же работе была доказана статистически значимая связь между толщиной эпикардиального жира и висцеральным количеством жира в организме, обхватом талии ,выраженность инсулинорезистентности и выраженность НАСГ по уровню трансаминаз АЛТ (p<0.01)

17. Гость: Марченко, Петербург
Какие критерии метаболического синдрома лучше применимы в клинической практике.

Корнеева О.Н.:
Право на использование в реальной клинической работе имеют критерии Международной Федерации диабета, которые позиционируют абдоминальное ожирение (обхват талии у женщин более 80 см и у мужчин более 94 см) как основной обязательный плюс наличие 2-ух из следующих: триглицериды более 150 мг/дл, ЛПВП менее 40 мг/дл у мужчин и менее 45 мг/дл у женщин, глюкоза крови более 100 мг /дл ( или указание на прием сахароснижающей терапии), повышение АД выше 135/85 мм ртст (или указание на прием антигипертензивных средств). Также применяются и американские критерии Национальной программы по холестерину. МС диагностируется как сочетине любых трех признаков: ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин, Глюкоза более 110 мг/ дл, параметры АД, ЛПВП, и триглицеридов идентичны критерияям Международной диабетической федерации. Российские рекомендации ВНОК по диагностике МС также выделяют абдоминальное ожирение с более «узкими параметрами талии как основной признак и 2 из вышеуказанных признаков согласно критериям международной Диабетической федерации, правда уровень глюкозы в наших рекомендациях несколько выше 110 мг/дл.

Боровкова Е.И.:
«Для постановки диагноза МС наиболее приемлемыми в практическом отношении являются критерии экспертов Национальной образовательной программы США (Adult Treatment Panel III (ATP III) от 2001 года. Согласно им, диагноз МС правомочен при выявлении абдоминального ожирения (ИМТ?30, ОТ?88 см) и любых двух из следующих признаков: гипергликемия натощак (?6,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия (?1,7 ммоль/л), снижение уровня антиатерогенной фракции липопротеидов высокой плотности (ЛПВП?1,3 ммоль/л), АД?130/85 мм рт.ст. и микроальбуминурия (?30 мг/г)»