ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Ответы на вопросы

, Лапина Т.Л., Шифрин О.С., Кучерявый Ю.А.
04 Октября 2011

Стенограмма секции вопросов и ответов

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 19:23

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

- У нас наступает время дискуссии. Пришли вопросы. Татьяна Львовна, наверное, с вас начнем? С ваших вопросов.

Татьяна Львовна Лапина, кандидат медицинских наук:

- Спасибо большое, Оксана Михайловна! Спасибо всем задавшим вопросы! Я начну с самого сложного.

Показания ЭГДС у больных, принимающих антитромбоцитарные препараты, с высоким риском желудочно-кишечных осложнений на этом фоне. Стоит ли проводить каждому такому кардиобольному ЭГДС без явных симптомов гастропатии?

Это вопрос очень сложный. Я, честно говоря, в этой ситуации, учитывая максимально выраженный риск желудочно-кишечного кровотечения, рекомендовала бы в большем проценте случаев назначать проведение эзофагогастродуоденоскопии. В том числе пациентам, которые не имеют диспептической симптоматики. К сожалению, очень часто язвы на фоне приема антитромбоцитарной терапии и кровотечение из язвы не имеет диспептической симптоматики.

Естественно, при назначении гастроскопии мы учитываем риск и пользу конкретного больного. Если вы оцениваете риск как высокий, скорее, это показание для проведения эндоскопии.

Если при ЭГДС у пациента выявлены единичные и точечные эрозии слизистой оболочки желудка, нужно ли отменять НПВС и на сколько их нужно отменять?

Например, речь идет о больном, который принимает аспирин (тема моей лекции): конечно, мы не отменяем аспирин. Напомню вам, что ингибиторы протонной помпы никак с аспирином неблагоприятно не взаимодействуют. Это ситуация для продолжения назначения аспирина под прикрытием ингибиторов протонной помпы. Мне кажется, здесь вопрос более или менее очевиден для меня в отношении тактики.

02:08

Можно ли корректировать дозу НПВС (аспирин) при дополнительном приеме НПВС и каких?

Доза аспирина не корректируется. Оксана Михайловна в этом плане, я думаю…

Оксана Драпкина: Может это подтвердить.

Татьяна Лапина: Может подтвердить.

Оксана Драпкина: Татьяна, но получается, что по последним мета-анализам, по последним данным, мы можем сказать, что проблема снижения активности клопидогреля при совместном применении ИПП все-таки надуманная проблема?

Татьяна Лапина: Нет дыма без огня, но это и не ситуация, когда мы должны ждать, что в листке-вкладыше ИПП появится четкое указание – берегитесь! Не назначайте! Во-первых, таких указаний в листках-вкладышах не появилось. Скорее, речь идет об активной дискуссии в кардиологическом, гастроэнтерологическом сообществе.

Я думаю, вряд ли мы можем считать ИПП дискредитированными.

Оксана Драпкина: Тем более, форма С19, собственно говоря… Большинство препаратов метаболизируется именно ею.

Татьяна Лапина: Безусловно.

Оксана Драпкина: Здесь тогда можно говорить, что и при статинах нужно посмотреть, насколько там снижается эффективность. Некоторые препараты, ингибирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Так можно далеко зайти.

Татьяна Лапина: Конечно, далеко зайти.

Оксана Драпкина: Извините, я вас прервала.

Татьяна Лапина: Очень интересные вопросы. Мне кажется, правильная ремарка.

Какой НПВС, на ваш взгляд, предпочтительнее использовать у пожилых людей с учетом эффективности и безопасности?

Есть данные о большей безопасности препарата Напроксен, хотя очевидно, что это вопрос для отдельной дискуссии.

У меня с вопросами все.

04:15

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Олег Самуилович, у вас вопросы?

Олег Самуилович Шифрин, доктор медицинских наук:

- Большое спасибо за вопросы. Они очень интересные. Первый вопрос.

Как вы относитесь к диагнозу хронический билиарный панкреатит при сохраненном желчном пузыре без конкрементов в нем (при билиарном сладже)?

Хронический билиарный панкреатит как диагноз очень часто гипердиагностируется. По сути, он является псевдодиагнозом. Нередко, к сожалению, он устанавливается при триаде следующих факторов. Женщина страдает болями в верхних отделах брюшной полости. Она не употребляет алкогольные напитки.

Очевидно, посыл врача следующий: раз болит, значит, панкреатит. Раз женщина, значит, не пьет (и она подтверждает, что не злоупотребляет алкоголем). Это, конечно, ситуация совершенно комическая, но она, к сожалению, очень часто встречается в жизни. В довершение ко всему врач функциональной диагностики находит утолщение стенки желчного пузыря. Все это позволяет поставить диагноз – хронический билиарный панкреатит.

Эту ситуацию сложно комментировать, но она должна устраняться из нашей клинической практики. Она ведет к совершенно неправильным выводам клинициста.

Как мы можем поставить диагноз: хронический билиарный панкреатит? Диагноз хронический билиарный панкреатит мы должны поставить, установив клиническую (я подчеркиваю, клиническую!) взаимосвязь между течением желчекаменной болезни (наличием желчной колики) и дебютом хронического панкреатита. Во всех иных случаях диагноз хронического билиарного панкреатита не будет иметь клинической основы.

Важно помнить, что абдоминальная боль при желчной колике совершенно не обязана быть в правом подреберье. Она может быть в эпигастральной области. К сожалению, тоже очень частая ошибка происходит. Болит в эпигастральной области, боли типичные – ночные, они быстро начинаются и быстро прекращаются, не связаны с приемом пищи. При этом пациента лечат от чего угодно: от хронического гастрита, от язвенной болезни, совершенно забывая, что именно так может протекать желчекаменная болезнь.

Я полагаю, что в данном конкретном случае, при наличии так называемого сладжа в желчном пузыре (сладж в желчном пузыре где-то в 10%-20% сопряжен с наличием мелких конкрементов). Но даже при наличии сладжа можно поставить диагноз билиарного панкреатита, если панкреатит, конечно, есть, только при наличии имеющихся в анамнезе эпизодов желчной колики. Нужно тщательно собирать анамнез у пациента!

07:32

Второй вопрос.

Какие НПВП вы можете порекомендовать для купирования болевого синдрома?

Наверное, автор имел в виду абдоминальные боли при панкреатите. Я еще раз хочу повторить, что при выраженном атеросклерозе мезентериальных сосудов, при высоком риске развития гастродуоденальных эрозий мы не назначаем в качестве антиангинальных препаратов НПВП. Стараемся назначить какие-то другие препараты – например, парацетамол или тримебутин.

В любом случае, НПВП в качестве анальгетика при хроническом панкреатите следует назначать осторожно – с учетом состояния слизистой желудка. Предварительно следует проводить гастроскопию. Предпочтительно назначение препаратов со сниженным гастротоксическим действием. Это нимесулид или авалис.

Нужна ли пациентам с хроническим панкреатитом помощь психотерапевта? В чем она будет выражаться?

Автор задал замечательный вопрос! Это очень актуально для внутренней медицины: связь именно с психотерапевтом, с психиатром. Согласно нашим работам, проводившимся в клинике имени В.Х. Василенко, почти в 70% случаев лечащий врач (я имею в виду гастроэнтеролога) обязательно должен консультировать пациента с психотерапевтом или психиатром.

Нередко у пациента даже без алкогольного анамнеза (это отдельный случай) возникает алгическая депрессия, связанная с постоянными, истощающими абдоминальными болями. Это обязательно требует психотерапевтической коррекции. Возникает своеобразный замкнутый круг: боль вызывает депрессию, депрессия вызывает боль. Этот порочный круг должен разорвать союз гастроэнтеролога и психиатра или психотерапевта.

Очень часто врачи при обострении хронического панкреатита рекомендуют холод, голод, покой. Олег Самуилович, скажите, действительно ли необходим полный отказ от пищи? Спасибо.

Здесь следует ситуацию разобрать. Есть у пациента острый панкреатит… Что такое тяжелое обострение хронического панкреатита? Это тоже острый панкреатит. При наличии некроза в тканях поджелудочной железы, а данный факт мы можем подтвердить при проведении компьютерной томографии с контрастированием, обязательно требуется (в идеале) помещать больного в реанимацию. Даже обязательно помещать в отделение интенсивной терапии!

Назначать ему голод. Больному проводится парентеральное питание. Это делается на тот период, пока у него не стихнут явления острого панкреатита.

10:42

Оксана Драпкина: Юрий Александрович, ваши вопросы.

Юрий Александрович Кучерявый, кандидат медицинских наук:

- Благодарю за интересные вопросы. Они следующие.

Возможно ли развитие постязвенной стриктуры пищевода без отчетливой предшествующей клиники рефлюксной болезни или следует искать другие причины?

В ответ на этот вопрос хочется сказать следующее. Большинство пациентов с рефлюксной болезнью имеют симптомы. Изжога, регургитация – это основные из них.

Но нужно помнить, что последние работы, проведенные и на нашей кафедре и в других учреждениях России, говорят, что у пожилых лиц с рефлюксной болезнью симптоматика стертая и атипичная. Если речь идет о пожилом человеке, вероятно, возможно. Если о молодом, то я бы, скорее, поискал другие причины. Сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция с другими герпетическими и прочими грибковыми язвами, о которых мы сегодня говорили.

В этой же связи очень важный вопрос.

Следует ли проводить профилактическую ЭГДС пациентам с рефлюксной болезнью после проведения эффективной терапии или только при наличии клинического обострения?

Вопрос, к сожалению, определяет факт не совсем четкого понимания практическими врачами в нашей стране (я пытался об этом сказать сегодня, пытался сделать это не в первый раз, и не только я). Дело все в том, что рефлюксная болезнь – это заболевание, которое мы не можем вылечить.

Ремиссия, в том числе имеющая морфологический субстрат, как мы видели сегодня, не менее 8-ми недель (достигается морфологическое улучшение), слишком кратковременная. Очень быстро после отмены препаратов у большинства пациентов наступают рецидивы симптомов.

Все зависит от конкретной клинической ситуации. Если мы имеем пациента, который страдает пищеводом Баррета, и у которого течение эрозивного эзофагита контролируется ингибиторами протонной помпы (он их принимает постоянно в высоких дозах), и мы четко знаем, сделав раз или два эндоскопическое исследование, что у него нет рецидива эрозий, то в отсутствие дисплазии его не нужно наблюдать регулярно.

Однако многие практикующие врачи даже по поводу неэрозивной рефлюксной болезни каждый квартал посылают пациентов на эндоскопическое исследование. Это неразумно! Конкретно в каждой клинической ситуации это решается индивидуально.

13:32

Из Белоруссии у нас сегодня есть вопросы.

Нужно ли проводить лечение рефлюкс-эзофагита у беременных женщин? Надо ли комбинировать ИПП с прокинетиками?

Вопрос чрезвычайно актуальный, потому что повышение давления в брюшной полости любой этиологии – это фактор риска гастроэзофагеального рефлюкса. Возможно, и эзофагита. Изжога у беременных – это достаточно актуальная проблема.

В том случае, если мы говорим о мучительной изжоге, об эрозивном рефлюкс-эзофагите, грозящим своим осложнением, то в этом случае однозначно терапия проводится патогенетически ИПП.

Есть результаты крупных контролируемых исследований и мета-анализов, показывающих безопасность применения ИПП во II и III триместре беременности. Эти препараты не запрещены. Их нужно использовать с осторожностью по очень строгим показаниям.

Опыта применения и безопасности прокинетиков у этих пациентов нет. Тем более что прокинетики первых генераций, к сожалению, влияют на уровень пролактина и могут влиять на течение беременности.

Спасибо.

14:44

Оксана Драпкина: Наши слушатели сегодня в два часа будут представлять свой первый клинический пример. Уважаемые Галина Спартаковна и Алена Чемитовна из Бурятии. Воспользовавшись тем, что у нас эксперт Татьяна Львовна, хотелось бы услышать комментарий эксперта про второй клинический случай.

Татьяна Лапина: Спасибо большое. Очень непростые клинические наблюдения. Единственное, я не берусь немедленно дать ответ на интересующие вас вопросы, тем более по второму клиническому случаю: 48-милетний мужчина, неоднократно оперированный по поводу осложненных язв и эрозий. Здесь вопросы глобальные: и диагноз, и необходимые методы обследования, и лечение. Если можно, я запрошу дополнительную информацию.

По первому случаю. Может быть, вам удастся непосредственно перед непатологическими лекциями. Не очень ясны (распечатка не очень четкая) маркеры вирусных гепатитов В и С. Пациентка оперирована по поводу опухоли печени? Это гепатоцеллюлярная карцинома? Я думаю, что гистологическое заключение имеет абсолютно четкое непосредственное отношение к вопросу о вторичной профилактике рецидива опухоли.

Оксана Драпкина: Пожалуйста, к двум часам, Галина Спартаковна, недостающие данные дайте.

Татьяна Лапина: Да. Если можно, по поводу второго наблюдения я бы тоже запросила больше информации. Я думаю, что это возможно будет выслать на электронную почту «Интерниста». Может быть, даже и отсканированные выписки. Мне очень хотелось бы взглянуть на рентгеновское исследование этого пациента, потому что перечислены минимум три операции по ходу перечисления очень краткого анамнеза.

Больной сложный. Несколько раз проводились, вероятно, какие-то изменения чисто хирургические. Меня конкретно интересует объем оставшейся культи желудка. Действительно ли это две трети или меньше? Есть ли ниша для назначения ИПП или уже нет кислотопродуцирующей области у этого пациента после неоднократных хирургических вмешательств?

Хотелось бы, конечно, узнать, что было между госпитализациями. Продолжал ли пациент принимать лекарственные препараты и какие? Конкретно меня очень волнуют НПВС. Очень частая ситуация, которую Олег Самуилович сегодня упоминал – панкреатит, боли в животе. Не принимает ли этот пациент НПВС, которые провоцируют у него соответствующие проблемы на уровне, например, той же отводящей петли?

Хотелось бы получить более подробное эндоскопическое заключение, потому что здесь упомянут неоднократный эрозивно-язвенный илеит. Я так понимаю, что речь идет о наличии множественных изъязвлений в отводящей петле. Но как эндоскопист это оценивает? Хотелось бы узнать, брали ли биопсию из этой явно совершенно аномальной области? Какова интерпретация гистологических препаратов?

Очевидный вопрос о том, принимает ли пациент алкоголь? Не является ли он злоупотребляющим приемом алкоголя? Это тоже может иметь непосредственное отношение к тому, как протекает у него болезнь оперированного желудка. Из анамнеза это следует. Звучит диагноз хронического панкреатита.

Вдруг появляется химический ожог пищевода. Тоже хотелось бы понять, что это было – кислота, щелочь, в каком объеме? Сейчас у него есть сформировавшаяся стриктура пищевода после ожога?

Я с удовольствием отвечу на все эти вопросы, но мне просто не хватает данных.

Оксана Драпкина: Возможно дать письменно, на форуме?

Татьяна Лапина: Да.

Оксана Драпкина: Пожалуйста, коллеги, недостающую информацию пришлите. Большое спасибо за интересный симпозиум!

19:23