ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы. Дискуссия.

03 Октября 2011

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной ИНТЕРНЕТ-СЕССИИ для врачей

Общая продолжительность: 16:18

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор: - Очень много вопросов. Я думаю, мы будем все высказываться по поводу этих вопросов. Первый вопрос довольно-таки сложный. Каков механизм защитного влияния эстрогенов на сердечнососудистую систему и есть ли такое влияние?

Действительно, до 45-ти лет, до состояния менопаузы, женщин эстрогены как будто бы защищают. Вообще не «как будто бы» – они женщин защищают. Здесь существенная разница в прогнозе и возникновении ишемической болезни сердца. Хотя в последнее время четких данных, которые основаны на медицине, доказательств за такое уж выраженное влияние эстрогенов на прогноз, на мой взгляд, нет.

Фаиль Таипович, Игорь Владимирович, может быть, вы расскажете про такие исследования? То, что я знаю, не дает нам возможности рекомендовать это с целью профилактической терапии ишемической болезни сердца у женщин.

Эстрогены – это агенты, которые влияют на сосудистую стенку. В первую очередь, они несколько защищают сосудистую стенку от дисфункции эндотелия. Это и определенный вазодилатирующий эффект, и влияние на простагландиновый фон, который тоже влияет не только на сосудистую стенку, но и на слизистую оболочку желудка, кишки и так далее.

Внедрение в несколько компонентов формирования эндотелиальной функции. На мой взгляд, дисфункция эндотелия – это первое, с чего запускается каскад, например, атеротромботических событий или событий, связанных, ассоциированных с артериальной гипертензией.

Я бы ответила так.

Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук:

- У нас в Кардиоцентре эта проблема изучается. В частности, в отделении профессора Кухарчука, где проблему атеросклероза изучает доктор медицинских наук Козлов.

Было показано, что имеется обратная взаимосвязь между атеросклерозом и эндогенными эстрогенами: у женщин, которые находятся в нормальном репродуктивном периоде, вероятность развития атеросклероза, конечно же, меньше.

Механизмы осветила Оксана Михайловна. Это функции эндотелия, нормализация функций эндотелия, а ее нарушение, как мы знаем, является первым звеном в формировании атеросклеротической бляшки. Однако я не могу припомнить ни одного исследования, в котором бы было показано, что экзогены и эстрогены каким-то образом влияют на развитие атеросклероза и вообще на риск развития осложнений от ишемической болезни сердца.

Фаиль Таипович, может, меня поправит.

02:53

Фаиль Таипович Агеев, доктор медицинских наук, профессор:

- Я полностью разделяю эту точку зрения. Надо сказать, что сам по себе этот вопрос и интересный, бесспорно, но и не очень корректный, потому что в рамках короткой беседы, наверное, невозможно взять и рассказать – каков механизм. Это предмет отдельных, специальных, больших исследований, которые продолжаются по сей день и не завершены.

Если коротко говорить, дефицит эстрогенов мы ассоциируем с ухудшением состояния сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункцией. В конечном итоге с некими изменениями – ремоделированием сосудистой стенки. Тут можно много что говорить. Вы упомянули о ЖКТ, я могу более подробно рассказать о состоянии сердечной мышцы.

Есть много данных, которые показывают, что дефицит эстрогенов ассоциирован с ремоделированием миокарда, левого желудочка, разрастанием коллагена, фиброзных тканей, ухудшением функции самого кардиомиоцита и так далее. Тут много нюансов.

Но, вставая на позицию, что «дефицит эстрогенов – это плохо», возникает идея: давайте восполним этот дефицит. Тогда, наверное, все будет замечательно, и мы все вылечим. Игорь Владимирович сказал, что проводились и проводятся исследования у нас в центре, где, в том числе, изучается и изучался в свое время (и сейчас, полагаю, тоже изучается) эффект гормонозаместительной терапии.

Насколько я знаю, и в наших исследованиях, и по литературным данным, нигде не было получено доказательств тому, что гормонозаместительная терапия эстрогенами приводит к какому-либо прогностическому улучшению. Наверное, какие-то локальные позитивные изменения могут наблюдаться (с точки зрения качества жизни, предположим), но что касается прогноза – тут позитива не получено.

Проблема интересная. Природу, видимо, не обмануть. Мы видим, якобы, что нет эстрогенов – давайте их восполним. Все слишком просто – на поверхности лежит. Видимо, все гораздо более сложно тут взаимосвязано. Вопрос интересный одновременно и сложный, поэтому конкретно, пожалуй, не скажешь. Как принято говорить в таких ситуациях, давайте продолжать изучать это явление.

04:57

Оксана Драпкина: Фаиль Таипович, как вы смотрите, будучи в нашем Оргкомитете, на то, чтобы сделать такой доклад на какой-то из интернет-сессий? Потребуется, наверное, время, чтобы очень детально.

Фаиль Агеев: Я очень позитивно отношусь к этому делу. Можно пригласить специалистов в области женского здоровья. Они много уделяют внимания. Профессор Глезер – я знаю ее усилия в этом направлении. Можно организовать дискуссию, круглый стол на эту тему.

Оксана Драпкина: Мне кажется, будет интересно.

Фаиль Агеев: Игорь Владимирович расскажет об опыте Института кардиологии по этому поводу.

Оксана Драпкина: Хорошо. Уважаемые коллеги, ждите 17-го мая. Будет такая лекция. Следующий вопрос. К сожалению, не подписались.

Здравствуйте, как долго после инфаркта миокарда нужна двойная антиагрегантная терапия?

Насколько я знаю, в течение года. Если есть или инфаркт миокарда логически (на сей момент я не могу сказать, что точно логически) завершился постановкой стента или каким-то черезкожным вмешательством, то год – это тот минимум, который должен пройти с момента двойной антиагрегантной терапии.

Хотя, уважаемые коллеги, очень много сейчас противоречивых данных и о стентах, и о том, какие стенты – металлические, покрытые, потому что и те и другие, оказывается, имеют свои плюсы и свои минусы. Даже аортокоронарное шунтирование имеет теперь свои плюсы и свои минусы.

Недавно я прочитала, что теперь есть такие стенты. Например, есть бляшка. Она нестабильная. Она занимает не более 30% (то есть гемодинамически не значима), но нестабильная. Надо как-то ее застабилизировать. Статины давать довольно-таки долго, чтобы ее застабилизировать. Большая доза.

06:47

Фаиль Агеев: Пожизненно, можно сказать.

Оксана Драпкина: Да.

Фаиль Агеев: «Довольно-таки долго» – это значит до конца дней.

Оксана Драпкина: Придумали (в «Джаке» маленькая статейка) стенты, которые стабилизируют, получается, эту бляшку (прижимают). Потом они рассасываются. Мне кажется, это освободит в какой-то степени таких пациентов в будущем от долгого приема антитромбоцитарной терапии.

Фаиль Агеев: Наверное. Вопрос очень важный… Я понимаю, к чему вы клоните.

Оксана Драпкина: Да.

Фаиль Агеев: Видимо, нужно сделать очередной круглый стол, где обсудить этот вопрос.

Оксана Драпкина: Новости.

Фаиль Агеев: Но, говоря о конкретном вопросе, все-таки интересно…

Оксана Драпкина: Да, о том, что сейчас есть.

Фаиль Агеев: Надо различать длительность двойной антиагрегантной терапии, антитромбоцитарной после стентирования. Действительно, каким типом стента, после инфаркта миокарда, после операции аортокоронарного шунтирования.

Мы привыкли, что год даем комбинацию аспирина с клопидогрелом. Есть доказательная база тому, что при таком подходе, при такой терапии, у пациентов, которые прошли операцию стентирования, мы имеем позитивный результат (причем стентами покрытыми). Это уже вошло у нас в анналы.

То, что касается инфаркта миокарда, АКШ, непокрытых стентов – этот вопрос всегда обсуждается гораздо меньше. Информации по этому поводу гораздо меньше. Доказательности пользы той или иной терапии много меньше, чем при использовании двойной терапии при стентировании покрытыми стентами.

Я думаю, это, действительно, крайне интересный вопрос. Давайте организуем такой круглый стол еще один.

08:31

Оксана Драпкина: Прекрасно. Григорию Павловичу вопрос. К сожалению, он по объективным причинам ушел.

Скажите, пожалуйста, что вы думаете о тройной антиагрегантной терапии? Когда она необходима? Какие «за» и «против»?

Если позволите, я начну. Я думаю, что здесь не тройная антиагрегантная терапия, а двойная антиагрегантная плюс варфарин.

Игорь Сергиенко: Варфарин.

Оксана Драпкина: Например, тот же пациент после постановки стента, который в течение года принимает двойную антитромбоцитарную терапию – у него возник или возникает приступ фибрилляции предсердий. Тогда ему по рекомендациям стоит добавить варфарин и поддерживать уровень МНО до 3,5 (от 2,5 до 3,5).

Хотя здесь, мне кажется, играет роль и возраст. Где-то я прочитала, что людям старше 80-ти 3,5 – это многовато для МНО.

Игорь Сергиенко: Это имеет значение, прежде всего, от того – по какому поводу мы назначаем. В том числе, было ли у пациента протезирование клапана. Здесь будут одни цифры МНО. Если не было этой операции, то, соответственно, цифры МНО будут другие.

Еще хотел сказать, что, конечно же, мы не должны только на одном варфарине, потому что уже появились прямые ингибиторы тромбина, которые мы можем использовать. Правда, пока это экономически не очень доступно нам, но такие препараты есть.

Когда мы говорим, как совершенно правильно сказала Оксана Михайловна, не о тройной, а о двойной антиагрегантной терапии плюс оральный антикоагулянт, то, в первую очередь, мы должны учитывать CHADS2 - критерии и отталкиваться от них. Только тогда мы поступим правильно.

10:21

Оксана Драпкина: Так, следующий вопрос Владимиру Трофимовичу.

Какова продолжительность жизни у пациентов с идиопатической легочной гипертензией?

Ташкентская медицинская академия нас смотрит (1-я клиника). Выживаемость в течение одного года (первого года) – 80%, трех лет – 20%.

Фаиль Агеев: Да.

Оксана Драпкина: Прогноз неблагоприятный.

Фаиль Агеев: Пессимум.

Оксана Драпкина: Да, плохой прогноз. Особенно у того пациента, которого Владимир Трофимович представлял на разбор.

Как вы считаете, является ли эндотелиальная дисфункция основой патогенеза идиопатической легочной гипертензии?

Фаиль Агеев: Эндотелиальная дисфункция является основой патогенеза всего, чего можно. Любые болезни. В каждой шутке лишь доля шутки. На самом деле, роль ее колоссальна. Бесспорно, она играет одну из ключевых позиций во всем этом процессе.

В конечном итоге все факторы риска, если более системно рассуждать на эту тему, должны иметь какие-то единые ворота вхождения, единый механизм реализации своего действия. На роль такого механизма претендует в большей степени именно сосудистая стенка.

Холестерин и повышенное артериальное давление, и другие факторы риска не сами по себе разрушают органы-мишени (мозг, сердце, почки), а через какие-то входные ворота. Если мы понимаем, что везде (в мозге, сердце, почках) имеются сосуды (как раз повреждение сосуда приводит и к инсультам, и к инфарктам в конечном итоге), то мы вправе заявить, что сосуд – это как раз тот самый орган, который аккумулирует в себе все эти воздействия.

Это касается любой патологии. В том числе, идиопатической легочной гипертензии.

12:08

Оксана Драпкина: Слушая доклад академика Ивашкина… Еще раз были уточнены те механизмы, которые играют основную роль в идиопатической легочной гипертензии. Это гиперпролиферация гладкомышечных клеток, это спазм. Здесь оксид азота в большей степени, может быть, уместен и эффективен. Уже потом это фиброз, а фиброз (Фаиль Таипович, вы, наверное, знаете это лучше всех) – это процесс, который… Я про вашу любовь к диастоле.

Это те механизмы, которые одинаковы везде – и в сосудах, и в сердце, в печени, в легких.

Фаиль Агеев: Да, думаю, это единый механизм. Фиброз фиброзу рознь. Можно по-разному оценивать фиброз. Мы говорим о каких-то конкретных патологических вариантах нарушения обмена коллагена, где процессы повышенного синтеза определенного вида коллагена начинают преобладать (так называемого третьего типа).

Этот коллаген механически не столь совершенен и не так нужен для здорового функционирования организма. Он имеет много поперечных отростков, что не позволяет ткани растягиваться, расширяться в нужном для нормальной гемодинамики направлении.

Конечно, эти моменты крайне важны. Можно много говорить о фиброзе, о коллагене. Предмет очень серьезных исследований сейчас. Как раз в какой-то степени мы ждем определенных открытий в области создания препаратов, влияющих на правильное формирование фиброза.

Оксана Драпкина: Уважаемые коллеги, я еще хочу сказать, что сегодня у нас на связи (я уже упоминала) Уфа. Городская клиническая больница №21.

Там нас приветствует наш постоянный участник, член оргкомитета, профессор Загидуллин Науфаль Шамилевич. Его коллеги собрались, чтобы поприветствовать нас, поучаствовать в дискуссии. Науфаль Шамилевич, если у вас будет возможность (я знаю, что техническая возможность у вас есть), пожалуйста – мы будем рады с вами увидеться.

Так, следующий вопрос.

Являются ли ингаляции оксидом азота способом лечения идиопатической легочной гипертензии? Если да, то как часто они нужны.

Я могу сказать, что ингаляции оксидом азота являются способом лечения легочной гипертензии. Тот алгоритм, который тоже был приведен. Мы в клинике делаем таким образом. Мы проводим семидневный курс ингаляций оксида азота. В принципе, чаще всего это приводит к улучшению состояния. Потом пациенты выписываются по медико-экономическим стандартам: две недели, максимум три недели, но чаще и не нужно. Раз в три месяца это можно повторить. Чисто по практике (так мы делаем).

Уважаемый Владимир Трофимович…

Владимиру Трофимовичу, уважаемые коллеги, мы все это тоже передадим. Это наша интерпретация его ответов, а он ответит в письменном виде на форуме.

Фаиль Агеев: Да.

15:23

Оксана Драпкина: Насколько известно, «Бозентан» используется при разных вариантах идиопатической легочной гипертензии. Нельзя заменять друг другом…

Я не совсем понимаю…

Игорь Сергиенко: «Бозентан» и «Ревацио».

Оксана Драпкина: Да, «Ревацио».

Есть ли в продаже в России «Силденафил»?

Есть.

Игорь Сергиенко: Есть, конечно.

Оксана Драпкина: Это же препарат, который улучшает эрекцию.

Игорь Сергиенко: «Виагра», «Левитра».

Фаиль Агеев: Который поет!

Игорь Сергиенко: Который поет.

Оксана Драпкина: Он есть. По поводу: «при разных вариантах идиопатической легочной гипертензии их нельзя заменять друг другом»… Я думаю, мы этот вопрос оставим Владимиру Трофимовичу.

Игорь Сергиенко: Лучше оставить Владимиру Трофимовичу сугубо.

Оксана Драпкина: Я здесь не решусь ответить.

Кафедра госпитальной медицины Военно-медицинской академии (по-видимому, это Санкт-Петербург) приветствует академика Ивашкина Владимира Трофимовича (обязательно передадим – Владимир Трофимович сейчас вернется) и всех участников интернет-сессии. Тридцать пять сотрудников кафедры.

16:18