ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Мареев В.Ю., Ивашкин В.Т., Оганов Р.Г., Мартынов А.И.
04 Октября 2011

Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

Общая продолжительность: 13:29

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук:

- Дорогие коллеги, у каждого из вас есть вопросы, но время течет неумолимо, поэтому я прошу всех лекторов ответить очень коротко, концептуально. Рафаэль Гегамович, с вас мы начинаем.

Рафаэль Гегамович Оганов, Президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

Вопрос: Прогноз относительно сердечно-сосудистых заболеваний в России.

Скорее всего, снижение остановится. Может быть, смертность и вырастет, так как возможности оздоровления образа жизни невелики. Но здесь неоднократно говорили, что высокие технологии вряд ли приведут к каким-то существенным изменениям.

Вопрос: Какие новые факторы риска могут быть значимы в развитии ССЗ в обозримом будущем?

Если иметь в виду российский риск психосоциального стресса, социальная и экономическая нестабильность будет приводить к развитию хронической депрессии, к стрессам и так далее. Это будет, естественно отражаться на…

01:02

Владимир Ивашкин: Все-таки это наша бытовая распущенность. Я думаю, семейная, то есть, когда дети начинают пить пиво с 8-ми лет…

Вячеслав Мареев: Родители курят, наклонившись над колыбелькой.

Владимир Ивашкин: Над колыбелькой и так далее. Наверное, все-таки эта бытовая распущенность тоже имеет большое значение.

Рафаэль Оганов: Несомненно. Я пытаюсь очень коротко отвечать. Конечно, этот вопрос я могу развить далеко.

Вячеслав Мареев: Говорят коротко, но нам платят.

Рафаэль Оганов: Какой фактор риска соразмерен и наиболее значим для Российской Федерации?

Два традиционных основных фактора. На первом месте, наверное, стоит гипертония, курение, гиперхолестеринемия. В последнее время присоединился диабет. Важно еще учитывать то, что они очень часто сочетаются. Сочетание этих факторов риска ведет к увеличению суммарного риска, поэтому даже по отдельному фактору нужно быть осторожным.

Вопрос: Когда мы откажемся от устаревшего понятия «гипертоническая болезнь», будем (как врачи во всем мире) бороться с артериальной гипертензией как фактором риска?

Я думаю, что это не принципиальный вопрос. Чаще и у нас в стране называют «артериальная гипертензия», а не «гипертоническая болезнь». Думаю, что это не существенно.

Вопрос: Насколько безопасно применение статинов у больных с неалкогольным поражением печени?

Я знаю, что применяют. Профессор Драпкин, специалист в этом вопросе, может расшифровать дальше более глубоко.

Владимир Ивашкин: Анатолий Иванович, пожалуйста.

02:31

Анатолий Иванович Мартынов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН:

- У меня 8 вопросов из шести городов. Коротко отвечу следующим образом. Рекомендации (4-ый пересмотр) по диагностике и лечению больных с артериальной гипертензией выпущены и утверждены Съездом кардиологов России в 2010-м году. Я коротко о них напоминал. Они вывешены в интернете, ими можно руководствоваться.

При внезапном повышении давления препаратами выбора могут быть, в первую очередь, конечно, короткодействующие антагонисты кальция. Но спрашивающий доктор отмечает, что у его пациента на данные препараты появляются носовые кровотечения. Тогда препаратом выбора может быть у этого пациента «Коринфар» ("Korinfar").

При сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома препаратом выбора (я бы сказал препаратом первого ряда из группы ингибиторов АПФ) является «Лизиноприл» ("Lisinopril"). Или, например, «Диротон» ("Diroton") – препарат без утечки в жир.

Если появляются отеки на фоне применения антагонистов кальция, то можно использовать его вместе с ингибитором АПФ. Как правило, процент появления отеков уменьшается. Можно добавить мочегонный препарат. В частности, наиболее нейтральный метаболический препарат, «Индапамид» ("Indapamide "). «Бисопролол» ("Bisoprolol") можно и лучше принимать один раз в день.

Вопрос в отношении бета-блокаторов и алопеции.

Очень редкое явление на фоне применения бета-блокаторов. Нужно серьезно с помощью специалистов разобраться, повинны ли в развитии алопеции у данного пациента бета-блокаторы. У меня, честно говоря, за многолетнюю практику в использовании бета-блокаторов ни одного случая алопеции не было.

Может быть, сочетание. Человек с возрастом теряет волосы – это естественно, а хочет их списать на бета-блокаторы. Но, в принципе, такое явление может быть. Надо консультировать этого пациента, в первую очередь, со специалистами кожных заболеваний.

Вопрос: Как определить дисфункцию эндотелия в клинике.

Методов сейчас достаточно много. Есть очень достоверные биохимические методы. Они, к сожалению, так дороги, что их именовать и рекомендовать к применению в настоящее время нецелесообразно и необоснованно. Но есть методика, которой пользуется весь мир. Она не идеальна. Это методика, которую знают специалисты ультразвуковой диагностики, которые умеют использовать сосуды. Манжеточная проба и определение кровотока по плечевой артерии.

Метод как метод для ориентировочной оценки дисфункции эндотелий вполне позволителен.

Владимир Ивашкин: Вячеслав Юрьевич, пожалуйста.

05:21

Мареев Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель проректора МГУ им. М.В.Ломоносова:

Вопрос: Можно ли начать статины пациенту сразу с высоких доз или необходимо их титровать?

Безусловно, вы должны назначать целевую дозу. Лучше начинать: если «Розувастатин» ("Rosuvastatin") – 10, то «Симвастатина» ("Simvastatin") – 40, «Аторвастатин» ("Atorvastatin") можно начинать 10, можно 20. Если это будет чуть выше, чем нужно, вы всегда ее снизите. Даже есть такое понятие "dawn titration" для этой группы препаратов.

Вопрос: Какой препарат лучше всего влияет на уровень триглицеринов?

«Фенофибрат» ("Fenofibrate").

Вопрос: Можно ли рекомендовать прием статинов после развившихся тромбозов центральной вены сетчатки при нормальном уровне ЛПНП и уровнем С-реактивного белка больше 2 мг? Больная 45-ти лет страдает ревматоидным артритом. Лечение основного заболевания проводится.

Рекомендовать можно все. Но вы понимаете, что это не прямое показание к назначению статинов. Нормальный уровень липопротеидов низкой плотности, нет диагноза ишемической болезни сердца в данном конкретном случае. Конечно, можно при любом случае. Но 2 мг С-реактивного белка не повышен. Он должен быть больше 3-х для того, чтобы начать. Я думаю, что у данной больной можно было бы и подумать.

Вопрос: В моей практике были боли в мышцах на фоне применения «Розувастатина» ("Rosuvastatin"). Какую тактику предпринять? Отмену или уменьшение дозы?

Надо померить КФК. Если КФК повышено более чем в 10 раз, то надо остановить терапию. Если не повышена, лучше наблюдать этого больного. То же самое как потеря волос на фоне возраста (прием бета-блокаторов). Примерно из этой серии.

06:52

Вопрос: Для каких целей снижать уровень холестерина у больных с хронической сердечной недостаточностью без ИБС?

Я вас удивлю. Был анализ, который показал, что, если холестерин сходный или, наоборот, если бы он был 68, и назначались статины и снижали до 40 при сердечной недостаточности, ничего плохого бы не было. Правило такое же: не ниже 40. 1,3 должно вас заставлять задуматься.

Вопрос: Какие препараты влияют на уровень липопротеидов высокой плотности?

Из того, что вы можете использовать, немного повышает уровень липопротеидов высокой плотности применение фибратов. Классическим является никотиновая кислота. В России зарегистрирован препарат «Эндурацин» ("Ehnduracin"). Его нужно принимать 2 раза в день. Препарат не лучший и с побочными эффектами, но на липопротеиды высокой плотности влияет хорошо.

На следующий год в России будет длительная форма никотиновой кислоты с добавками. Препарат Предаптив имеет название в Европе, сейчас проходит регистрацию. Возможности будут выше.

Вопрос: Какой максимальный безопасный уровень липопротеидов высокой плотности? Или безопасным может являться бесконечно высокий уровень липопротеидов высокой плотности.

Блестящий вопрос. Никто этого не изучал. Но сегодня считается так. Последние исследования с препаратом «Анацетрапиб» показали, что он повышает уровень липопротеидов высокой плотности на 120%. Сегодня с «Анацетрапибом» будем ждать исследований. Не приведет ли к чему-нибудь плохому.

Первое исследование, которое было с препаратом «Тарцетрапиб,» (он был в этой группе сети ингибиторов, где 60% было подъема холестерина и липопротеидов высокой плотности), закончилось неудачей. Препарат ушел из клиники. Но, правда, это могло быть связано не с повышением самих липопротеидов высокой плотности, а с другими побочными эффектами «Тарцетрапиба». Поэтому надо подождать.

На сегодня в реальной практике, если вы будете иметь 80 или 90, это только хорошо. Вы можете совершенно этого не бояться.

08:45

Вопрос к глубокоуважаемым лекторам. Не только к Рафаэлю Гегамовичу, но вообще ко всем.

Вопрос: Как представители группы риска, мужчины старше 35 лет, принимают ли они статины? Если да, то какие?

Мужчина старше 35 лет – не фактор риска. Вообще мужчина – это не фактор риска. Мужской пол может быть одним из факторов риска развития ИБС. Считается, что фактор риска сегодня реально – старше 50 лет.

Я спокойно вам отвечаю, что я лично много лет принимаю статины. Могу вам сказать, что Юджен Браунвальд принимает статины с 1987-го года, хотя они официально в практику попали в 1994-м году. Образованный человек это делает. Я не буду говорить, какие статины, потому что это может быть воспринято как попытка стимулировать вас к приему какого-то конкретного препарата.

09:31

Владимир Ивашкин: Щепетильность лектора – это весьма похвальная вещь. Два последних вопроса. Меня спрашивает Элла Сергеевна Лиховская из Самары.

Вопрос: Функция теломеразы обусловлена генетически и у каждого индивидуальна?

Генетическая обусловленность функции теломеразы безусловна. Мы прослушали доклады. Я думаю, что нормализация метаболических показателей посредством приема статинов и гипотензивных средств (нормализация артериального давления, уровня липидов, соотношение липидов низкой и высокой плотности) – все это факторы, которые чрезвычайно полезны для нормализации функций постмитотических органов (сердце, печень, предстательная железа, почечники и так далее).

Гипокалорийная диета, безусловно, улучшает функции теломеразы и в эксперименте пролонгирует продолжительность жизни на 30%. Следовательно, факторы медико-социального характера и гигиенические факторы первичной профилактики оказывают влияние. Это не должно вызывать удивление.

Тема старения организма весьма актуальна в нашей стране. В стационарах мы часто видим пожилых пациентов без инфаркта, суммированной гипертензии, без отеков и других симптомов сердечной недостаточности. Они плохо переносят физические нагрузки, ощущают слабость, одышку и так далее.

Вопрос: Как можно оценить, связаны ли данные симптомы с недостаточностью кровообращения, или мы имеем дело с естественным процессом старения? Какие лекарственные препараты могут замедлять процесс старения?

Тот пример, который вы привели – это вообще-то типичный пример для жителей России в возрасте старше 60-ти лет. То, о чем вы говорите, может быть связано с двумя факторами.

Первый фактор очень простой – это физическая детренированность. Наше население плохо следит за собой, испытывает негативное влияние низких физических нагрузок. Человек должен проходить в среднем темпе не менее 40 минут в день. Чем старше человек, тем больше он нуждается в разумной физической нагрузке. Двигательная активность, гимнастика могут приносить таким пациентам значительное улучшение качества жизни.

Второй фактор – депрессия. Симптомы, которые вы перечисляете, могут быть проявлением депрессии. Надо в любом случае выяснять причину депрессии и в этом отношении проводить с нашими пациентами какую-то работу. Самое лучшее – это помнить о физической активности как одном из самых эффективных способов снятия депрессии (при прочих равных условиях).

Вопрос: Какие лекарственные препараты.

Вы сейчас слышали о тех лекарственных препаратах, которые замедляют процесс старения. Это гипотензивные препараты и статины. Кроме того, гипокалорийная диета. Эти факторы в значительной степени могут улучшить качество жизни и, по всей вероятности, ее продолжительность.