ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Глезер М.Г., Арутюнов Г.П.
04 Октября 2011

Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

Общая продолжительность: 10:36

00:00

Арутюнов Григорий Павлович, профессор, доктор медицинских наук:

- Какие препараты надо использовать у больных со стенозом почечных артерий?

Стеноз почечных артерий. Надо твердо понимать про ингибиторы АПФ, которые могут привести к резкому ухудшению. Вообще любой препарат, который будет приводить к значимому снижению плазмотока через почку, может ухудшить функцию почки. Вы не знаете о степени стеноза у вашего больного.

Когда начинаете терапию, посмотрите (неважно, дали вы ингибитор АПФ, вы же не всем измеряете степень стеноза), что происходит с креатинином у этого человека. Если вы увидите хотя бы тенденцию к увеличению уровня креатинина, задумайтесь над тем, какие ингибиторы получает ваш пациент. Антагонисты кальция в этом плане безопасны. Помните об этом.

Но если у вашего пациента стеноз почечных артерий сочетается (как правило, к сожалению) с атеросклеротическим стенозом аортального клапана, вы рискуете падением давления. Нарушением мозгового кровообращения при падении артериального давления.

Если вы видите пожилого пациента, лучше предполагать атеросклеротический стеноз (особенно, если у него изменены нижние конечности). Предполагать атеросклеротический стеноз почечной артерии, сонных артерий. Не исключается при этом поражение аортальных клапанов. Призываю терапевта к осторожности.

Стратегическая формула "MDRD", а не Кокрофта-Голта (я согласен с вами). Но только "MDRD" у постели больного вы не сможете применять, а Кокрофта-Голта сможете. Я думаю, что вы согласитесь со мной, это не принципиальный вопрос.

Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:

- Полностью вопрос читайте. Город Владивосток.

Григорий Арутюнов:

Что важнее в определении стадии хронической болезни почек и определении тактики ведения пациентов?

Конечно, "MDRD". Модифицированная диета – это исследование, в котором получена формула "MDRD". Это самая точная формула сегодняшнего дня.

Если артериальная гипертония приводит к нарушению сердечного ритма, то почему эти нарушения сердечного ритма не рассматриваются как поражения органов мишени?

Кто сказал? Если у вашего пациента есть нарушения сердечного ритма, в первую очередь, подумайте, нет ли у него простой ишемической болезни, которая идет, ускоряется и галопирует у больного с неадекватным уровнем артериального давления.

Мария Глезер: Тут речь идет, если нет гипертрофии левого желудочка. Но есть, наверное, изменения левого предсердия, которые возникают у этих пациентов, поэтому это может рассматриваться и как поражение органов- мишеней.

Григорий Арутюнов: Давайте скажем совершенно четко. Если есть повышение давления, то есть нарушения работы митрального клапана, есть нарушения работы диастолы. Если это так, то есть диастолическая дисфункция, которая приводит к нарушению трансмитральных потоков крови, повышению давления в левом предсердии. Сказать, что ваш больной не болен, невозможно. У него есть измененный миокард. Спасибо.

02:53

Мария Глезер: Спасибо. У меня есть ряд вопросов. Из Самары вопрос. Пациенты – люди грамотные, читают инструкции по бета-блокаторам. В них указано их отрицательное влияние на диабет и ухудшение проводимости бронхов. Это ухудшает доверие к врачу.

Наверное, больным надо правильно разъяснять, что написано в инструкции к препарату. Дело все в том, что бета-адреноблокаторы могут уменьшать проявления гипогликемии. Больные об этом должны знать. Бета-блокаторы могут снижать потливость, тахикардию, тремор. Такие ощущения. Гипогликемические состояния все-таки чаще наблюдаются у больных сахарным диабетом первого типа. Больных, которые получают инсулин, надо об этом предупреждать.

Они ни в коем случае не оказывают отрицательного влияния на течение сахарного диабета. Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз. Даже тот препарат, который мы с вами все время ругаем «Атенолол» ("Atenolol"), в исследовании "UKPDS" продемонстрировал свои свойства по снижению всех сердечно-сосудистых осложнений (микро- и макрососудистых) не хуже, чем ингибиторы АПФ.

По поводу ухудшения проходимости бронхов. Мы должны использовать бета-адреноблокаторы селективные, высокоселективные. Об этом говорил Вячеслав Юрьевич в своей лекции. Наверное, имеющие вазодилатирующие свойства. Запомните, вы это хорошо знаете. Если даете высокие дозы, то селективность препарата может сниматься. Если с больным правильно разговаривать, то доверие не будет очень зависеть от инструкции, на мой взгляд. Если скрывать от больных какую-то информацию, то они потом ее узнают. Это может снижать доверие к врачу.

Насколько клинически значим антиангинальный эффект ингибиторов АПФ как препаратов, влияющих на вазопрессорную и вазодепрессорную систему, в том числе на оксид азота?

Я не знаю, насколько значим антиангинальный эффект ингибиторов АПФ, но такие работы были. Известно, что на Эналаприле давно такие работы проводили. Уменьшается количество болевых приступов и выраженность ишемии при Холтеровском мониторировании. Есть данные по престариуму об улучшении коронарного резерва, полученного с помощью всяких стресс-тестирований. Данные, которые уже были приведены, по уменьшению частоты сердечно-сосудистых событий у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Есть данные по сердечной недостаточности, об уменьшении частоты инфарктов миокарда и так далее.

Наверное, именно антиангинальный эффект не столько считали, но против ишемической болезни есть, значит, и болевые приступы могут уменьшаться.

05:53

Вопрос такой. Показана ли комбинация ингибиторов АПФ с сартанами и в каких случаях?

В настоящее время для лечения неосложненной гипертонии эта комбинация не рекомендована из-за возможной более выраженной частоты гипотонических эпизодов и так далее. В частности, ухудшения функции почек, нарастания креатинина.

Но есть две ситуации, в которых пока эта комбинация остается рекомендованной. Это большая выраженность протеинурии, потому что показано, что протеинурия снижает. Правда, нет данных о том, как это влияет на конечные исходы. Но выраженность протеинурии снижается. Сама протеинурия является не только маркером, но и запускающим механизмом поражения почек, наверное, это может быть использовано.

Второй случай. Тяжелые больные с сердечной недостаточностью, часто госпитализирующиеся. В исследовании «CHARM» было показано, что добавление ингибиторов и «Кандесартана» ("Candesartan") дало уменьшение частоты госпитализаций у этих пациентов. В общем, в каких-то случаях это может быть использовано.

Кстати, если говорить о протеинурии, то было исследование «CALM», в котором «Лизиноприл» ("Lisinopril") комбинировали с «Кандесартаном» ("Candesartan"). Была хорошая эффективность.

07:19

Есть еще такой вопрос. Насколько «Индапамид» ("Indapamide ") имеет меньше побочных эффектов, чем «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide"). Почему именно «Гидрохлортиазид» чаще встречается в комбинациях?

Действительно «Индапамид» более метаболически нейтрален. «Арифоне ретарде» ("Arifon retard") может вызывать меньше гипоклемии, потому что пролонгированное действие дозы очень маленькое. Вызывает меньше и изменение уровня мочевой кислоты. Но в то же время «Гидрохлортиазид» является хорошим антигипертензивным препаратом.

В комбинации «Гидрохлортиазид» используют по цене. «Индапамид» является достаточно дорогим препаратом, «Гидрохлортиазид» дешевый препарат. Цель – уменьшение стоимости лечения. В готовых формах он практически всегда вообще бесплатный (добавление к основному препарату), поэтому его и используют. Ингибиторы и сартаны, которые используются в готовых лекарственных формах, нивелируют и значительно снижают возможные побочные эффекты от «Гидрохлортиазида».

Кроме того, «Гидрохлортиазид» в дозах 12,5 мг и 25 мг мало вызывает нежелательных метаболических эффектов.

Я так понимаю, два вопроса мне как президенту Общества, специалисту по женскому здоровью.

Какая комбинация для лечения гипертонии наиболее эффективна для женщин в детородном возрасте на фоне приема оральных контрацептивов?

В принципе, гипертония может провоцироваться приемом оральных контрацептивов. Нужно смотреть, не они ли что-то вызывают, потому что до 55-ти лет не так часто у женщин встречается гипертония, тем не менее – возможно. Может быть использована любая на самом деле комбинация из тех, которые рекомендованы.

Следует помнить, что оральные контрацептивы могут задерживать натрий и жидкость, поэтому диуретики, наверное, должны быть даны. В какой-то мере активирует ренин-ангиотензиновую систему. Препараты, которые ингибируют, могут быть использованы. Единственное, надо предупреждать: если, несмотря на прием оральных контрацептивов, женщина забеременеет, то ингибиторы или сартаны должны быть отменены как можно скорее.

Второй вопрос. Каково мое отношение к заместительной гормонотерапии с позиции врача-кардиолога?

Здесь позиции на самом деле достаточно твердо определены. Заместительная гормональная терапия может быть использована только с целью купирования тяжелых симптомов климакса коротким курсом, который, наверное, все-таки должны определять гинекологи, а не терапевты. Не должна быть использована для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

У нас в прошлом году опубликованы рекомендации по профилактике разных заболеваний у женщин, не только сердечно-сосудистых. Вы можете ознакомиться с этими рекомендациями и на данном сайте "internist.ru", и на нашем сайте "gzrf.ru". Пожалуйста, читайте, задавайте вопросы. С удовольствием будем на них отвечать.