ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Мембранопатия через призму здоровья женщины

Дамиров М.М.
10 Января 2012

Общая продолжительность: 16:58

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:

- Мы сразу переходим к секции гинекологии. Слово предоставляется профессору Михаилу Михайловичу Дамирову. «Мембранопатия через призму здоровья женщины».

Михаил Михайлович Дамиров, доктор медицинских наук, профессор:

- Добрый день уважаемые коллеги.

В данном выступлении я бы хотел остановиться на диагностике лечения одного из наиболее распространенных гинекологических заболеваний – генитальном эндометриозе.

Особенности данной патологии связаны с тем, что в настоящее время это крайне модный диагноз. В последние годы патология достаточно активно диагностируется. Это привело к тому, что данную патологию начали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации.

Частота данной патологии составляет от 7 % до 59 %. В различные возрастные периоды он может быть клинически активным или неактивным патологическим процессом.

Данное заболевание имеет особую актуальность для молодых женщин, так как оно нередко сопровождается нарушением репродуктивной функцией, менструальной, выраженным болевым синдромом, нарушением функции смежных органов. Чаще всего данная патология встречается у жительниц крупных городов, работающих в сфере умственного труда.

Эндометриоз – это болезнь женского карьеризма.

Профессор С. Штыров заметил: «Не все красивые и умные женщины страдают эндометриозом, но преимущественно эндометриоз диагностируется у красивых и умных женщин».

Мной была написана монография «Генитальный эндометриоз активных деловых женщин», в которой рассматриваются основные позиции возникновения у больных данной патологии.

В структуре эндометриоза чаще всего встречается генитальный эндометриоз, который составляет более 92 %. В структуре данной патологии встречается как эндометриоз матки, который называется аденомиоз или внутренний эндометриоз, и наружный эндометриоз, который составляет всего 20 – 30 %. Хотя на страницах печати преимущественно мы сообщаем, и имеется большинство данных о наименее распространенной форме – о наружном эндометриозе.

Главной гистологической особенностью данного гистологического процесса является наличие гетеротопических очагов. Врастание гетеротопических очагов в миометрии не имеет аналогов среди разрастаний других тканей, поскольку при этом не происходит гибели этих очагов в месте роста.

История генетального эндометриоза богата выдвигавшимися теориями его патогенеза. Именно по отношению к данной патологии приложимо понятие «болезнь теорий», так как известно более 10-ти различных теорий, каждая из которых со своих позиций объясняет возникновение и развитие данного патологического процесса.

02:34

Одной из наиболее ведущих теорий этого патологического процесса является гормональная теория. Она говорит о том, что возникновение данного заболевания происходит при возникновении абсолютной или относительной гиперэстрогении, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия.

Иммунологическая теория, которая также достаточно активно имеет место при объяснении возникновения данного патологического процесса. Однако ни одна из теорий этого патологического процесса не объясняет многообразия форм проявления и локализаций этой патологии.

Общим для всех теорий является безоговорочное признание морфологического субстрата в виде развития гетеротопических очагов. Однако морфологический раздел является одним из наименее изученных вопросов в проблеме данного патологического процесса.

Нами было проведено комплексное морфологическое исследование, при котором установлено выраженное нарушение микроциркуляции, которое прогрессирует по мере степени развития данного патологического процесса. Одновременно происходит деградация коллагенного комплекса и соединительнотканного комплекса миометрия, которые наиболее выражены при распространенных степенях развития данного патологического процесса.

На слайдах представлены те изменения, которые возникают у больных при возникновении данного патологического процесса.

Следует отметить, что наряду с известными гормональными нарушениями, на коррекцию которых направлена гормональная терапия, наиболее традиционно применяемая в лечении больных с данной патологией, крайне важное значение имеет локальное изменение, происходящее в матке. Это связано с тем, что условия, способствующие росту эпителия под лежащие к нему ткани и прекращение этого роста, являются местными и сводятся к существованию сопряженной системы: эпителий – соединительная ткань.

Нормальный эпителий никогда не врастает в неизмененную соединительную ткань, которая оказывая коррелятивное воздействие на эпителий, приводит к прекращению его роста. Однако там, где под эпителием находится неполноценная соединительная ткань, происходит дальнейший рост и развитие данного патологического процесса.

Мы полагаем, что возникновение и развитие данной патологии можно объяснить локальной несостоятельностью соединительно-тканой основы матки, которые возникают на фоне дисгормональных, микроциркуляторных нарушений и изменения структуры клеточных мембран.

04:53

Следует отметить, что большая часть сигналов, адресованных клетке, никогда не проникает внутрь нее. На наружной поверхности клетки находятся рецепторы, которые распознают приходящие к ней сигналы и приводят в действие внутриклеточные пути передачи информации.

Основным барьером для потока информации является плазматическая мембрана. В ней происходят механизмы, преобразующие внешние сигналы во внутриклеточные, которые передаются молекулам-посредникам (вторичным мессенджерам).

Структура фосфолипидов мембраны, где основным компонентом являются различные фосфолипиды. Фосфатидилсерины, фосфатидилхолины, фосфатидилэтаноламины – различный фосфолипидный спектр, который представлен именно в структуре клеточных мембран.

В настоящее время известны 4 основные эффекторные системы, с помощью которых происходит передача сигнала с мембранного рецептора на ядро: циклические нуклеотиды (цАМФ, цГМФ), ионы кальция, инозитолтрифосфаты и диацилглицеролы.

С учетом этого создана унитарная решетчатая модель трансмембранного переноса сигналов, согласно которой в основе превращения множества экстернальных сигналов в эффекторные реакции клеток лежит каскад ограниченного числа мессенджерзависимых реакций.

Таким образом, очень большое число экстернальных сигналов и соответствующее им количество клеточных эффектов реализуется с помощью небольшого числа вторичных посредников и регуляторных каскадов.

06:24

В последние годы интенсивно изучается роль фосфаинозитидов (ФИН) и продуктов их метаболизма в процессах нормального функционирования живой клетки, а также выяснение их участия во возникновении доброкачественных и злокачественных новообразований.

Фосфоинозитиды имеют четкую функциональную связь с рецепторами, что позволяет рассматривать их одними из основных структурных составляющих при трансмембранной передаче сигналов.

Нами было проведено комплексное исследование, при котором установлено уменьшение в крови у больных аденомиозом количества основного фосфоинозитида. Это фосфатидилинозид и его фосфорилированные в D-3 позиции формы – фосфатидилинозид-3-фосфата. Количество других исследованных фосфоинозитидов, наоборот, возрастало у больных при возникновении данной патологии. В среднем, в 1,4 и 1,6 раз.

В тканях матки изменения содержания ФИН имели противоположный характер по сравнению с установленными изменениями в крови.

На данном слайде показано содержание фосфоинозитидов в цельной крови у больных аденомиозом и у здоровых женщин.

На основании проведенных исследований нами был разработан механизм развития морфобиохимических нарушений у больных с аденомиозом. Он включает в себя не только общепринятые данные по поводу абсолютной или относительной гиперэстрогении, которые приводят к стимуляции пролиферативной активности клеток. Он также включает в себя изменения, которые связаны с изменениями микроциркуляторных особенностей, то есть происходит застойное полнокровие, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости микроциркуляторного русла, приводящий к тканевой гипоксии и возникновению мембранногенных отеков (миометрия).

Одновременно происходит деградация коллагенного комплекса и межклеточного матрикса, которая прогрессирует по мере развития степени данного патологического процесса. Одновременно происходят биохимические изменения на уровне клеточных мембран. Возникает феномен так называемого приоритетного потребления фосфоинозитидов при недостаточности энергозависимых механизмов поддержания их уровня в организме.

Все это приводит к дальнейшему прогрессированию патологического процесса, который оказывает воздействие на гипоталамические структуры, приводя к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток. Исходя из данного механизма, вы прекрасно понимаете о том, что назначение только гормональной терапии, которую чаще всего мы назначаем при лечении больных с данной патологией, может оказать недостаточно высокий эффект.

Это системное заболевание организма, в котором крайне важное значение связано с возникающей патологией соединительнотканной основы матки, а также с теми изменениями, которые возникают на уровне клеточных мембран. Для полноценной терапии, особенно при гипердиагностике данного заболевания, при ультразвуковом исследовании или при выполнении гистероскопии, в первую очередь, необходимо оказывать воздействие не только на гормональные изменения. Необходимо корригировать изменения, которые связаны с нарушением структуры клеточных мембран и с возникающей патологией соединительнотканной основы матки.

Диагностика данной патологии представляет достаточно сложный вопрос для клинициста, поэтому здесь самое главное – избегать гипердиагностики. После проведения ультразвукового исследования и других дополнительных методов обследования достаточно часто врачи ставят этот модный диагноз – генитальный эндометриоз.

Одним из наиболее информативных дополнительных методов является ультразвуковое исследование. Его информативность составляет от 57 до 94 %. Однако основная проблема связана с тем, что отсутствует научное объяснение основных эхографических критериев аденомиоза.

09:59

Чаще всего данную патологию ставят на основании так называемой неоднородной структуры миометрия, которую большинство докторов объясняют как отражение гетеротопических очагов. Однако это не совсем точное объяснение, которое было связано с тем, что западными морфологами было показано, что в толще миометрия определяются какие-то кистозные полости. Хотя в настоящее время морфологами показано, что толщина, размер гетероскопических очагов составляет не более 8 – 10-ти мм с отсутствием достаточно большого количества у тех полостей, на основании которых ставится данный диагноз.

Для объяснения возникновения симптома данного патологического процесса нами было проведено комплексное морфогистохимическое и морфометрическое исследование с сопоставлением тех данных, которые получаются при ультразвуковом исследовании с данными морфологического исследования.

Результаты исследования показывают, что преимущественно неоднородность структуры миометрия связана не с очагом эндометриоза, который на данной схеме расположен в центре и имеет недостаточные для восприятия человеческим глазом размеры. В основном за счет зоны сорбированной воды участка биодеградированного коллагена, и возникающего трансмембранного отека стромы миометрия.

Преимущественно данный симптом связан с возникающим отеком стромы. Чаще всего доктора диагностируют неоднородную структуру во второй фазе менструального цикла. Однако общеизвестно, что во вторую фазу в обычных физиологических условиях возникает отек стромы.

Почему возникает этот симптом. Или с физиологическим отеком стромы или с теми изменениями, которые связаны для данной патологии, практически невозможно. Также невозможно по данным исследования установить степень развития данного патологического процесса. Можно установить с большей долей вероятности, имеется ли у больной данная патология или ее нет.

УЗИ следует рассматривать в качестве первичного инструментального метода ориентирующей диагностики при обследовании больших групп больных с подозрением на данную патологию.

12:13

Лечение генитального эндометриоза включает в себя применение следующих методов: консервативного, хирургического, комбинированного.

Консервативная терапия может проводиться только после комплексного обследования больной и исключения онкологической патологии.

Современные принципы лечения генитального эндометриоза основаны на представлении об этом заболевании как гормонозависимом, развивающемся на фоне нарушенного иммунного гомеостаза. Это заболевание является гормонообусловленным. Большинство гормонов реализует свои многочисленные эффекты через цикл обращения фосфолипидов. В состав комплексной терапии необходимо включать препараты, которые корригируют возникающие нарушения.

При начальном развитии заболевания, а также при его диагностике наряду с традиционной гормональной терапией мы обязаны проводить коррекцию нарушений, которые были представлены на схеме морфогенеза данного патологического процесса. Для этих целей необходимо назначать препараты, которые улучшают микроциркуляцию. Это «Трентал». Также непосредственно назначать гепатопротекторный препарат «Эссенциале форте Н». Данный препарат был выбран потому, что именно в нем содержится наибольшее количество ФИН, которые были выявлены методом проточной горизонтальной хроматографии.

Данный препарат назначается на 7-9-й день менструального цикла по 2 капсулы 3 раза в стуки в течение 10 – 14-ти дней, затем по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14 – 20-ти дней.

«Трентал» как вазоактивное средство с ангиопротекторным действием следует назначать по 100 мг 3 раза в день в течение 3-4-х недель.

Через 3-4 месяца целесообразно проведение повторного курса этой терапии.

Можно предположить, что в результате применения «Эссенциале форте Н» блокируются ферментные системы мембран клеток и вследствие этого замедляется процесс гидролиза ФИН.

Включение в состав комплексной терапии препарата «Эссенциале форте Н» способствует увеличению содержания ФИН в лимфоцитах и моноцитах, тем самым, восстанавливая их способность контролировать процессы пролиферации в организме.

14:22

Установлено, что одним из важнейших патогенетических факторов, приводящих к возникновению диспластических нарушений соединительной ткани, является дефицит магния. Это является основанием для включения в состав комплексной терапии препарата «Магне В6». Препарат назначается по 4 таблетки или 2 ампулы в сутки в течение 3-х недель.

Основу современной терапии генитального эндометриоза составляет гормональное лечение. Для лечения данной патологии применяется гормональные препараты, вызывающие:

  • состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагеные препараты или прогестагены);
  • «псевдоменопаузы» (антигонадтропные препараты).

Наиболее эффективные препараты – это препараты, которые вызывают состояние «медикаментозной гипофизэктомии».

В настоящее время терапия эстроген-гестагенными препаратами и прогестагенами не рассматривается как патогенетическая и во многом имеет историческое значение, поскольку их клиническая эффективность недостаточно высока.

Вместе с тем, эти препараты значительно дешевле других гормональных препаратов, поэтому их нередко назначают больным, финансовая возможность которых ограничена.

Наибольшей эффективностью для лечения эндометриоза обладают агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ). При применении этих препаратов происходит подавления выбросов ФСГ и ЛГ без полной блокады тонической секреции выработки гормонов.

15:39

Среди препаратов наибольшее распространение получили различные препараты. Следует отметить и отечественный препарат «Бусерелин ФСинтез» и «Бусерелин-лонг», который выпускается компанией «Ф-Синтез». Препараты достаточно высокоэффективные, достаточно активно применяются в клинической практике.

Препарат «Золадекс» ("Goserelin") – один из наиболее первых препаратов данного уровня, который мы широко применяем для лечения больных с данной патологией.

Совершенно недопустимо увлечение консервативной терапией в ущерб здоровью женщины. Отсутствие эффекта от комплексного лечения в течение 3-4-х месяцев требует изменения консервативной лечебной тактики и выполнения хирургического лечения.

При лечении больных с наружным эндометриозом на первый этап поступает проведение хирургического вмешательства. Второй этап – назначение гормональной терапии.

Таким образом, медикаментозная терапия у больных эндометриозом не должна ограничиваться только назначением гормональных препаратов. Следует оказывать комплексное воздействие на нарушенные звенья патогенеза. Это является основанием для применения препаратов, корригирующих возникающие нарушения структуры клеточных мембран, блокирующих процессы пролиферации и улучшающих микроциркуляцию.

Благодарю вас за внимание.