ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Системный остеопороз (часть 2)

Родионова С.С.
02 Марта 2012

Общая продолжительность: 19:40

00:00

Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного Центра Института травматологии и ортопедии:

- Мне бы хотелось остановиться еще на одном аспекте. Это не значит, что он единственный. Таких аспектов много. Но мне бы хотелось остановиться на роли нарушений метаболизма витамина Д в риске развития первичного остеопороза.

Приведены ссылки на Ringe J. D. (это работа 2002-го года), который подчеркивает патогенетические значения дефицита или нарушения метаболизма витамина Д. Показано, что очень большое значение имеет инсоляция. Например, выявлено, что очень высокая связь низкой инсоляции пожилых людей и роста числа переломов шейки бедренной кости.

Было показано, что при низком уровне активной формы витамина Д3 (это 1,23 (ОН) 2 Д3 и 25 (ОН) Д3, транспортная форма витамина Д3) вероятность снижения массы костной ткани отмечена в любых возрастных группах.

90% переломов шейки бедренной кости происходит на фоне низкого уровня транспортной формы активного уровня метаболита витамина Д. Это 25 (ОН) Д3.

Кроме того (это уже наши собственные данные), мы отметили высокую частоту нарушений гомеостаза кальция среди больных первичным остеопорозом. Гомеостаз кальция, его всасывание из кишечника зависит именно от активных метаболитов витамина Д.

В одной из работ 2003-го года была показана зависимость числа переломов тел позвонков от уровня кальцитриола. Чем ниже этот уровень, тем выше риск переломов тел позвонка.

Довольно недавняя работа 2004-го года. Было показано, что роль дефицита витамина Д в возникновении переломов очень высокая. По крайней мере, частота переломов шейки бедра и уровня 25 (ОН) Д3. Конечно, доля больных, страдающих остеопорозом и имеющих переломы, составляет 70%. Эти данные четко указывают на связь дефицита витамина Д, риска развития остеопороза, потери костной ткани и риска переломов.

Эти клинические данные подтверждают данные генетических исследований, в которых также была показана связь некоторых комбинаций генетических нарушений с дефицитом массы костной ткани, интенсивностью ремоделирования костной ткани и риском переломов. Полиморфность аллелей рецептора витамина Д может быть причиной этих осложнений.

Я привожу некоторые связи этих нарушений с указанием авторов, которые проводили данные исследования. Например, определенные сочетания генотипа ВВ с полиморфизмом ВsmI и рецептора витамина Д3 – достоверно снижена масса костной ткани в различных возрастных группах. Повышен риск переломов шейки бедра, причем относительный риск очень высокий. Высокий риск стрессовых переломов.

04:17

Более того, именно связанный полиморфизм аллелей к рецептору витамина Д может быть причиной нечувствительности пациентов к тому или другому виду терапии остеопороза. Сегодня это необходимо учитывать, когда мы не только ставим диагноз или формируем группу риска для проведения наблюдения или уже системного лечения остеопороза, но и для выбора адекватной терапии.

Назначение витамина Д в дозах от 800 до 4000 Ед и препаратов кальция у пожилых людей может оказывать влияние на массу костной ткани. Улучшает качество костной ткани и даже снижает достоверно риск переломов как шейки бедра, так и других локализаций. В то же время у пожилых людей нередко отмечается резистентность к витамину Д3. Может быть, поэтому его обычные дозы неэффективны.

Увеличение дозы у больных с резистентностью к витамину Д не приводит к эффекту. Почти в 70% случаев лечение просто витамином Д даже в высоких дозах оказывается неэффективным. Сегодня идет речь и очень много работ (наш опыт в этом плане довольно значительный) по проведению лечения активными метаболитами витамина Д.

«Альфакальцидол» ("Alfacalcidol") – синтетический предшественник Д-гормона, является пролекарством и прегормоном. Здесь присоединяется одна гидроксильная группа, и за счет этого уже возможно формирование или создание активного метаболита, который 1,25 (ОН) 2 Д3 (Д-гормон), который участвует в абсорбции кальция и фософора из желудочно-кишечного тракта. Самое главное – оказывает влияние на ремоделирование костной ткани.

Надо еще отметить, что «Альфакальцидол» – это препарат, который в отличие от всех препаратов, которые используются для лечения системного остеопороза, обладает способностью оказывать влияние на гомеостаз кальция. Увеличивает транспорт или поступление кальция из желудочно-кишечного тракта в кровь.

«Альфакальцидол», в отличие от просто витамина Д3, не образует депо. Его достаточно принимать один раз в сутки. Снижается риск формирования гиперкальциемии. Имеется определенная селективность действия на ремоделирование, на клетки костной ткани.

07:29

Многочисленные экспериментальные работы показали, что «Альфакальцидол» способен изменять микроархитектонику кости (уменьшает разобщенность трабекул, увеличивает их число). Увеличивает скорость костеобразования. Может тормозить усиление резорбции. Увеличивает массу не только губчатой, но и кортикальной кости. Именно последнее обстоятельство очень важно для профилактики риска перелома.

Сегодня «Альфакальцидол» может находить применение и находит в клинике и при низкооборотном остеопорозе, когда нет повышения ни резорбции, ни костеобразования. В данной ситуации он активизирует костеобразование. Может провоцировать увеличение остеокластической резорбции, то есть переводит ремоделирование на другой уровень, близкий к физиологическому. Этим самым мы из дефицита костной массы получаем ее прибавку.

Может использоваться при высокооборотной форме остеопороза. В данной ситуации он способен за счет увеличения поступления кальция в кровь снижать остеокластическую резорбцию и в какой-то степени активизировать костеобразование.

Жанна Евгеньевна когда-то на каком-то конгрессе прочитала нам замечательную лекцию о патогенезе остеопороза. Она показывала о том, как работают (неразборчиво, 08:56) остеопротегерин. Здесь очень важно участие 1,25 (ОН) Д3, потому что при определенных ситуациях он может угнетать активность образования остеокластов. Но при определенных ситуациях, когда она снижена, может, наоборот, увеличивать ее.

Таким образом, мы можем говорить о том, что в данной ситуации препарат работает в двух ипостасях, то есть он может влиять на два механизма ремоделирования костной ткани.

Сегодня эти высказывания подтверждаются целым рядом проведенных работ, где отмечалось снижение уровня маркеров резорбции. Нормализация показателей гомеостаза кальция и фосфора. Одновременно увеличивалась масса костной ткани по сравнению с группой плацебо. Это небольшое увеличение – 3,3%. В риске развития перелома имеет значение не только потеря массы костной ткани, но и изменение ее качества.

«Альфакальцидол» в данной ситуации, не очень увеличивая массу костной ткани, может оказывать серьезное влияние на ее качественные характеристики. Это наши собственные данные о том, как менялась масса костной ткани под воздействием одного из препаратов. Мы проводили такое исследование 6 лет тому назад. Как меняется масса костной ткани, различных сегментов скелета под влиянием «Альфакальцидола» по сравнению с группой контроля. Как снижается риск перелома. По сравнению с контролем риск перелома снижается довольно значительно.

10:48

Еще очень важный момент, на котором я хотела остановиться. Комбинированная терапия «Альфакальцидолом» в сочетании с антирезерактивными препаратами или с эстрогенами усиливает эффект от проводимой терапии.

Более того, даже показано, что Д-гормон усиливает не только ответ остеобластов (это мы говорим об остеопорозе), но даже хондроцитов. Это сегодня может найти применение, например, при лечении больных с деформирующими артрозами. Такие работы на сегодняшний день есть.

Доказан хороший эффект сочетания «Альфакальцидола» и «Алендроната» ("Alendronate"), «Альфакальцидола» и «Кальцитонина» ("Calcitonin"), «Альфакальцидола» и заместительной гормональной терапии.

Наши собственные данные. Мы их опубликовали еще в 2005-м году. Комбинированный прием «Алендроната» и активных метаболитов витамина Д. Как меняется масса костной ткани в различных сегментах скелета через один год после проводимой терапии. Здесь тоже есть прирост массы костной ткани.

Очень перспективным является сегодня использование активных метаболитов для лечения переломов, особенно в тех случаях, когда есть высокий риск формирования ложного сустава. Как оказалось (это работает довольно недавно, с 2006-го года), что использование активного метаболита витамина Д улучшает качество формирования костной мозоли.

Конечно, доза «Альфакальцидола» (это тоже отличие от других фармпрепаратов) подбирается индивидуально. Для каждого больного можно подобрать дозу в зависимости от того, какой уровень кальция, какова экскреция суточного кальция, уровень ионизированной кальцием крови.

12:59

Лечение должно проводиться под контролем уровней кальция крови и мочи. Это вне всякого сомнения. Но уже в начале, в зависимости от того, какая реакция изменения гомеостаза кальция, мы можем говорить о прогнозе, о том, насколько эффективным может оказаться лечение этим препаратом.

Я хочу процитировать чужие слова: «Препарат может быть одобрен для лечения остеопороза лишь в случае, если его эффективность в отношении профилактики перелома доказана как минимум для одной области скелета, при этом доказана его безопасность для других областей».

Я вам показала целый ряд ссылок на работы, в которых доказано, что использование «Альфакальцидола» снижает риск такого опасного для жизни перелома, как перелом шейки бедра.

На этом я хочу вас поблагодарить и показать вам людей, которые входят в президиум Ассоциации врачей, занимающихся лечением остеопороза. Это врачи разных специальностей: травматологи, эндокринологи, ревматологи, терапевты, но мы все решаем одну и ту же задачу. Мы хотим, чтобы переломов шейки бедра было как можно меньше. Это задача, которую поставила перед врачами разных специальностей ВОЗ и наша организация ортопедов-травматологов.

То, как своевременно мы будем диагностировать остеопороз, как будем проводить его лечение, как будем формировать группы риска…

Самое главное – эти группы риска надо формировать не в 70 лет. Эти группы риска, как я теперь вижу в повседневной работе, надо формировать в возрасте 20-ти, может быть, даже 15-ти лет. Тогда у нас действительно будут объективные показатели того, что мы снизили риск переломов шейки бедра, число которых в последние годы не снижается.

Ольга Борисовна самый большой спец в этой области, потому что она изучала частоту переломов шейки бедра в Ярославле. Участвовала в многоцентровых исследованиях, которые проводились по России под руководством Лидии Ивановны Беневоленской (Институт ревматологии). Картина удручающая.

У нас впереди еще очень много работы. «Альфакальцидол» – один из препаратов, который может нам помочь.

Спасибо.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор ИНТЕРНЕТ-СЕССИИ, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Спасибо большое, Светлана Семеновна, за ваш как всегда очень интересный доклад. Уже поступают вопросы.

Вопрос: Как правильно питаться в молодом возрасте, чтобы предотвратить или минимизировать проявления остеопороза в пожилом возрасте?

16:00

Светлана Родионова: Конечно, правильное питание – это не единственный фактор, который может вас уберечь от системного остеопороза. Но это существенный фактор.

Если маленькие дети не пьют молока…

Хотя есть работа, в которой не доказывают, что потребление кальция так сильно влияет на массу костной ткани. Но из клинической практики мы знаем, что если дети не пьют молоко в детском возрасте, а заменяют его «Кока-колой», «Пепси», чипсами вместо нормального мяса и молочных продуктов (полноценного питания), то эти дети имеют огромный риск получить остеопороз.

Недавно я прочитала такое заключение наших педиатров, которые пришли к выводу, что практически очень мало в городах здоровых детей и очень высокий уровень ортопедической патологии. Нарушение осанки, круглые и плохие спины. Оказалось, что эти дети отстают в формировании пика костной массы.

Дефицит костной массы или неполучение максимального количества костной ткани, характерной для данной популяции к моменту завершения роста – это фактор, который потом, когда вы столкнетесь с другой трудностью (гиподинамией) (вы на работу будете ездить на машине, с работы на машине, вы не будете совершенно ходить, не будете заниматься спортом, будете лежать на диване), этот дефицит сыграет с вами злую шутку. Масса костной ткани у вас будет продолжать уменьшаться. Вместо нормального костеобразования у вас будет идти все «через пень колоду». В результате, в 50 лет вы получите хороший системный остеопороз.

Здоровый образ жизни – это профилактика не только остеопороза. Это профилактика целого ряда других болезней.

17:50

Оксана Драпкина: Про молоко мы поняли. Может быть, что-то еще. Я так понимаю, что речь идет о продуктах, которые содержат достаточно много кальция, витамина Д.

Светлана Родионова: Да. Должно быть хорошее питание.

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Светлана Семеновна такую красивую картину нарисовала, что нас ждет. Все ездят на машинах, лежат на диване. На самом деле проблема, связанная с получением максимального пика костной массы – это мировая проблема. Это и есть первичная профилактика остеопороза, того, насколько высок будет этот пик и будет зависеть будущее этого человека, прежде всего, женщины.

При прочих равных условиях шансы заболеть остеопорозом у этой женщины, которая в детстве не добрала пик костной массы, гораздо больше. Это и подвижность детей, потому что современные дети – это дети, которые сидят у компьютера, а не гуляют, не получают дозу витамина Д, которую нужно получить под воздействием солнечных лучей.

Они, конечно, не пьют столько молока и не едят столько молочных продуктов, сколько в свое время ели и пили мы. Это была идеология питания в детском возрасте. Совершенно правильная.

В основном, все равно это молочные продукты в детском возрасте, полноценное питание, витамины и синтез витамина Д. Активный образ жизни, активные игры не улице, где можно восполнить все необходимые моменты для нормального костного ремоделирования.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Жанна Евгеньевна, есть что добавить?

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Достаточно важным является инсоляция, то есть дети должны обязательно гулять, причем в светлое время суток.

Оксана Драпкина: Загорать иногда можно?

Жанна Белая: Ребенку нужно и любому человеку нужно.