ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы. Дискуссия. (часть 2)

Родионова С.С., Белая Ж.Е., Ершова О.Б.
02 Марта 2012

Общая продолжительность: 26:28

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Коллеги из Рязани. Сегодня у нас очень активны Рязань, Казань, Санкт-Петербург, Ярославль. Москва у нас как-то подключается хаотично. Нас уже смотрят не только те студии, которые запланированы. Видимо, настолько интересна эта проблема. Это не проблема какой-то одной специальности. Все с этим сталкиваются.

Коллеги из Рязани спрашивают.

Вопрос: Существуют ли социальные программы для пациентов по профилактике остеопороза? Что со школами для больных остеопорозом?

Ершова Ольга Борисовна, профессор, вице-президент Российской Ассоциации остеопороза:

- Разработана целая система. В нашей стране существует целая система организации помощи больных остеопорозом. Это, наверное, самое главное достижение в нашей деятельности. Есть приказ Минздрава о том, чтобы создавать региональные центры. Есть федеральные центры остеопороза.

В тех городах, где есть центры, люди просто пытаются максимально приблизить эту помощь и, прежде всего, заниматься профилактикой. Основная цель всех центров – это профилактика.

Но одно дело как-то это все обеспечить, потому что пока центры, вероятно, работают по обращаемости. Сделать так, чтобы справиться с обращаемостью, заниматься профилактикой. Для того чтобы осуществлять массовую профилактику, нужны именно социальные программы, как, например, это сделано за рубежом. Там есть продукты, обогащенные витамином Д, кальцием. Это основа питания в школах, детских садах. Это важнейший момент.

У нас пока такого нет. Хотя предпринимаются попытки создания лечебно-профилактических продуктов, есть продукты. Но дозы, которые добавлены в эти продукты, не лечебные.

Есть индивидуальные программы, когда, например, обследуются школьники. Нет критериев, рамок, когда мы могли бы сказать, норма это или патология. Это, вероятно, наше будущее, то, чем надо заниматься. Есть первичная профилактика, которая пока сложна.

Для пациентов они очень разные. Этим занимаются все: гинекологи очень активно занимаются, эндокринологи, ревматологи. Отработаны программы этих школ, методология преподавания. Это очень важные вещи, этим надо заниматься.

Родионова Светлана Семеновна, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Научного центра Института травматологии и ортопедии:

- Я хотела сказать, что очень большое значение должно отводиться врачам первичного звена (педиатры, общая практика), потому что прививать правильный образ жизни…

Сегодня врач первичного звена чаще всего начинает что-то лечить. Мне кажется, что их задача – профилактика. Приход в школу и объяснение, что надо и как надо есть. Я читаю в газете, что сейчас обсуждается, чтобы убрать из детского школьного питания какие-то консервированные баночки. В некоторых школах детей кормят этими баночками с какой-то едой, которая разогревается. Сколько консервантов. Этот «Доширак». Это ни в какие ворота не лезет.

03:24

Ольга Ершова: Хотя ведь есть сейчас огромные государственные социальные программы «Общая профилактика». Создали центры. В основном занимаются профилактикой известных уже заболеваний, которых не надо доказывать.

Все знают, что надо лечить гипертоническую болезнь. Причем делать это регулярно, потому что проблема будет в инсульте, от которого вряд ли можно вылечиться. Но почему-то никто не понимает или не хочет, не доходит еще пока массово, что если остеопороз регулярно не профилактировать, то будут переломы, от которых тоже умирают иногда не реже, чем от гипертонического криза или инсульта. Это важнейший момент.

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Мы говорим о том, что умирают. Но я бы хотела сказать, что переломы позвонков – это тяжелое страдание. Не только косметический дефект, но и изменение функций сердечно-сосудистой системы. Укорачивается грудная клетка, легкие. Часто пациенты, особенно с множественными переломами жалуются на одышку, не имея никакой патологии сердечно-сосудистой системы исходно.

Я имею в виду даже молодые пациенты. У нас много эндокринных больных, которые в конечном итоге из-за множественных переломов позвонков имеют именно дыхательную недостаточность. Характерны изменения: выпячивание живота, осанка, проблемы с мочевым пузырем. Это огромное количество проблем, которые пациент получает с каждым последующим переломом позвонка, помимо косметических, что само по себе тоже неприятно.

04:55

Оксана Драпкина: Особенно для женщин.

Жанна Белая: Для женщин и для мужчин. Пациенты с остеопорозом мужчины также страдают. Они ходят по разным врачам. У них нет даже выраженной гиперплазии предстательной железы, но они имеют проблемы с мочеиспусканием именно из-за того, что у них деформирована грудная клетка.

Оксана Драпкина: Это, наверное, одной нити с предыдущим вопросом.

Вопрос: Как пациент может заподозрить наличие у себя остеопороза?

Из Самары вопрос. Второй.

Вопрос: Как долго следует продолжать лечение?

Светлана Родионова: Я хотела сказать, как можно заподозрить у себя остеопороз. Просто вспомните, какова была судьба ваших ближайших родственников, мамы и бабушки. Если ваша мама или ваша бабушка (не дай бог) имели переломы шейки бедра, то вы уже в возрасте 15-ти лет (если ваша бабушка сломала шейку бедра) должны сказать маме, чтобы она вас отвела к врачу-педиатру, ортопеду. Подумать о том, чтобы у вас правильно формировалась пиковая костная масса. У вас очень высокий шанс того, что вы тоже будете иметь остеопороз.

Если ваша бабушка имела множественные переломы тел позвонков, то вы тоже должны думать о том, что…

Вы можете вспомнить свою родословную, помните об этом.

Ольга Ершова: Больше все-таки мать, сестры и братья. Первой линии.

Светлана Родионова: Конечно, первой линии. Свой образ жизни посмотрите.

Я недавно читала статью немецкого журналиста, который говорил так: «Если вы видите в Москве вдоль реки бегущего человека, но вы не знаете английского языка, вам не стоит к нему обращаться, потому что москвичи не любят бегать и заниматься спортом».

Здоровый образ жизни. Спорт, занятия, ходьба. Вы можете не бегать, но вы должны ходить.

Каждый из вас должен сейчас сесть и подумать: «Сколько минут в день я хожу? Хожу ли я 30 минут, 40 минут. Или я одну остановку обязательно стою полчаса, чтобы проехать на автобусе».

Если вы это все проанализируете, у вас получится, что вы все-таки ходите полтора часа в день, тогда у вас шанс получить остеопороз немного снижается.

Если вы все время передвигаетесь и сидите часами в пробке, курите, пьете, не употребляете молочных продуктов, то вы должны сегодня пойти к врачу и сказать: «Я хочу обследоваться на предмет остеопороза».

07:21

Ольга Ершова: Действительно самое главное – очень хорошо знать основные факторы риска. Их знание плюс к этому добавить возраст, особенно возраст вступления в менопаузу. Возраст постменопаузы – это тот момент, когда нужно очень четко оценить. Первые признаки остеопороза, конечно, не ранние, не специфичные.

Появление каких-то болевых ощущений в позвоночнике, которые, прежде всего, все расценивают как остеохондроз. Нужно вспомнить о том, что есть определенный возраст начала остеопороза, есть факторы риска. Не стоит списывать все на остеохондроз. Подойти к врачу и попробовать оценить все, что происходит в позвоночнике, более точно.

Если произошел перелом при минимальной травме, то уже никаких шансов нет, что это не остеопороз. Нужно немедленно обращаться.

Снижение в росте, появление кифоза грудного отдела позвоночника – это уже не ранние признаки. Если есть факторы риска, особенно у женщин (ранняя постменопауза), то это важнейший момент.

Светлана Родионова: Перелом луча в типичном месте. С этим переломом женщины обращаются к травматологам. Травматологи, как правило, не думают об остеопорозе. Тот, кто сломал луч в типичном месте, выйдя от врача-травматолога, должен подумать, что очень часто это первый предвестник. Это маркер того, что вы входите в группу риска.

Подумайте, это была действительно адекватная травма, и вы сломали эту кость. Или все-таки…

Почти все падают, но переломы получают не все. Тут надо очень хорошо подумать. В Москве сейчас очень много женщин приходят сами по себе без врача делать денситометрию, рентген. Хотят посоветоваться с врачом и решить вопрос, есть ли у них остеопороз или нет.

Я думаю, что это результат многочисленных выступлений, разговоров, «круглых столов». Конечно, повышается уровень образования. Сейчас на кафедрах ЦУ есть курсы, где мы проводим лекции. Проходят циклы. На всех кафедрах, не только травматологии. Это и геронтология, и терапия, и ревматология. Включено все. В какой-то степени, с одной стороны, мы создаем условия и прецедент для того, чтобы было заболевание. С другой стороны, мы начинаем активно его изучать.

10:04

- Здравствуйте. Меня зовут Александр Сергеевич. У меня вопрос по препарату, который влияет на метаболизм кальция и который вызывает остеопороз.

Вопрос: Какие препараты нужно иметь в виду, у которых часто развиваются эти побочные симптомы и что делать в этой ситуации? Назначать сразу для профилактики какие-нибудь препараты либо какие-то меры для контроля?

Спасибо.

Ольга Ершова: Имеются в виду препараты, которые могут остеопороз. Это глукокортикостероиды в любом виде. Это противосудорожные препараты, если их длительно применять. Это препараты гепаринового ряда.

Оксана Драпкина: Ингибиторы протонной помпы.

Ольга Ершова: Антациды при длительном их использовании. Самые главные – это глюкокортикостероиды. Тут нужно назначать профилактику с первой таблетки, если планируется длительный прием. Остальные препараты менее часто используются на длительный срок, по которым все известно.

Сейчас, например, есть работы по бета-блокаторам. Это тот вариант, когда статистические данные показывают, что прием бета-блокаторов выявляется фактором риска развития остеопороза. Особого объяснения этому факту пока нет. Понять, почему такой препарат…

Казалось бы, наоборот, хотелось бы, чтобы он был удобен для лечения гипертонической болезни, остеопороза, которые взаимосвязаны. Оказывается, что он может вызвать остеопороз. Сейчас это отнесено к факторам риска.

11:45

Жанна Белая: Я бы хотела уточнить насчет противосудорожных препаратов. Это та группа пациентов, которые у нас часто встречаются. У них развивается остеомаляция. Препараты вмешиваются в процесс метаболизма витамина Д. Здесь очень важно знать значение активных метаболитов.

Еще хотелось уточнить. Часто меня женщины спрашивают. Прием тиреоидных гормонов вылечивает ли риск переломов и риск остеопороза. Многочисленные исследования показали, что заместительные дозы тиреоидных гормонов, то есть те дозы, при которых у пациента уровень ДТГ в пределах нормальных значений, не увеличивают риск остеопороза. Эти женщины могут иметь остеопороз, но обычный постменопаузальный остеопороз. Он никак не отличается от любого другого.

Если мы говорим о супрессивных дозах (как лечат пациентов с раком щитовидной железы), то здесь в постменопаузе некоторые работы показали снижение минеральной плотности костной ткани. Некоторые не показали. Но мы здесь уже рассматриваем супрессивные дозы тиреоидных гормонов у женщин в постменопаузе как один из факторов риска увеличения снижения минеральной плотности костной ткани и, соответственно, переломов.

Оксана Драпкина: Мне очень отрадно отметить то, что наш любимый препарат статины, который совершенно четко влияет на продолжительность жизни и входит в азбуку кардиолога, обладает эффектом, когда остеопороз у людей, принимающих статины, встречается реже.

Ольга Ершова: Это пока факт не очень доказанный.

Жанна Белая: Этот факт очень много обсуждался, проходил очень много исследований. Статины и бисфосфонаты работают, у них фактически одинаковый механизм действия. Они блокируют мелонантный путь синтеза холестерина. Но ни бисфосфонаты не снижают уровень холестерина (тоже такие были направления), ни статины не влияют на костную ткань.

Все дело в фармакогенетике. Уникальная фармакогенетика бисфосфонатов. Они идут сразу в костную ткань. Никогда не метаболизируются в печени, поэтому мы можем назначать эти препараты даже пациентам с тяжелыми поражениями печени, с циррозом печени. Соответственно, статины никогда не идут в костную ткань. Они метаболизируются исключительно в печени.

14:00

Оксана Драпкина: В последнем обзоре (неразборчиво, 14:03), вы знаете такое исследование «Астероид», где была первичная профилактика у людей, у которых не было повышенного уровня холестерина, а только С-реактивный (неразборчиво, 14:14). Давали статины. Риск травматичности у тех, кто принимал статины (сейчас не помню точно процент), меньше чем у тех, кто их не принимал.

Это вызвало вопросы. Почему, отчего? Вроде как в метаболизм костной ткани все не должно вмешиваться. Исследователи, которые пишут эту статью, излагают свою точку зрения. Говорят, что если люди принимают статины или другие препараты, которые влияют на продолжительность жизни, способность или желание сохранить жизнь, то есть у них улучшается концентрация внимания. Может быть.

Светлана Родионова: Пусть они больше занимаются спортом.

Ольга Ершова: Все равно это благая цель. Найти какие-то общие для этого возраста препараты, чтобы не было полипрагмазии, что можно лечить и гипертоническую, и ишемическую болезнь, и остеопороз, и еще что-то. Чтобы был препарат, который подходил бы пациенту. Один из них – это активный метаболит с его плейотропными эффектами. Возможно, это будет какая-то новая находка.

Очень интересно. Работ очень много, которые пытаются доказать обоюдохороший эффект на то или другое заболевание сердечно-сосудистой системы и остеопороза.

Вопрос очень важный.

Вопрос: Как долго следует продолжать лечение?

Нет единого мнения по этому вопросу. Есть ученые, которые говорят, что лечить надо всю жизнь. Есть ученые, которые говорят о том, что это определенный срок. На самом деле не меньше трех лет. Дальше уже оценивается необходимость.

Если пациент очень пожилой и действие препарата четко тормозило резорбцию (она уже в этом возрасте вряд ли будет сильно ускорена), может быть, стоит пересмотреть моменты. Отменить или заменить каким-то симулирующим препаратом. Но все совершенно индивидуально. Не меньше трех лет. Дальше врач смотрит вместе с пациентом, что происходит.

16:31

Жанна Белая: Мы говорим о лечении бисфосфонатами. Если мы говорим о лечении не столько остеопороза, сколько о снижении скорости клубочковой фильтрации терапией «Альфакальцидолом», то, конечно, ожидать того, что скорость клубочковой фильтрации увеличится, это млаовероятно. Почти невероятно. Для этих пациентов это заместительная гормональная терапия. Она должна быть пожизненна. Мы, может быть, по-разному оценили вопрос.

Оксана Драпкина: Из города Рязани нас спрашивают.

Вопрос: Как влияет прием оральных контрацептивов на течение остеопороза?

Светлана Родионова: Таких работ, наверное, никто не проводил. Но сейчас гинекологи считают, что качество этой защиты настолько высоко, что каких-то побочных действий на костную ткань не должно быть.

Контрацептивы принимают очень много, наверное, женщин. Но в моей клинической практике с десяток случаев наберется за 40 лет, когда я видела женщин, у которых единственным фактором можно было подумать, что это прием этих препаратов. Но это было несколько лет тому назад. В последние годы таких больных не встречалось.

Ольга Ершова: По крайней мере, таких конкретных работ нет.

Оксана Драпкина: Наш постоянный участник, член оргкомитета этого интернет-вещания Сергеев Владимир Станиславович из Волгограда спрашивает.

Вопрос: На каком этапе приема пациентом «Тироксина» ("Tiroksin") нужно проводить профилактику остеопорооза?

Жанна Белая: Я уже касалась этой темы. Если мы говорим о заместительной гормональной терапии, то есть функция щитовидной железы снижена, и кто-то из ваших пациентов получает заместительную гормональную терапию «Тироксином». Здесь мы рассматриваем такого пациента или пациентку как обычных людей, которые нуждаются в профилактике остеопороза, как все другие люди. Ничем не отличаются.

Если мы говорим о супрессивных дозах «Тироксина», то до начала такой терапии стоит провести обследование. Решать, возможно, назначить профилактику кальцием и витамином Д. Если вы выявили остеопороз, то назначить лечение. Здесь препараты выбора – это бисфосфонаты, как это чаще бывает, потому что «Тироксин» значительно увеличивает скорость костного обмена.

19:10

- Уважаемые коллеги, Саратов на связи. Большое спасибо за предоставленную информацию. Очень интересные и познавательные были доклады. Мы, во-первых, хотим похвалиться тем, что в Саратове и Саратовской области проводится профилактика у детей. Сейчас есть такая программа – стакан молока.

Вместо этих всяких дошираков, кока-кол детям в школах Саратова и Саратовской области на переменах предоставляются молочные продукты, которые в Саратовской области выпускаются: в Марсе, в Энгельсе, и других наших областных центрах.

Вопрос, который я хотела задать как невролог.

Вопрос: У нас сочетается остеопороз (мы делаем очень много рентгенограмм, когда люди обращаются с болевым синдромом) с остеохондрозом. Есть ли такие у вас наработки сочетания хондропротекторов, которые применяются достаточно длительное время (до 6-8-ми месяцев) с препаратами для лечения остеопаузы?

Большое спасибо.

Светлана Родионова: Мы все здесь очень много раз говорили о том, что остеопороз и остеохондроз выявляются у одного и того же больного. Я ссылалась на работу, где было показано, что активные метаболиты витамина Д влияют на жизнь хондроцитов, то есть увеличивают продолжительность и возможность пополнения пола хондроцитов. Это составляющая суставного хряща.

У людей пожилого возраста с резко выраженным деформирующим артрозом вы можете по данным денситометрии не получить подтверждение потери костной ткани. Но назначение витамина Д, кальция, активных метаболитов витамина Д при необходимости, если очень низкий кальций крови. Вы всегда получите эффект, это надо делать.

21:14

Ольга Ершова: Вопрос-то был в чем. Хондопротектор. Таких работ, которые, наоборот, в сочетании хондропротективной терапии и остеопороза, нет.

Светлана Родионова: Хондропротектор вызывает остеопороз?

Ольга Ершова: Нет. Полезны были бы для остеопороза.

Светлана Родионова: Нет, таких работ не было.

Ольга Ершова: Хондропротективная терапия особой доказательной базой для остеоартроза пока не обладает. Хотя препараты используются. Доказательных работ, касающихся объединения этих двух заболеваний в плане лечения, нет точно.

Обсуждался вопрос о том, чтобы объединить эти болезни в кальциодефицитную, так называемую, с общим патогенезом. Это тоже интересный момент, который обсуждается, но пока конкретного ничего нет.

Жанна Белая: Практически сейчас нам приходится лечить эти болезни по раздельности.

Ольга Ершова: Но у одного и того же пациента.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, коллеги из Саратова. Если можно, уважаемые коллеги, я прошу коротко ответить. Тоже вопрос из Саратова.

Вопрос: Какие группы риска по развитию остеопороза в настоящее время выделяют? Какие скрининговые методы для диагностики остеопороза в ЛПУ первичного звена доступны?

Ольга Ершова: Мы без конца об этом говорим. Прежде всего, это факторы риска. Списки эти есть. Это самые важные, основные факторы риска. Очень важно помнить, что если у пациента более чем один фактор риска, то у него риск развития остеопороза увеличивается в несколько раз. При сочетании этих факторов нужно, в первую очередь, делать и обследование, и наблюдать такого пациента, и заниматься его профилактикой.

ЛПУ первичного звена абсолютно всем доступно. Выявление этих групп риска. Зная просто на приеме факторы риска, можно совершенно четко дифференцировать. Они есть во всех таблицах, источниках. В основном, это группы, которые касаются основных факторов риска. Это возраст, низкое содержание кальция в молочных продуктах, масса тела низкая, курение, злоупотребление алкоголем, низкая минеральная плотность и так далее.

23:17

Жанна Белая: В любом лечебно-профилактическом учреждении, я понимаю, что недоступна денситометрия, но, как минимум, доступна боковая рентгенография позвоночника. Я стараюсь своим пациентам всегда, с любыми жалобами в спине делать боковую рентгенографию. Мы обязаны это сделать. Но, к сожалению, на практике иногда пациенты годами лечатся от остеохондроза и имеют первый, второй, третий и пятый позвонок сломанный. Это в Москве, где в доступности и денситометрия, и, тем более, рентгенография чрезвычайно высока.

Оксана Драпкина: Снижение роста на 4 см?

Светлана Родионова: Это катастрофа.

Оксана Драпкина: Это совсем легко.

Светлана Родионова: Очень часто остеопороз протекает без боли. Переломы тел позвонков. Длительно. Человек даже не замечает и считает, что это…

Уменьшаюсь в росте и хорошо. Спина круглая – вроде бы я старею. Это дефект нашего отношения к себе. Не любим мы себя.

Оксана Драпкина: Из Кирова вопрос.

Вопрос: Какие продукты питания усиливают действие препаратов для лечения остеопорооза?

Ольга Ершова: Молочные.

Светлана Родионова: Пейте молоко, господа, пейте.

Жанна Белая: Твердые сорта сыра.

Оксана Драпкина: Молоко и сыр.

Ольга Борисовна, вы как вице-президент Ассоциации, может быть, хотите обратиться. Сейчас есть уникальная возможность сказать сразу многим. Мы, наверное, будем уже заканчивать данный «круглый стол», но программу нет.

Ольга Ершова: Спасибо вам огромное за такой интерес к этой теме, потому что для нас это самое главное, ради чего мы работаем и развиваем эту тему. Конечно, мы только общими усилиями можем это поднять на государственном уровне.

Первые шаги сделаны. Очень много уже сделано и в научном плане, и в организационно-методическом. Сейчас самое главное, чтобы это дошло и до наших руководителей на местах, чтобы они всеми силами помогали. Например, сделано в школе с молоком в Саратове. Это колоссальный шаг. Нужно об этом написать, снять фильм, везде разослать. Это очень важный момент.

Конечно, это первичное звено, которое должно очень четко хотя бы представлять самые азы, чтобы знать, что пациента надо направить. Там, где это можно сделать, и есть у врачей время для того, чтобы заняться пациентом, обследовать его профессионально. Это самое главное. Вовремя выявлять и вовремя направлять на обследование и лечение.

Спасибо.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Уважаемые коллеги, если мы не успели ответить на какие-то из ваших вопросов, пожалуйста, присылайте их на форум www.internist.ru. Я думаю, что мы еще встретимся. Информацию о последующих наших встречах также ищите на сайте.

Огромное вам спасибо. Три часа пролетели совершенно незаметно. Спасибо. До свидания. До следующих встреч.

26:28