ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Тюрин И.Е., Соколина И.А.
02 Июля 2012

Игорь Евгеньевич Тюрин,профессор, доктор медицинских наук:

- Поступило несколько вопросов. Нас приветствуют, что мы, наконец, снова возобновили наш семинар. Мы говорим: «Большое спасибо».

Я позволю себе ответить на несколько вопросов, которые пришли. Вопрос первый.

Вопрос: Ценность метода лучевой диагностики эмфиземы по сравнению с функциональной.

Так сформулирован этот вопрос. Я бы не него ответил таким образом.

Для того чтобы сопоставлять изменения, которые мы видим при рентгенологическом исследовании с данными функционального исследования, мы все-таки должны выполнить функциональные рентгенологические исследования. Тогда это сопоставление будет корректным.

Как показывают исследования последних лет, такие сопоставления и сравнения возможны. Я уже упоминал о степени выраженности, о наличии воздушных ловушек, которые мы обнаруживаем при экспираторной КТ. Они очень точно соответствуют степени выраженности функциональных изменений в легочной ткани.

Сами функциональные изменения могут быть минимальными, а при КТ мы достаточно хорошо выявляем зоны повышенной воздушности при исследовании на вдохе.

Второе – это корреляция выраженности эмфиземы и данных функционального исследования. Здесь тоже есть прямая корреляция. Не такая сильная, как при исследовании воздушных ловушек, но она тоже существует. С увеличением объема пораженной части легкого, с увеличением объема воздуха внутри воздушных полостей меняются и функциональные показатели. Корреляция здесь, безусловно, есть.

Лучевое исследование в большинстве случаев преследует функцию выявления морфологических изменений. Функциональное изменение требует дополнительных методических приемов при проведении лучевого исследования.

Вопрос: Увеличение объема легких, признаки легочной деструкции. Всегда ли оба компонента должны быть, чтобы сделать заключение о наличии эмфиземы?

Увеличение объема легких не является обязательным признаком эмфиземы. Я показывал наблюдения, когда у пациентки совершенно нормальный объем легких. Присутствует достаточно выраженная буллезная эмфизема. На рентгеновских снимках найти эти признаки было достаточно сложно.

Увеличение объема легких – это, скорее, признак выраженности бронхиальной обструкции, степени задержки воздуха в легочной ткани на выдохе. Признаки эмфиземы – это формирование воздушных полостей в легочной ткани, которые мы очень плохо видим при обычном рентгеновском исследовании. Но достаточно точно и детально можем оценить при КТ.

В отношении эмфиземы и обычной рентгенографии я бы был предельно осторожен и не употреблял этот термин так часто, как он употребляется сейчас. Чаще всего мы видим у пациента признаки бронхиальной обструкции.

Низкое расположение диафрагмы, вертикальное расположение серединной тени, пучкообразной грудной клетки и так далее. При томографических исследованиях мы можем видеть и те и другие признаки – и признаки бронхиальной обструкции, и признаки эмфиземы.

03:35

Вопрос: Информативна ли магниторезонансная томография в диагностике заболеваний органов грудной клетки.

Конечно, информативна. Только в том случае, если она выполняется по показаниям. Проблема магниторезонансной томографии при исследовании органов грудной полости заключается в том, что легочная ткань содержит воздух. Основной элемент ядер водорода, которые дают сигнал при магниторезонансной томографии, здесь содержится в небольшом количестве.

Оценить состояние легочной ткани при магниторезонансной томографии достаточно сложно. Для этого нужно использовать специальные методические приемы.

Разумно исследовать грудную полость при задержанном дыхании. Поскольку магниторезонансная томография – исследование более длительное, чем КТ и обычное рентгеновское исследование, потому здесь возникают свои сложности.

Если можно задержать дыхание и томография выполняется, то это исследование органов средостения, органов грудной стенки, диафрагмы, верхней апертуры (границы легкого и области шеи) – там, где это исследование действительно актуально.

Хотя магниторезонансная томография сегодня очень быстро развивается в плане изучения легочной ткани. Но на практике это еще встречается редко.

05:00

Вопрос: С чем дифференцировать признак сужения сердечной тени при подозрении на эмфизему?

Прежде всего, с конституциональными особенностями. С формой средостения или сердца, которую мы часто наблюдаем у людей астенической конституции, у людей молодого возраста, у подростков. Сердечная тень или серединная тень имеет вытянутую каплевидную форму, но это не имеет совершенно никакого отношения к эмфиземе или каким-то обструктивным заболеваниям.

Чаще всего у больных с бронхиальной обструкцией вертикальное расположение сердца и узкое средостение сочетаются с очень характерным признаком, который называется саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен. Трахея сдавливается с двух сторон. В прямой проекции изображается как очень узкий сток воздуха. В боковой достигает 2-3 см. Это полезный признак для дифференциальной диагностики.

Вопрос: Лучевая нагрузка при КТ ниже или выше, чем при обычном рентгеновском исследовании?

Выше, потому что это томографическое исследование, выполнение множества томограмм. Лучевая нагрузка при КТ примерно на порядок выше, чем при обычной рентгенографии.

Если при рентгенографии легких это около 0,1 миллизиверта (если пользоваться такими категориями), то при КТ (я имею в виду легких, что не сопровождается введением контрастных препаратов) обычно на современных аппаратах это от 2-х до 4-х миллизивертов. Конечно, существенно выше.

Но и информативность КТ несравненно выше.

Вопрос из Хабаровска.

Вопрос: Расскажите о количественной оценке эмфиземы легких на КТ по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности.

Я не стал сейчас говорить на эту тему. Хотя, возможно, вопросам количественных характеристик чего-либо при КТ можно будет посвятить отдельный семинар.

Такие программы существуют в современных компьютерных томографах. На основании вычисления количества коэффициентов расслабления в различных участках легкого мы можем дать характеристику эмфиземы не только качественную (больше-меньше, вверху-внизу, большие-маленькие полости), но и выразить это количественно в виде кубических сантиметров лишнего воздуха, который накапливается в легочной ткани.

В этой ситуации можно использовать специальные программы, которые есть в современных компьютерно-томографических установках. Если это востребовано в практике, если с вами работают специалисты, которые заинтересованы в получении такой информации (в большинстве случаев речь идет либо о наблюдении пациента в динамике и эффекте лечения, либо о хирургическом лечении пациентов с эмфиземой), то такие программы нужно в обязательном порядке использовать.

08:14

Последний вопрос на сегодняшний день.

Вопрос: Зависит ли лучевая картина от конкретной нозологии? Или эмфизема и в Африке – эмфизема?

Естественно, зависит. Помимо признаков эмфиземы, мы можем наблюдать еще в грудной полости достаточно большое количество признаков других патологических процессов, которые осложняют течение обструктивной болезни, присоединяются к этому процессу.

Бронхоэктазы, симптомныебронхиолиты, скопления жидкости в плевральной полости, проявления левожелудочковой недостаточности, проявления правожелудочковой недостаточности, тромбоэмболия легочной артерии и множество других сопутствующих патологических процессов. Они накладываются на изображение эмфиземы. В этом случае модифиренцируют ее картину. Да, есть варианты.

Вопросы пока закончились.