ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Индивидуальный подход к пациенту с остеопорозом. Случаи из клинической практики

Белая Ж.Е.
16 Июля 2012

Жанна Евгеньевна Белая на Всероссийском Интернет Конгрессе специалистов по Внутренним Болезням рассказала об особенностях взаимодействия с пациентами с ОП.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Теперь позвольте мне передать слово профессору Жанне Евгеньевне Белой. Она сообщит нам об индивидуальном подходе к пациентам с ОП и приведет наблюдения из собственной клинической практики.

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Уважаемые коллеги, я очень благодарна организаторам этой конференции за то, что у меня есть возможность поделиться с вами клиническими случаями.

Я подобрала те клинические случаи, которые были направлены к нам врачами для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. Надеюсь, вы найдете их интересными.

Первый клинический случай. Это женщина, 82 года. Обратилась с жалобами на боль в спине, сложности при наклоне и боль в суставах. Она снизила рост по сравнению с молодым возрастом на 4 см. Наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС).

Менопауза у нашей пациентки с 47-ми лет. В 71 год она падает и ломает себе лучевую кость слева. Через 4 года ломается плечевая кость слева тоже при падении с высоты собственного роста. В 81 год боковой снимок позвоночника обнаруживает перелом 8-го грудного позвонка.

Доктор подтверждает остеопороз (ОП) также по денситометрии. Других факторов риска переломов у этой пациентки не было. Врач назначает ей бисфосфонат с препаратами кальция и витамина D. В суточной дозе 1000 мг кальция и витамина D 400 международных единиц (МЕ). Это стандартная терапия.

В течение лечения пациентка снова неудачно падает и ломает себе 6-ой грудной позвонок с выраженным болевым синдромом. Через год при денситометрическом исследовании обнаруживается падение минеральной плотности костной ткани (МПК) почти на 5%.

С этой проблемой врач ее направляет к нам, чтобы уточнить, в чем причина такой неэффективности терапии. Возможные причины неэффективности лечения. Касательно данной конкретной пациентки мы сфокусировали свое внимание на поиске вторичной причины ОП, который мог быть не диагностирован исходно, либо развился в течение ее заболевания.

Хочу обратить ваше внимание на дозу витамина D, которая составила 400 МЕ, что мало. Рекомендуемая минимальная доза 800 МЕ.

12:47

Результаты ее обследования. Уровень общего кальция у нее нормальный. Это нормальный показатель у больных с ОП. Сниженный маркер костного разрушения Бета-кросс Лапс свидетельствует о том, что пациентка действительно принимала бисфосфонат. Он был эффективен и подавлял костное разрушение.

Уровень витамина D у данной пациентки был нормальным. Единственное отклонение, которое нам удалось обнаружить, исключив онкологическую патологию, миелоны болезнь и нарушение функции щитовидной железы, это снижение скорости клубочковой фильтрации. Уровень креатинина у нее совершенно нормальный. Такое снижение скорости клубочковой фильтрации никак не влияет на азотвыводящие функции почек.

Однако, как уже говорили предыдущие лекторы, это влияет на метаболизм витамина D, его превращение в активный D-гормон. Соответственно, данной пациентке был поставлен диагноз: постменопаузальный ОП, тяжелое течение, низкотравматичные переломы 6-го, 8-го грудных позвонков, леволучевой, плечевой костей в анамнезе. С достаточно большими потерями МПК до 4-х в бедре и -4,2 в позвонках по Т-критерию.

У пациентки мы определили высокий риск падения из-за того, что она уже падала, и из-за того, что у нее снижена скорость клубочковой фильтрации.

Таким образом, на основании данных о снижении скорости клубочковой фильтрации, данных исследования по преодолению резистентности бисфосфонатами путем назначения «Альфакальцидола» ("Alfacalcidol"), мы назначили ей «Альфакальцидол» в дозе 1 мкг и алендроновую кислоту 70 мг в неделю.

Выбор алендроновой кислоты в данной ситуации определялся стоимостью исследования. Мы остановились на дженерике алендроновой кислоты «Теванате» ("Tevanat"), чтобы удешевить терапию. Конечно, «Альфакальцидол» дороже, чем нативный витамин D. Но таким образом, в общем и целом у нее получилось более дешевое лечение.

05:03

Результаты терапии через год. Прибавка наблюдалась во всех отделах скелета. Нам не удалось достичь нормальных значений. Очевидно, что в поясничных позвонках было -4,6, стало -3,6.

Мы провели пациентке функциональный тест подъема со стула, когда больного просят подняться 5 раз в течение 10 секунд. У больной это заняло не 10, а 35 секунд исходно и 25 секунд после лечения. Это уже хороший результат.

Кроме того, мы проводили ей тест на равновесие. Так называемый «Тандем-тест» – способность устоять на двух ногах, поставленных одна против другой. Она смогла устоять лишь 7 секунд. Через год лечения – 20 секунд.

Результаты за год лечения по биохимическим показателям. Для нас важна не только эффективность, но и безопасность терапии. Уровень экскреции кальция с мочой не превысил нормальных значений, как и уровень кальция в крови.

Назначая «Альфакальцидол-1», мы можем ожидать некоторую гиперкальциемию и должны ее контролировать. Как правило, назначая «Альфакальцидол» вместе с бифосфонатом, гиперкальциемии не наблюдается, потому что бисфосфонат сам по себе способствует снижению уровня кальция, как в крови, так и в моче.

Меня часто спрашивают: почему, если назначать пациенту «Альфакальцидол», уровень витамина D (если мы его определяем в крови) не изменяется. Я думаю, понятно, что «Альфакальцидол» имеет другую формулу.

У данной пациентки наблюдалось снижение нативного витамина D в какой-то период. Естественно, она принимала «Альфакальцидол» и в данной ситуации уже не имеет значения смотреть нативный витамин D. Другая формула. «Альфакальцидол» быстро переходит в D-гормон, который имеет короткий период жизни. Соответственно, это не то, на что нам стоит обращать внимание.

Дальнейшая терапия. Мы продолжили «Теванат» 70 мг в неделю, «Альфа Д3-Тева» 1 мкг ежедневно утром и карбонат кальция вместе с ужином. В связи с наличием низкотравматичных переломов у данной пациентки, мы будем ее непрерывно лечить, скорее всего, до пяти лет.

Результаты денситометрического исследования еще через год, то есть фактически через два года непрерывного лечения. Прибавка за первый год терапии составила 7% в бедре. За второй год прибавка также оставалась положительной – почти 3%.

В позвоночнике результаты еще лучше. Почти 10% в поясничном отделе позвоночника за первый год лечения, еще 6,7% за второй год лечения. Это очень хороший результат. Я думаю, что все практикующие специалисты знают, что стабилизация процесса – это уже хорошо, а такая прибавка МПК всегда для нас большой прогресс.

08:21

Второй клинический случай. Мужчина 76-ти лет. Жаловался на боли в спине, тяжесть и боли в ногах. Слабость в ногах. Из-за этого два падения. Он потерял 6 см с его молодого возраста. Наблюдается по поводу тяжелой кардиологической патологии: ИБС, аорто-коронарное шунтирование в анамнезе.

Мужчина страдает артериальной гипертонией, церебноваскулярной болезнью. 12 лет назад у него была диагностирована мочекаменная болезнь. Но повторных обострений не было. Он постоянно принимает кардиологическую терапию.

Анамнез у пациента более короткий. В 77 лет ему впервые делают боковой рентген позвоночника и выявляют компрессию 6-го, 7-го, 8-го и 12-го грудных позвонков.

Из других факторов риска переломов у него курение 10 – 15 сигарет в день.

Когда речь идет о мужчине, врачи редко так легко ставят ОП. Данный пациент был очень тщательно обследован для исключения онкологической патологии, миеломной болезни, а также всех других причин вторичного ОП.

Единственное отклонение, которое у него удалось найти, был повышенный уровень парад гормона. С диагнозом первичный гиперпаратиреоз он был направлен в эндокринологический научный центр.

Результаты его обследования у нас. Обратите внимание, что да, уровень парад гормона повышен. Но очень важно, что уровень общего кальция находится по нижней границе нормы.

Как правило, при первичном гиперпаратиреозе мы наблюдаем повышение уровня кальция. Он может быть нормальным. Но в этом случае наблюдается тяжелый дефицит витамина D. У данного пациента уровень нативного витамина D в пределах нормальных значений.

10:33

Мы тщательно исключили диагноз первичного гиперпаратиреоза. Проводилось УЗИ щитовидных желез, сцинтиграфия, мышце спиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. Новообразований околощитовидных желез не было обнаружено.

Мы пришли к выводу, что данный пациент имеет значительно более частую причину повышения парад гормона, чем первичный гиперпаратиреоз. Это вторичный гиперпаратиреоз, связанный, возможно, с какими-либо нарушениями в рецепторном аппарате или переходом нативного витамина D в D-гормон.

Диагноз: сенильный ОП тяжелого течения, низкотравматичные переломы 6-го, 7-го, 8-го и 12-го грудных позвонков с потерей МПК до -2,9 в позвонках. Вторичный гиперпаратиреоз.

Мы назначили ему алендроновую кислоту 70 мг один раз в неделю, «Альфакальцидол» 1 мкг. При нормальном содержании уровня витамина D для подавления уровня парад гормона нативный витамин D не будет эффективен. Ему был назначен активный метаболит «Альфакальцидол».

Кроме того, мы рекомендовали ему достаточное потребление кальция с продуктами питания. Исходно ему не был рекомендован кальций из-за того, что в анализе кальций в суточной моче был повышен. Сейчас этому показателю уделяется значительно меньшее внимание для диагностики первичного гиперпаратиреоза. Мы это учитывали.

Уровень кальция в крови по нижней границе нормы. Кальций в суточной моче был повышен, то есть кальций активно выводится. Парад гормон повышен.

Через 3 месяца лечения указанной терапией мы наблюдаем нормализацию кальция в суточной моче. Кальций в крови в течение всего лечения не превышал нормальных значений. В то время как уровень парад гормона понизился достаточно стойко и к 12-ти месяцам был нормальным. Но уже к 3-м месяцам он был нормальным.

Динамика МПК у данного пациента за год лечения. Исходный показатель L-1 – L-4 -2,9. Через год терапии Т-критерий -2,2. Прибавка составила 8,5%. В шейке бедра у него наблюдалась остеопения -1,3. Через год терапии -1. Прибавка составила 3%.

13:23

Таким образом, в заключение мне бы хотелось сказать, что любую терапию ОП необходимо проводить в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Если мы назначаем даже самую эффективную антирезорбтивную терапию и останавливаем костное разрушение, кость должна восстановиться.

Восстановление кости и ее минерализация возможна только при адекватном содержании именно D-гормона. Минерализацию мы видим на денситометрии. Прибавка в денситометрии – это увеличение содержания кальция в костной ткани.

Назначение какого-либо витамина D чрезвычайно важно. Выбор формы витамина D (это будет нативный колекальциферол или активный метаболит «Альфакальцидол») определяется врачом индивидуально для каждого пациента. С учетом функциональных возможностей, скорости клубочковой фильтрации, возраста нашего пациента, а также предыдущего лечения и его эффективности.

Комбинированная терапия «Альфакальцидолом» и бисфосфонатом нередко позволяет добиться лучших терапевтических результатов. В данной ситуации назначение дженерика алендроновой кислоты (я говорю о качественном дженерике) позволяет нам удешевить лечение, не уступая по эффективности.

Большое вам спасибо за внимание.

14:48