ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: вопросы, прямые включения с городами-участниками

Шварц Г.Я., Ивашкин В.Т., Белая Ж.Е.
16 Июля 2012

Лекторы симпозиума: «Остеопороз – мультидисциплинарная проблема» отвечают на вопросы и обсуждают важные вопросы.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- У нас есть вопросы. Я прошу лекторов отвечать очень коротко. 30 секунд. Пожалуйста, Жанна Евгеньевна.

Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Эндокринологического Научного Центра:

- Вопрос из Усолья Сибирского от Ищенко Ирины Владиленовны.

Вопрос: Последнее время остро стоит вопрос об остеопении у детей. Проводились ли у вас данные исследования?

Вопрос остеопении у детей – очень сложный вопрос. Дело в том, что разработанные критерии денситометрии в основном для взрослых, для пика костной массы. Как ребенок набирает пик костной массы на сегодняшний день – нет четких критериев остеопении.

Мы ставим диагноз детям остеопороз только в ситуациях, когда у них имеются низкотравматичные переломы. Говорить об остеопении (даже не об остеопорозе) у детей, достаточно сложная проблема. Нет нормальных значений. Мы не знаем, когда конкретно ребенок наберет свой пик костной массы, когда он будет развиваться.

Это как с детским ростом. Достаточно сложно. Кто-то дает скачок позже, кто-то чуть раньше.

В мире этот вопрос также рассматривается. Профилактика остеопении у детей – достаточное употребление кальция с продуктами питания и витамина D. Это актуально, но не более того. Такие диагнозы мы, как правило, не ставим.

Вопрос: Есть ли связь между остеопорозом и курением?

Да, связь есть. Курение – это важнейший фактор риска остеопороза. Считается, что именно кадний, содержащийся в сигаретах, влечет за собой ситуацию, похожую на остеомаляцию, у курильщиков.

Вопрос: Статины и остеопороз. Есть ли положительное влияние при их применении на плотность костной ткани (ПКТ)?

Действительно статины действуют на молекулярном механизме фактически на тот же миелонатный путь, что и бисфосфонаты. Но у них совершенно другая фармакокинетика. Они поступают в печень в отличие от бифосфонатов, которые поступают в костную ткань.

Каждый препарат оказывает свое терапевтическое воздействие согласно фармакокинетики. Статины снижают уровень холестерина, который синтезируется в печени. Как показали исследования, не эффективны для повышения МПК. В то время как бифосфонаты уменьшают костное разрушение и не оказывают влияния на содержание холестерина, так как не поступают в печень.

02:47

Владимир Ивашкин: Спасибо.

Геннадий Яковлевич Шварц, доктор медицинских наук, профессор:

- По мере поступления. Первый вопрос от Семеновой Елены Васильевны из Саранска.

Вопрос: Каково ваше мнение относительно использования фитоэстрогенов для лечения и профилактики остеопороза.

В настоящее время фитоэстрогены, которым достаточное внимание уделялось в 1960 – 1970-е годы, практически не используются. Был единственный реальный препарат «Иприфлавон» ("Ipriflavone"), который использовался для этих целей.

Однако он не имел преимуществ перед современными средствами фармакотерапии остеопороза. В настоящее время не производится, не применяется. Хотя экспериментальные исследования фитоэстрогенами проводятся.

Второй вопрос Ушаковой Елены Яковлевны из клинической больницы Ростовской области.

Вопрос: Есть ли исследования применения терапии «Альфакальцидолом» в регионах с повышенной естественной инсоляцией.

Мне такие исследования не известны. Вопрос я ваш понимаю. Хочу вам сказать на эту тему вот что. Последние примерно 10 лет не менее десяти публикаций в ведущих международных журналах касались остеопороза у жителей очень хорошо инсолируемых территорий. В частности, стран Ближнего Востока: Сирии, Ливана, Саудовской Аравии, Йемена.

Во всех этих странах очень высокий уровень инсоляции, в разы превышающий то, что мы имеем на территории России. Тем не менее, женщины там достаточно часто страдают остеопорозом. Причина – ношение закрывающей тело одежды (национальной особенности), как пишут соответствующие специалисты из этих стран.

Предупреждение достаточной инсоляции ведет к тому, что недостаток витамина D вызывает нарушение процесса костного ремоделирования и соответствующие поражения, характерные для остеопороза.

04:48

Вопрос из Казахстана. Тамара Кавальчиди вопрос задает.

Вопрос: Как впишется в эту схему принимаемый пациентом препарат «Бивалос 2» ("Bivalos")?

Не знаю. «Бивалос» относится к группе препаратов с поливалентным действием. Он тормозит костную резорбцию и стимулирует костеобразование. Для современного этапа развития медицины (в том числе, практической) характерным является применение комбинированной фармакотерапии. Это один из краеугольных камней, на которых стоит современное лечение в различных областях медицины. Это и кардиология, и онкология, и терапия в гастроэнтерологии и так далее.

Область остеопороза не является исключением. Сегодня мы как раз обсуждали вопрос. Профессор Ринге обсуждал этот вопрос. Доктор Белая обсуждала этот вопрос. Сочетанное назначение препаратов бифосфонатов и препаратов из группы активных метаболитов витамина D.

Такие данные мне неизвестны. Но не удивлюсь, что если применять «Бивалос», допустим, с препаратом витамина D или с бифосфонатами, то, может быть, эффект будет меняться. Такие данные мне неизвестны. Я могу только предполагать то, что будет.

Ищенко Ирина Владиленовна задает вопрос.

Вопрос: Можно ли считать, что все взрослое население, особенно женщины после 50-ти лет, независимо от наличия остеопороза, должны получать профилактическое лечение остеопороза? Или это не так?

Несмотря на то, что женщины между собой значительно ближе, чем женщины и мужчины (конечно, они тоже очень разные), есть так называемые факторы. Любой доктор знает, какие факторы риска при разной патологии. При остеопорозе не менее 25-ти факторов риска.

По современным представлениям, по критериям, которые включены в народные и национальные рекомендации при ведении больных с остеопорозом, при наличии не менее пяти факторов риска, врач даже без проведения денситометрии и других биохимических анализов имеет право назначать терапию остеопорозом. Она будет носить, как правило, одновременно лечебный и профилактический характер, препятствуя развитию заболевания и устраняя некоторые нарушения, которые с ним связаны.

Я считаю, что хороший врач выяснит, собрав анамнез, наличие факторов риска. При необходимости, проведя дополнительные параклинические исследования, может поставить диагноз остеопороза и не поставить его. Но заниматься профилактикой остеопороза, конечно, нужно не на уровне лекарственной терапии, если нет самого заболевания, а изменения стиля жизни (нормализация питания – сбалансированное питание, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек). Это залог того, что остеопороз может быть отодвинут или вообще предупрежден.

08:14

Последний вопрос, который у меня есть – это вопрос от Ирины Владиленовны Ищенко.

Вопрос: Проводились ли исследования у женщин на наличие остеопороза в зависимости от количества беременностей и родов?

Я таких данных не имею. Может быть, доктор Белая что-нибудь знает об этом.

Жанна Белая: У меня таких исследований нет. Насколько я знаю, закладывается определенный объем костной ткани у женщин. Исходно у женщины, у девочки закладывается костная ткань, которая фактически не несет нагрузки. Женщина приспособлена к беременности и родам. Эволюционно.

Главным фактором является менопауза. Я не думаю, что беременность и роды как-то влияют на риск остеопороза в будущем. Я говорю об остеопорозе. Хотя послеродовая или в период беременности остеомаляция достаточно распространена. Эта остеомаляция напрямую связана с дефицитом витамина D.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

Вопрос: Когда нужно начинать профилактику остеопороза?

Геннадий Шварц: Я бы ответил коротко. С первого дня жизни. Я совершенно серьезно это говорю.

Сбалансированное питание, достаточная физическая активность, инсоляция – залог того, что у человека может отодвинуться наступление этого заболевания (если у него на роду написано быть остеопоротиком).

09:53

Оксана Драпкина: Последний комплекс вопросов. Их несколько.

Вопрос: Есть ли связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и дефицитом витамина D?

Насколько мне известно, такие работы были. Они есть. Мне симпатична точка зрения, что такая связь есть. Между дефицитом витамина D и развитием артериальной гипертензии.

Геннадий Шварц: Сейчас бум экспериментальных клинических исследований по дефициту витамина D, его роли в развитии различной патологии.

Среди этих исследований было проведено несколько очень серьезных крупных экспериментальных исследований, которые показали, что активный витамин D является единственным природным ингибитором ренина. Может быть, это ответ на ваш вопрос.

То, что касается эпидемиологических обсервационных исследований, показана абсолютная корреляция между риском развития артериальной гипертензии и дефицитом витамина D.

Кроме того, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие болезни связанные с аритмии также завязаны на дефиците этого «витамина».

Оксана Драпкина: Спасибо.

11:08