ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: вопросы, прямые включения с городами-участниками

, Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Трухманов А.С.
16 Июля 2012

Общее обсуждение вопросов о применении лекарственных средств, новейших методик и их результатов в лечении хронического запора.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Давайте мы сначала ответим на вопросы. Елена Александровна, вы начнете.

Елена Александровна Полуэктова, доктор медицинских наук:

Вопрос: Какое оптимальное лечение назначить молодой девушке с запорами и долихосигмой?

Молодую девушку, прежде всего, нужно спросить, что и когда она ест. Большинство молодых девушек питаются тремя йогуртами в день. Если она ест три йогурта, то запоры не вылечить ей никакими средствами.

Девушку нужно убедить, что есть нужно три раза в день. В рацион нужно обязательно включать овощи и фрукты. Если этого окажется недостаточно, тогда можно назначить слабительные из группы, которая увеличивает объем каловых масс. Например, препарат, который содержит оболочку семян подорожника.

Вопрос: Как помочь пожилым пациентам с запорами, которые длительное время принимали сену?

Крайне сложно. Я не могу на нынешнем этапе сказать, что это невозможно, но крайне затруднительно. Здесь была бы полезна комбинация из двух препаратов.

Первый препарат – это слабительное из группы стимулирующих слабительных на 10-14 дней. Одновременно с препаратом из этой группы добавить осмотическое слабительное или препарат, который увеличивает объем каловых масс. Но у пожилых людей осмотические слабительные, наверное, более предпочтительны.

Затем стимулирующие слабительные мы отменяем и оставляем пациента на осмотическом слабительном. В дальнейшем каждый месяц можно прибегать к повторным курсам стимулирующих слабительных.

Если в России будет зарегистрирован препарат «Прукалоприд» в скором времени, то проблема таких пациентов, скорее всего, будет решена.

Вопрос: Какое действие будет оказывать прием отрубей каждый день?

Смотря у кого. Если это молодой пациент, скорее всего, отруби помогут участить стул и сделать его более мягким. Если это пациент или пациентка пожилая, то, вероятнее всего, будет вздутие живота, и пациентка откажется принимать отруби.

Вопрос: Какая суточная потребность человека во фракциях неперевариваемого полисахарида в граммах. Как вы относитесь к пищевым волокнам (отрубям), которые продаются в аптечной сети?

Суточная потребность человека в неперевариваемых полисахаридах 25 – 30 грамм.

К пищевым волокнам, которые продаются в аптечной сети, я отношусь хорошо. Но посоветовала бы назначать их пациентам молодого возраста преимущественно.

Вопрос: Как лечить ребенка с запорами и долихосигмой?

Я взрослый доктор. Наверное, не стала бы давать рекомендации по лечению детей.

02:57

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос, на который Елена Александровна очень подробно ответила.

Вопрос: Какие продукты полезны людям, страдающим запорами?

Я не буду повторяться. Лишь добавлю, что, помимо того, что эти пациенты едят, очень важно, как едят. Безусловно, регулярное питание является основой нормальной двигательной функции всего пищеварительного тракта. Отвечая на второй вопрос, я разовью эту тему.

Вопрос: Как бороться с такой проблемой: выработана привычка утреннего опорожнения кишечника в домашних условиях, однако приходится очень рано ездить на работу.

В большинстве случаев ответ на вопрос содержится в самом вопросе. Для того чтобы перестроить деятельность двигательной функции, нужно перестроить, прежде всего, свой собственный режим. Если вам приходится рано вставать, то, по всей видимости, вам нужно раньше ложиться.

Понятно, что в ряде случаев эта рекомендация теоретическая. Тем не менее, мы устроены таким образом, что именно цикличность наших действий обуславливает и нормальную физиологическую работу систем и органов. Именно цикличность обуславливает стабильность, в том числе и двигательной функции пищеварительного тракта.

Вопрос: Существует ли в Москве специализированный центр по лечению запоров?

Я думаю, что Клиника пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии первого Московского медицинского университета и лаборатория, созданная под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, специализируются на исследовании двигательной функции кишечника и лечении тех видов запоров, о которых идет речь.

04:55

Владимир Ивашкин: Я бы хотел добавить по этому вопросу несколько своих наблюдений из практического опыта.

Когда мы говорим о запорах, мы должны выделять отдельную группу пациенток. Это, как правило, молодые женщины. В чем их особенность. Во-первых, у них есть иногда очень упорные запоры. Во-вторых, у них есть то, на что не обращают внимания. Еще два очень важных клинических проявления.

Первое проявление – это мягкая железодефицитная анемия. Гемоглобин находится в пределах 100 г/л, железо на нижних границах нормы. Это второе.

Третье – то, о чем практически никогда их не спрашивают и сами женщины никогда не говорят. У них обильная менструация, продолжающаяся длительное время (по 7-8 дней). Как правило, менструации начинаются со сгустками. Значительная потеря крови. Это приводит к развитию у них постепенно с годами железодефицитной анемии, на которую они не обращают внимания.

Присоединяются запоры. Одновременно у этих женщин определяется долихосигма. Триада – долихосигма, железодефицитная анемия, длительная обильная менструация – требует к себе особого отношения.

Характерен психологический портрет этих женщин. Чаще всего это раздраженная женщина. Быстроутомляющаяся, быстроистощающаяся. Женщина, которой требуется постоянно прилагать усилия, чтобы выполнять, на первый взгляд, обычную работу. Эти проявления обусловлены кажущейся мягкой анемией.

У таких женщин может быть и четвертый компонент. Если вы снимете у них электрокардиограмму, то увидите низкий фальтаж конечной части желудочкового комплекса. Изоэлектрические зубцы Т иногда даже отрицательные.

Если вы этим пациентам проведете пробу с калием, то увидите, что происходит нормализация электрокардиограммы. Это говорит о развитии у таких пациентов гипокалигистии. Если есть гипокалигистия в миокарде, значит, она есть и в кишке. Это определяет низкий тонус и низкую активность кишки.

08:22

Таких пациентов лечить сложно. Во-первых, они не верят, когда им рассказываешь об их проблемах. Во-вторых, возникает вопрос, что делать с их анемией. Гинекологи не очень охотно занимаются такими пациентами. Обращают недостаточное внимание на возможность развития последствий гиперменструального синдрома.

Лечить таких пациентов сложно. С чего нужно начинать. Во-первых, психологическое воздействие. Во-вторых, диета. Обязательно еда. Из чего должно быть построение. Как должны питаться такие пациенты. Специфический завтрак. Специфичность состоит в том, что в рационе должны быть продукты и блюда, которые стимулируют пропульсивную активность желудка и кишечника.

Например. С утра – стакан или полстакана прохладной воды. Яйцо всмятку. Именно всмятку, потому что яичный желток является самым мощным стимулятором пропульсивной активности желчного пузыря. Далее каша с включением сухофруктов. Обязательно чернослив, вода, изюм – препараты, содержащие калий.

В течение дня обязательно порция салата. Не обязательно это должен быть какой-то сложный салат. Обычный салат. Например, из свежей капусты, приправленный растительным маслом (оливковым или подсолнечным). Растительные масла также являются стимуляторами.

На ночь (перед сном) таким пациенткам рекомендуется организовывать себе так называемые фруктовые блюда. Оно может состоять из яблока, половины банана, половины мандарина, части апельсина. Съедание такого фруктового блюда на ночь в значительной степени стимулирует утреннюю дефекацию.

11:07

При наличии железодефицитной анемии необходимо консультироваться с гинекологами, каким образом уменьшить потерю железа в менструальный период. Таким пациентам необходимы повторные курсы приема железосодержащих препаратов. Не всегда такие подходы срабатывают, но они бывают эффективны.

Когда их эффективность оказывается недостаточной, то, по всей вероятности, таким пациентам целесообразно назначать «Прукалоприд». Это эффективный препарат, который в ряде случаев является дополнительным, очень эффективным фактором, усиливающим пропульсивную активность и восстанавливающим нормальную эвакуацию.

Последнее, но не последнее по значимости. К дефекации нужно относиться уважительно. Вы принимаете гостей с большим уважением, расстилаете накрахмаленную скатерть, ставите на стол самую лучшую посуду (серебряную, форфоровую). Также нужно относиться и к дефекации.

Нельзя относиться к дефекации так, как относятся к этому птицы. Они сели, взлетели и достаточно. Туалет должен быть местом, где вы должны чувствовать себя комфортно. Если на это нужно время – нужно тратить время.

Аркадий Александрович, у вас есть вопросы. Вы, находясь на пике вашей профессиональной формы, сразу можете отвечать.

Аркадий Александрович Шептулин, доктор медицинских наук, профессор:

- Тут просят повторить. Не слышали информацию. Доктор Шумов. Город Самара. Я кратко повторю.

Вопрос: Дайте подробную информацию об осложнениях фармакотерапии запоров.

Я уже говорил об осложнениях при применении слабительных. У больных на фоне приема слабительных возникают боли в животе спастического характера, диареи, запоры. Возможны возникновения электролитных расстройств. В частности, гипокалиемии.

Это эффект привыкания. Развитие при применении препаратов сены меланозы кишечника. Это те осложнения, которые встречаются.

Владимир Ивашкин: Вы говорили, что при применении агонистов серотониновых рецепторов удлиняется интервал Q – T.

Аркадий Шептулин: Первого поколения. Серьезные кардиологические осложнения.

Вопрос: Существует ли корреляция частоты запоров и колоректального рака?

Да. Запоры считаются одним из факторов недостаточного содержания овощей и фруктов. Рассматриваются как этиологический фактор колоректального рака.

Но главным для клиницистов считается то, что усиление запоров в течение короткого времени может быть одним из симптомов того, что у больного может быть колоректальный рак. В левых отделах толстой кишки они в основном проявляются нарушением функции кишечника и резким усилением запоров в течение короткого времени.

Владимир Ивашкин: Как один из симптомов толстокишечной обструктивной непроходимости. Этот вариант запоров тоже нам нужно помнить. Не забывать о нем.

15:24