ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками

Миллер О.Н.
17 Июля 2012

Вопросы докладчикам симпозиума «От липидных нарушений до фибрилляции предсердий».

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Ольга Николаевна, вам уже поступают вопросы. Я их прочитаю.

Вопрос: Молодой человек, 23 года. Фибрилляция предсердий (ФП) 2 недели. На эхокардиографии умеренный пролапс митрального клапана. Какова тактика лечения?

Ольга Николаевна Миллер, профессор:

- Спасибо большое за вопрос. Пациенты, особенно молодого возраста, с пролапсом митрального клапана – здесь можно найти много генетических антропометрических маркеров дисплазии соединительных тканей. Но, к сожалению, именно пролапс митрального клапана с митральной регургитацией очень часто приводит к ФП, потому что регургитация крови от дилатации левого предсердия. Мерцательная аритмия у молодых пациентов – 32% по данным статистики.

Две недели ФП. Какая тактика. Если по данным черезпищеводной эхокардиографии не находят в полостях сердца тромбов, то после проведения этой процедуры, можно без 3-4-хнедельной терапии (например, «Варфарином») проводить электрическую кардиоверсию.

Если какие-то сомнения имеются по данным эхокардиографии, то тогда 3-4 недели. Затем такого молодого пациента (тем более, я думаю, с сохраненной систолической функцией) надо приглашать на плановую электрическую кардиоверсию. Синусовый ритм всегда лучше, чем ФП.

Оксана Драпкина: Спасибо. Еще вопрос.

Вопрос: Существует ли проверенный способ перевода с «Аллапинина» ("Allapininum") на «Пропанорм»? Какие трудности могут возникнуть в этом случае?

Ольга Миллер: Что касается «Аллапинина» и «Пропанорма» по поводу больных с ФП, то эти два лекарственных препарата прописаны в наших Российских Национальных Рекомендациях. Но, к сожалению, большой доказательной базы по профилактике у наших пациентов нет.

Вообще показания для него чаще всего желудочковая экстрасистолия на фоне ваготонии. Препарат обладает ваголитическим действием на функцию синусового узла. Если все-таки решили с «Алапинина» перевести на «Пропанорм» – нет проблем. Вы можете отменить лекарственный препарат.

После любой отмены антиаритмического препарата обязательно нужно выждать промежуток времени (5 периодов полувыведения), а затем смело назначайте «Пропафенон».

Только единственное здесь исключение – иногда задается такой вопрос. Если, например, наш пациент находился на «Кордароне» и препарат неэффективен, или «Кордарон» привел к каким-то нежелательных эффектам (органотоксичным эффектам), то длительность выведения «Кордарона» значительно больше. Среднее – 28 – 56 дней.

Описано, что «Кордарон» может выводиться до 150 суток. Если у пациента после отмены антиаритмического препарата возобновляются очень частые эпизоды ФП, то желательно, если вы назначаете «Пропафенон» ориентироваться на показатели электрокардиограммы. Причем с оценкой абсолютно всех интервалов. Особое внимание на интервал QT.

Ориентироваться нужно на ЧСС. «Пропафенон» – уникальный антиаритмический препарат. Он не просто антиаритмик первого С-класса. Он еще и обладает антиаритмическими свойствами всех антиаритмических средств по классификации Вильямса. Обладает небольшим бета-блокирующим эффектом.

При таком сочетании (единственное – жесткий контроль за электрокардиограммой) возможно проведение Холтеровского мониторирования и ЭКГ.

04:40

Оксана Драпкина: Еще такой вопрос. Очень много вопросов по поводу «Пропанорма».

Вопрос: Проаритмогенный эффект при терапии «Пропанормом» наблюдается?

Ольга Миллер: Для всех антиаритмиков описаны проаритмогенные эффекты. Самый низкий проаритмогенный эффект у «Амиодарона». Но, к сожалению, из-за органотоксичности, влияние на другие органы (на легкие, зрение, кожу, печень). С повышением печеночных трансаминаз, с развитием «Амиодарона» ассоциирован гепатит. На щитовидную железу. К «Амиодарону» такая осторожность.

Проаритмогенный эффект описан абсолютно у всех антиаритмических препаратов, в том числе и у «Пропафенона».

05:46

Оксана Драпкина: Очень много вопросов, Ольга Николаевна. Придется их суммировать.

Вопрос: Сердечные гликозиды давать ежедневно или один-два раза в неделю (делать перерыв)?

Ольга Миллер: Ни в коем случае в сердечных гликозидах перерыв не делать. Если вы применяете сердечные гликозиды вместе с бета-адрено-блокаторами с целью урежения ЧСС при имеющейся постоянной форме ФП, никаких перерывов делать не надо.

Как и при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса, сердечные гликозиды назначаются в минимальной дозировке. По крайней мере, не более 0,375 мг. Если не получается на такой большой дозе сердечных гликозидов откоррегировать ЧСС, титровать нужно бета-адрено-блокаторы.

Ошибка участковых терапевтов. Назначили «Бисопролол» ("Bisoprolol") или «Метопролол» ("Metoprolol") сукцинат в какой-то стандартной дозе (например, 25 мг дважды в день). Почему-то эта доза у пациента застыла.

Нужно точно также как при хронической сердечной недостаточности, как при гипертонической болезни или ИБС дозу бета-блокаторов титровать на увеличение. Титровать до максимально возможной переносимой дозы. Это самое лучшее сочетание – гликозиды плюс бета-блокаторы.

Если на этой комбинации доктору не удается достичь оптимальной частоты желудочковых сокращений, к этим лекарственным препаратам вы можете добавить антиаритмический препарат. Но чаще всего это «Амиодарон».

Все это сочетаемо. Но будьте любезны обратить внимание, что «Амиодарон» увеличивает концентрацию гликозидов в крови на 55%. Даже на маленькой дозе вы можете получить гликозидную интоксикацию.

Когда можно назначить сердечные гликозиды спрашивают доктора. На синусовом ритме сердечные гликозиды можно назначать. Но как были три показания, так они и остались. Если у вашего пациента по данным эхокардиографии низкая фракция выброса (меньше 25%), если у пациента по этому же исследованию очень большие полосы левого желудочка, если это не ишемическая природа хронической сердечной недостаточности.

В этой ситуации на синусовом ритме сердечные гликозиды назначать можно.

08:42

Оксана Драпкина: Ольга Николаевна, два наиболее интересных вопроса. Очень много вопросов. Мы вам пришлем, вы ответите письменно. Вопрос из Казани.

Вопрос: При наличии у пациента трепетания предсердий брадиформа с удлиненным интервалом QT. Какие препараты можно назначить для предотвращения риска внезапной смерти?

Вопрос: Что дешевле: терапия в течение года «Дабигатраном» или «Варфарин» плюс портативный коагулометр с постоянным контролем МНО дома?

Ольга Миллер: Если у пациента имеет место трепетание предсердий, в зависимости от этого, сразу хочу спросить: какой тип трепетания предсердий.

Если это первый тип, то можно попытаться купировать с помощью черезпищеводной кардиостимуляции. Затем, если длинный интервал QT, единственные препараты, которые могут как-то укоротить интервал QT, являются бета-адрено-блокаторы. Только бета-адрено-блокаторами можно предупредить внезапную сердечную смерть.

Если это второй тип трепетания, тахи-систолическая форма с длинным интервалом QT – сочетание «сердечные гликозиды плюс бета-адрено-блокаторы» для урежения ЧСС.

Если у пациента бради-систолическая форма трепетания предсердий плюс длинный интервал QT (если, тем более, он идет без антиаритмических препаратов), если брадиформа, тогда имплантация кардиостимулятора и назначение бета-адрено-блокаторов.

Но лучше всего таких пациентов, если есть возможность в вашем городе, направить к хирургам. Они довольно успешно проводят операции радиочастотной аблации по трепетанию предсердий. По данным зарубежных исследований, эффективность РЧА при трепетании предсердий составляет 95 – 100%.

10:59

Второе касается экономического аспекта. Я не просчитывала, что будет стоить для пациента назначение «Варфарина» и использование «Дабигатрана». Я еще раз повторю это исследование. Мне очень хочется, чтобы вы услышали то, что я говорила.

Если по зарубежным данным 44% времени у пациента в клинической практике МНО находится в пределах от двух до трех. Остальные 56% МНО гуляет. Если мы держим у пациента МНО 1,8 условных единиц, то мы просто-напросто не предупреждаем у пациента риск развития ишемического инсульта.

Это зарубежные данные. Наверное, если представить Российскую Федерацию, где нет жесткого контроля за показателями МНО, то можно понимать, что если риск осложнений у пациента очень высок, то независимо от того, сколько будет лекарственный препарат стоить (если он не требует никакого контроля и предупреждает лучше, чем антагонист витамина К тромбоэмболические осложнения), просто нужно с пациентом поговорить о возможности применения нового лекарственного препарата.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Спасибо большое, Ольга Николаевна. Много вопросов, но мы ждем ваших ответов на нашем сайте.

12:51