ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современные возможности диагностики и лечения тонзиллофарингита у детей

Спичак Т.В.
17 Июля 2012

Лекция Спичак Т.В. о проблемах тонзиллитов у детей в рамках симпозиума «Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии».

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Дорогие друзья. Честь завершения сегоняшнего дня предоставляется Татьяне Владимировне Спичак. «О современных возможностях диагностики и лечения тонзиллофарингита у детей».

Татьяна Владимировна Спичак, доктор медицинских наук, профессор:

- Уважаемые коллеги. Проблема тонзиллитов, о которой мы будем сейчас говорить, важна не только для отоларингологов, но также и для педиатров. Ни для кого из нас не секрет, что, в первую очередь, родители и дети, имеющие жалобы на боль в горле, приходят к участковому педиатру.

Мы знаем, что острые тонзиллиты – заболевания полиэтиологичны. Достаточно часто связаны с различными респираторными вирусными инфекциями, среди которых могут быть вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, вирусы Коксаки, Эпштейн-Барра и многие другие.

Проблема состоит в том, что если, например, бактериальные патогены для взрослых пациентов являются редкими источниками развития острого тонзиллита или тонзиллофарингита, то у детей ситуация иная. Практически каждый третий ребенок может иметь бактериальную этиологию тонзиллофарингита, связанную, как правило, бета-гемолитическим стрептококком группы А. Грозные БГСА-инфекции.

Придавая особое значение стрептококковой инфекции у тонзиллитов и тонзиллофарингитов, в международной классификации болезней десятого пересмотра отдельно выделяют стрептококковый фарингит и стрептококковый тонзиллит. В зарубежной литературе достаточно популярен термин «тонзиллофарингит».

Мы много знаем о пиогенном стрептококке на сегодняшний день. Основным резервуаром пиогенного стрептококка в организме человека является глотка. БГСА-инфекция передается воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются, прежде всего, больные. Гораздо реже – бессимптомные носители.

Данные инфекции поражают, в первую очередь, детей от 5-ти до 15-ти лет и молодых взрослых. Наибольшая заболеваемость тонзиллофарингитом приходится практически на сегодняшний период (когда кончается зима и начинается весна).

Мы боимся данной инфекции, потому что она может быть причиной развития серьезных осложнений. Ранних, связанных с появлением шейного гнойного лимфаденита или перитонзиллярного или заглоточного абсцесса. Поздних в виде острого гломерулонефрита и острой ревматической лихорадки.

03:07

Мы прекрасно знаем о том, что пиогенный стрептококк может вызывать вспышки стрептококковых тонзиллофарингитов в организованных коллективах, в том числе и в школьных учреждениях. Мы можем эффективно справиться со стрептококковой инфекцией, если своевременно назначим адекватную терапию. Это позволит не только эффективно лечить болезнь, но и избежать развития осложнений.

Другое дело, если мы не совсем правильно будем лечить больного, то, к сожалению, сохранится проблема носительства. Существует проблема повторного заселения пиогенного стрептококка в ротоглотке.

В связи с тем, что нам так много известно о стрептококковых фарингитах, что заставляет нас вновь обращаться к этой проблеме. Начнем с того, что мы говорим о полиэтиологичном заболевании. Даже для опытных педиатров бывает не просто дифференцировать по клиническим признакам острый вирусный и острый стрептококковый тонзиллофарингит.

Мы можем констатировать факт недостаточной пока доступности бактериологической диагностики при различных бактериальных инфекциях. Но даже в тех ситуациях, когда мы располагаем подобной возможностью, мы получаем результат лишь на 3-5, а иногда и на 7-й день. Это очень поздно, если действительно речь идет о стрептококковой инфекции.

Если мы назначаем своевременно детям антибактериальную терапию (так поступает большинство врачей, опасаясь развития осложнений), то мы поступаем не совсем правильно. Мы провоцируем рост устойчивости пиогенного стрептококка к тем антибактериальным препаратам, которыми мы на сегодняшний день пользуемся. Это должно менять нашу терапевтическую тактику.

Какие существуют возможности по этиологической диагностике острого тонзиллофарингита. Это бактериологическое или культуральное исследование. Но недостатками этого исследования является позднее получение результатов.

За рубежом большой популярностью пользуются методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин или слизистой глотки. Эти методы очень хороши. Они позволяют получить результат буквально через 5 – 10 минут у постели больного и своевременно назначить необходимую терапию.

06:07

Специфичность этих тестов достаточно высока. Но что касается их чувствительности, на которую мы обязаны обращать внимание, она уступает культуральному бактериологическому исследованию. Это значит, что, получив положительный результат, мы уверенно назначаем антибиотик (АБ), нисколько не сомневаясь, что имеем дело действительно со стрептококковой инфекцией.

В случае получения отрицательного результата мы не можем быть полностью уверены, что в этой ситуации нет стрептококковой инфекции. Наши коллеги из Американской Академии педиатрии предлагают в таких случаях пользоваться дополнительными культуральными методами диагностики или прибегать к повторному использованию метода экспресс диагностики. Это, по их мнению, может уравновесить чаши весов.

При сопоставлении чувствительности различных лабораторных подходов диагностики БГСА-инфекций два последовательных экспресс теста существенно повышают диагностическую значимость. Хотя несколько уступают при проведении дополнительного культурального исследования после отрицательного теста экспресс диагностики.

Если у нас нет возможности воспользоваться бактериологическим методом или прибегнуть к этим популярным тестам экспресс диагностики, канадскими исследователями разработана клиническая шкала. В настоящее время она в литературе больше известна как шкала МакАйзека. Хотя была предложена Сентером. МакАйзек ввел некоторую модификацию в предложенную шкалу.

Эта шкала учитывает клинические симптомы, которые наиболее характерны для стрептококковых тонзиллофарингитов. Это температура выше 38°С. Отсутствие кашля (кашель, как правило, сопровождает вирусные инфекции). Болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Соответствующие изменения миндалин, отечность, гиперемия, иногда налеты.

Шкала, модифицированная МакАйзеком, учитывает также и возрастной фактор. Наибольшую распространенность стрептококковых инфекций у детей от 3-х до 14-ти лет. Более редкое обнаружение этого патогена у взрослых людей. Крайне редкое у людей зрелого возраста.

08:58

Чем выше бальная оценка при использовании клинической шкалы, тем более вероятно выделение БГСА-инфекции. Данная шкала включена в алгоритм диагностики и лечения тонзиллита как первый этап оценки состояния больного. С этим алгоритмом диагностики вы можете познакомиться в клинических практических рекомендациях по применению АБ у детей в амбулаторной практике, которые были изданы в 2007-м году. Они доступны через интернет. Документ не очень объемный, но мне кажется полезный для использования в амбулаторной практике.

В соответствии с оценкой по шкале МакАйзека, если она не превышает одного балла, для нас нет необходимости в проведении каких-то дополнительных лабораторных методов исследований. Мы имеем полное право использовать симптоматическую терапию для лечения подобных больных, не прибегая к системной антибактериальной терапии.

Если по клинической шкале бальная оценка превышает три балла и велик риск развития серьезных осложнений, которых мы опасаемся, мы должны назначить антибактериальную терапию. При оценке в два балла мы даем право врачу сделать выбор, исходя из его опыта, исходя из его ощущения больного и правильности действий.

Мы обязаны проводить антибактериальную терапию, если имеем положительные результаты бактериологического исследования или теста экспресс диагностики. До тех пор пока мы не будем использовать центральную часть алгоритма диагностики этиологии тонзиллита, мы по-прежнему будем стоять на месте и совершать те же самые ошибки.

Какую цель мы преследуем, назначая антибактериальную терапию при стрептококковом тонзиллофарингите. Не только ликвидацию клинических проявлений и профилактику развития осложнений. Наша цель гораздо шире. Нам необходимо достичь эрадикации БГСА-инфекции из ротоглотки. Постараться предотвратить распространение возбудителей в окружающей среде.

11:33

Для того чтобы эффективно лечить больных со стрептококковыми тонзиллофарингитами, мы можем на сегодняшний день пользоваться пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами и линкозамидами. Мы обязательно должны учитывать уровень резистентных или устойчивых штаммов реагенного стрептококка.

Эти данные регулярно обновляются в соответствии с программой «Пегас», которая проводится уже на протяжении многих лет под руководством Института антимикробной химиотерапии, которая находится в Смоленске.

В соответствии с результатами данного исследования пенициллины сохраняют свою высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Практически отсутствуют резистентные штаммы к пенициллиновым препаратам.

Сразу обращаем внимание на высокую частоту штаммов приобретенной устойчивости к тетрациклинам, превышающей 45%. Это говорит о невозможности использования данного препарата или препаратов из данной группы для лечения инфекций, связанных с пиогенным стрептококком.

Если посмотреть на макролидные АБ, то на сегодняшний день ситуация в нашей стране, в отличие от зарубежных стран (таких как Америка, Япония, и ряд европейских государств – Франция, Греция, Испания, в которых из-за достаточно большой любви к макролидным АБ и частому и не всегда оправданному их использованию уровень резистентности перевалил за 40%), по данным исследования «Пегас» в среднем достаточно благоприятная.

Мы видим невысокую частоту устойчивых штаммов, не превышающую в среднем 8%. Минимальное число устойчивых штаммов наблюдается к 16-тичленным макролидам.

Но наша страна большая. Регионов много. Если обратить внимание на данные о локальной устойчивости пиогенного стрептококка к макролидным антибиотикам в разных регионах нашей страны, то разброс данных достаточно велик. Мы имеем минимальный уровень резистентности по Московскому региону. Достаточно высокий, который ставит под сомнение целесообразность использования макролидных АБ в Иркутске.

В соответствие с исследованием «Пегас» мы можем констатировать факт очень низкой частоты устойчивых штаммов к 16-тичленному макролиду «Джозамицину» ("Josamycin").

14:45

Этот препарат имеет преимущество по сравнению с 14-ти 15-тичленными макролидами, поскольку к нему не формируется вторичная резистентность. Это связано с тем, что в отношении данного возбудителя не работает такой механизм формирования устойчивости как эффлюкс. Он заключается в том, что АБ выталкивается из бактериальной клетки.

Если говорить о рациональном выборе антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите, исходя из представленных данных об уровне резистентных штаммов, то мы прекрасно можем сделать вывод, что препаратами выбора на сегодняшний день для нас являются пенициллины.

Исходя из того, что основным путем введения пенициллиновых препаратов в амбулаторной практике является прием препарата внутрь, первую скрипку в этом оркестре играет кислотоустойчивый «Феноксиметилпенициллин» ("Phenoxymethylpenicillin") или «Амоксициллин» ("Amoxicilin").

Но если принять во внимание факт, что эффективность «Феноксиметилпенициллина» (который к тому же в последнее время как-то исчез из отечественной сети, он у нас фигурирует под торговым названием «Аспен» ("Aspen")), снижается, если не соблюдаются условия его приема (за час до еды или через 2 часа после еды), преимущество оказывается на стороне «Амоксициллина».

При этом эффективность и биодоступность «Амоксициллина» не зависит от приема пищи. Если мы выбираем данный препарат для лечения больных со стрептококковым тонзиллофарингитом, мы должны иметь в виду, что препарат в выпускаемой форме диспергируемых таблеток Солютаб по оригинальной технологии обеспечивает более высокую биодоступность «Амоксициллина».

Диспергируемая таблетка очень быстро распадается на составные части как внутри организма, попадая в кишечник, так она быстро и превращается в суспензию, если ее растворить в стакане воды. Благодаря этому свойству препарат очень быстро всасывается из просвета кишечника. Это, безусловно, ускоряет его действие.

Кроме того, что немаловажно, сокращает частоту нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

17:53

Надо признать, что возможность растворить таблетку, превратить ее в суспензию и дать выпить ребенку, у которого имеется боль в горле, является наиболее щадящим способом лечения его в такой ситуации.

Если мы прибегаем к лечению макролидными АБ, то имеем в виду, что данная группа препаратов обладает очень высокой противострептококковой инфекцией, распространяющейся и на пиогенный стрептококк.

Макролидные АБ относятся к группе антибактериальных препаратов с не менее низкой токсичностью. Мы крайне редко наблюдаем аллергическую реакцию на данную группу препаратов. Их уникальным свойством является то, что они способны создавать высокие концентрации в инфицированных тканях, включая ткани миндалей.

Все эти свойства делают их привлекательными для лечения больных со стрептококковым тонзиллофарингитом.

Если говорить о необходимой длительности курсового лечения различными антибактериальными препаратами стрептококковых тонзиллофарингитов, для того чтобы достичь эрадикации БГСА-инфекции из ротоглотки, в отношении большинства препаратов мы должны соблюдать 10-тидневный курс лечения. Но, как показывает реальная практическая жизнь, соблюдать это условие достаточно сложно.

Назначив антибактериальный препарат ребенку, мы видим, что клинический эффект наступает в течение первых двух дней. Успокоенные родители самостоятельно принимают решение о дальнейшей отмене антибактериальной терапии.

К сожалению, в нашу задачу входит необходимость объяснения им неправильности подобных действий и той опасности, которой они подвергают ребенка, делая его носителем или провоцируя развитие у данного ребенка осложнений.

Более короткие курсы лечения допускаются в отношении пролонгированных пенициллинов. Это касается бензатин бензилпенициллина, вводимого внутримышечно однократно один раз в неделю. Но этот препарат не может быть широко рекомендован для лечения стрептококковых тонзиллофарингитов.

Чаще всего его используют в социально неблагополучных семьях, где нет гарантии, что родители будут соблюдать данные врачом рекомендации по лечению ребенка. Мы обязаны его защитить от инфекции, которой он болен. Более короткие курсы лечения официально разрешены для «Азитромицина» ("Azithrtomycin").

20:53

Лечить «Азитромицином» стрептококковый тонзиллофарингит мы должны не менее пяти дней. Трехдневные курсы лечения, которые раньше рассматривались как высокоэффективные, в настоящее время отвергнуты, поскольку практически каждый второй ребенок после таких коротких курсов лечения становится носителем БГСА-инфекции.

Учитывая реальную жизнь и сложности выполнения наших рекомендаций по 10-дневным курсам лечения, проводятся исследования по возможности сократить длительность антибактериальной терапии и другими препаратами.

Я представляют результаты одного зарубежного исследования по сопоставлению клинической и бактериологической эффективности пятидневного курса лечения «Джозамицином» ("Josamycin") и 10-дневного курса «Феноксиметилпенициллина», назначены в стандартных дозировках.

Как мы видим из результатов исследования, они практически дали одинаковую клиническую и бактериологическую эффективность. Подобные результаты были получены в многоцентровом исследовании, которое проводилось и в Московском регионе по сопоставлению клинической и бактериологической эффективности семи и десятидневных курсов лечения «Джозамицином» в форме диспергируемых таблеток «Вильпрафен Солютаб» ("Wilprafen") у детей и подростков со стрептококковым тонзиллофарингитом.

Они также дали практически равную клиническую и бактериологическую эффективность.

22:47

Органолептические и вкусовые свойства «Вильпрафена Солютаб» вполне устраивают большинство детей, что является его положительной характеристикой.

Самое главное, о чем мы говорили. Учитывая масштабность выполненных в нашей стране исследований, показавших достаточную клиническую и бактериологическую эффективность семидневного курса лечения «Джозамицином», я полагаю, что в ближайшем будущем мы вернемся к рассмотрению вопроса о возможности официального сокращения курса лечения стрептококковых тонзиллофарингитов данным препаратом.

Несоблюдение существующих рекомендаций по лечению больных с острыми тонзиллофарингитами, в частности со стрептококковыми тонзиллофарингитами (тем более существующая практика ведения этих больных) чреваты формированием носительства и развитием серьезных осложнений.

Если проанализировать наиболее типичные ошибки, с которыми приходится сталкиваться при анализе ведения больных с острыми тонзиллофарингитами, следует отметить пренебрежение бактериологическим исследованием. Оно имеет объективные и в какой-то мере субъективные стороны.

Ошибкой является замена системной антибактериальной терапии местными противовоспалительными или антибактериальными средствами. Или использование препаратов по инерции, по традиции, к которым на сегодняшний день пиогенный стрептококк приобрел устойчивость. Еще раз хочу напомнить эти препараты: «Котримоксазол» ("Co-trimoxazole"), тетрациклины и «Фузидин» ("Fusidin").

Очень важно объяснять родителям необходимость соблюдения рекомендованных и принятых в руководствах курсов антибактериальной терапии.

Но надо сказать и о том, что, даже выбрав правильно антибактериальный препарат, в ряде случаев мы можем получить негативный результат, то есть быть неудовлетворенными результатами проведенного нами лечения. Причинами подобного явления является использование низких дозировок антибактериальных препаратов, несоблюдение рекомендованной схемы терапии. Другой причиной является наличие в глубоких тканях миндалин или ротоглотки ко-патогенов, которые способны вырабатывать беталактамазы.

У больных с рецидивирующими стрептококковыми тонзиллофарингитами число ко-патогенов достигает 94%. Детям с рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом лечение следует сразу начинать с ингибитор-защищенного аминопенициллина «Амоксициллина/клавуланата» ("Amoxicillin").

26:04

В качестве альтернативных препаратов мы можем использовать цефалоспорины – «Цефуроксим аксетил» ("Cefuroxime axetil"). Или макролидные препараты, помня о том, что «Цефуроксим аксетил» и другие цефаллоспорины, предназначенные для приема внутрь, имеют несколько иную ценовую категорию.

В заключение я хотела еще раз сказать о том, что на сегодняшний день у нас действительно имеются все возможности для улучшения этиологической диагностики тонзиллофарингита у детей.

Начнем с того, что мы можем воспользоваться клинической шкалой МакАйзека, которая позволяет, с одной стороны, сократить нам необоснованные бактериологические исследования. Хотя эта проблема так актуально и остро не стоит. С другой стороны, она позволяет сократить необоснованное назначение антибактериальных препаратов практически всем детям, которые обращаются к врачу с острым тонзиллофарингитом.

Несмотря на экономические проблемы, о которых мы много говорим и знаем, без использования в амбулаторной практике тестов экспресс диагностики стрептококкового антигена мы не сможем улучшить и ускорить этиологическую диагностику и профилактику осложнений и инфекций, связанных с пиогенным стрептококком. Также проводить политику рациональной антибактериальной терапии.

Я хочу еще раз напомнить о том, что стрептококковый тонзиллит остается одним из немногих заболеваний, при которых пенициллины сохраняют свою высокую эффективность. Другие препараты, такие как цефалоспорины и макролидные препараты мы рассматриваем как альтернативную терапию.

Если мы имеем дело с ребенком, у которого имеется аллергия к беталактамам, мы вынуждены дать ему макролидный АБ, то при выборе эмпирической терапии преимуществами будет обладать «Джозамицин», к которому не формируется приобретенная устойчивость.

Если мы действительно хотим достичь определенных успехов в решении данной проблемы, нам важно знать содержание рекомендаций и этими рекомендациями пользоваться в реальной жизни.

Благодарю за внимание.

28:41