ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Вопросы из регионов

, Мареев В.Ю., Кобалава Ж.Д.
17 Июля 2012

Ответы на вопросы по первой части XXVIII интернет-сессии.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Жанна Давидовна, я уступаю вам пальму первенства. Сначала вы ответите, потом я. Но на каждый ответ 30 секунд.

Жанна Давидовна Кобалава, профессор:

- Спасибо, Владимир Трофимович.

Вопрос: Наиболее эффективная комбинация гипотензивных препаратов для нефропротекции.

Блокаторы. Тиазидные петлевые диуретики в зависимости от скорости клубочковой фильтрации.

Непротеинурическая нефропатия. Блокаторы. Дигидропиридиновые антагонисты кальция. Многим больным требуется тройная терапия. «Моксонидин» ("Moxonidine") очень привлекателен в качестве третьего компонента.

Основные побочные эффекты «Моксонидина» вам хорошо известны. Все эти эффекты мало выражены. Препарат длительного действия. Те же эффекты, которые присущи препаратам центрального типа действия.

Вопрос: При каком уровне клубочковой фильтрации отменять ингибиторы АПФ?

Уважаемые коллеги. Смотреть фармакогенетические параметры. Каждый ингибитор АПФ имеет свой рубеж скорости клубочковой фильтрации. Меньше 30-ти практически у всех пациентов все ингибиторы АПФ требуют коррекции дозы.

Вопрос: Как лучше поступить? Пациент с диабетом первого типа, глюкоза 22. Очень высокий уровень креатинина – 6, калий – 6. Давление 180/110 мм рт. ст. Какие препараты назначить?

Однозначно нужно контролировать уровень калия, поэтому обязательно нужны петлевые диуретики. При таком уровне креатинина с очень большой осторожностью до стабилизации состояния я бы не назначала ни ингибиторы, ни сартаны. Анатгонисты кальция, петлевые диуретики, препараты центрального типа действия.

Вопрос: Каково рекомендуемое содержание штаммов в калорий-образующих единицах?

Не меньше одного миллиарда, 10 в девятой степени при применении пробиотиков. Липополисахариды (ЛПС), естественно, составляют структуру бактериальной стенки. Как и всякий живой организм, живет и функционирует. Следовательно, бактериальная стенка также претерпевает превращения.

При повышении проницаемости кишечной стенки через нее проходят как целые бактериальные клетки, так и компоненты бактериальных клеток. Кроме того, концентрация ЛПС увеличивается после взаимодействия с клетками иннантной иммунной системы. В частности, с макрофагами, с дендритными клетками кишки и так далее.

02:56

Вопрос: В отношении диагноза дисбактериоза. Автор с горечью говорит, что его коллеги очень активно используют диагноз дисбактериоз. Он с ними не согласен. Как их убедить не использовать данную формулировку?

Я согласен с автором. Дело в том, что этим термином пользуются, как правило, врачи, очень плохо представляющие себе физиологию кишки. Если бы эти врачи изучили физиологию кишки, микробиома, то они, конечно бы, этим термином не пользовались.

Это неверный термин, тем более, не диагноз. Он не имеет ни морфологических, ни клинических эквивалентов. Он применяется неграмотными врачами. Главным образом, у пациентов с кишечными расстройствами: запорами или поносами. Самое главное, он ведет к неправильным действиям. Очень часто таким пациентам начинают назначаться антибиотики.

Те клинические изменения, которые наблюдают (вздутие живота, понос, запор) – это абсолютно неспецифические симптомы. Они могут встречаться, начиная от больных с синдромом раздраженной кишки, включая больных с колоректальным раком (промежуточными формами). Это могут быть воспалительные заболевания кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лимфоцитарный колит. Очень часто это может быть целиакия. Этот термин совершенно неприменим.

Диагноз: синдром избыточного бактериального роста встречается намного чаще, чем врачи представляют синдром. Так его диагностируют.

Вопрос: Информативен ли анализ кала?

Ни в коем случае. Анализ кала абсолютно не информативен. Надо базироваться на данных анализа. Чаще всего синдрому избыточного бактериального роста предшествуют различные довольно тяжелые воздействия. Это различные хирургические вмешательства, обезвоживание, предшествующий хаотичный прием антибиотиков и так далее.

Все это приводит к обязательному компоненту синдрома избыточного роста – парезу кишки. Чаще всего парез кишки проявляется в форме так называемой кишечной псевдообструкции. Если таким пациентам сделать обзорный снимок живота, то мы обнаружим повышенное количество жидкости и газов в тонкой и толстой кишке.

Точная диагностика базируется на получении кишечного содержимого. При обнаружении роста бактерий в одном миллилитре содержимого тонкой кишки порядка 10 в 4-й, 5-й, 6-й степени. Лечение таких пациентов требует главным образом восстановления водно-электролитного баланса.

Таким пациентам нужно «запустить» кишку, снять явление пареза. Для этого необходимо вводить солевые растворы, такие как трисоль, тетрасоль и так далее. Назначение солевых растворов чаще всего достаточно для того, чтобы снять парез и ликвидировать кишечные проявления. Следовательно, все явления синдрома избыточного бактериального роста.

Спасибо большое.

06:34

Вячеслав Юрьевич Мареев, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос: Имеет ли место прерывистое назначение диуретиков или надо их назначать постоянно?

Абсолютно противопоказано прерывистое назначение диуретиков. Только постоянно. Более того, в Американских рекомендациях написано, что выгоднее, даже для декомпенсированного больного внутривенно капельно постоянно, чем 2 раза в день. Прерывистое даже в день невыгодно. Совершенно нельзя этого делать при поддерживающей терапии.

Вопрос: Есть данные, что антагонист альдостерон уменьшает диастолическую функцию. Есть ли исследования по сравнению применения альдостерона и петлевых диуретиков?

Вопрос немного некорректный. Смысл понятен. Совместные исследования альдостерона и петлевых диуретиков при сохранной систолической функции левого желудочка (называется диастолической). Идет такое исследование "Top Cat". Оно должно определить, правда ли добавление спиронолактона, блокаторов (неразборчиво, 07:29) минералов рецепторов улучшает диастолическую функцию. Речь об ухудшении не идет.

Имеется в виду, что эти препараты (антиальдостероны) могут обладать способностью улучшать растяжение левого желудочка в диастолу. Возможно, комбинация ингибиторов с блокаторами минералов рецепторов будет выгодна для больных с сохранной систолической функцией левого желудочка.

В рекомендациях уже сегодня эта комбинация советуется. Даже если исследование будет очень ярким, это мало изменит практику. В практике уже все равно маленькие дозы должны применять сегодня. Это рекомендуется. Но если быть строгим к больным с фракцией выброса больше 50 – 45%, есть исследование "Top Cat", которое закончится и подтвердит результаты.

08:17

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Вячеслав Юрьевич, в какой степени безопасны петлевые диуретики при диастолической (будем так ее называть) сердечной недостаточности? У них все равно есть наполнение.

Вячеслав Мареев: Безусловно. Если у больного сохранная систолическая функция или, как вы ее называете, диастолическая сердечная недостаточность – то, о чем мы говорили. Очень медленное достижение избыточного диуреза. «Торасемид» ("Torasemide") – препарат выбора, который обладает дополнительным антиальдостеронным антифибротическим эффектом. Избегать большого диуреза.

Вопрос: Есть ли специфические маркеры диастолической сердечной недостаточности – лабораторные, инструментальные, клинические?

Конечно, есть. Лабораторные, инструментальные и клинические. Клинические – вы видите клинику сердечной недостаточности, а у вас нормальная фракция выброса. Лабораторные – это высокий мозговой натрийуретический пептид. На это нужно ориентироваться.

Инструментальный – есть целая схема. Зайдите на сайт www.ossm.ru. В наших рекомендациях есть специальная европейская схема, переведенная на русский язык, «Как ставить диагноз». Но там нужен хороший эхокардиограф с доплеровской экокардиографией. Если будет смотреть классный специалист, он ошибется всего в 19% случаев. Если возьмете кровь и посмотрите мозговой натрийуретический…

Если взять все случаи (100%), то 81% из ста успешной диагностики. Если клинически оценивать сохранную систолическую функцию, 2 врача-эксперта ошибутся в 31%. Если инструментально – в 19%. Если вы просто возьмете кровь, померяете мозговой натрийуретический пептид, вы ошибетесь в двух. Во всем мире принято взять кровь и не мучить эхокардиограф и эхокардиографиста.

Если мозговой натрийуретический пептид у вас повышен, то вы знаете, что это сердечная недостаточность. Если он нормальный, а у вас клиника, тогда нужно разбираться с чем-то другим. Это скрининговый метод.

10:08

Вопрос: Какие биомаркеры сердечной недостаточности применяются в настоящее время?

Мозговой натрийуретический пептид. Очевидно. Я уже на этот вопрос ответил.

Все остальное пока находится в стадии…

Есть вещи, которые мы можем обсуждать научно, есть вещи, которые мы должны обсуждать реально.

Реально в рекомендациях написано: «Мозговой натрийуретический пептид». Сейчас много показателей. Очень много пробуется на эту роль. Если кто-то будет не менее эффективным…

Пока понятно так, что мозговой натрийуретический пептид не идеальный показатель, но очень реально работающий. Лучше нет.

Вопрос: Какие тесты для оценки качества жизни пациентов с сердечной недостаточностью наиболее информативны?

Это очень сложный вопрос. Томасом Ректором был придуман такой знаменитый опросник Миннесота (неразборчиво, 10:58 – 11:04). Это очень хороший опросник. 21 вопрос.

Но у него есть два недостатка. Первый: чем лучше качество жизни, тем меньше баллов. Это плохо. Кажется, что он понижается, а на самом деле лучше.

Второй: он все-таки работает для декомпенсированной сердечной недостаточности.

Более точным является Канзасский опросник (неразборчиво, 11:23). Это самый точный опросник для этой группы больных. Но если вы примените на опросник SF-36 обычный, который применяется для качества жизни, очень хорошо. Параллельно с этим очень хорошо работает шкала ШОВС, которую мы тоже пробовали много раз.

11:42

Вопрос: Какова роль оксидативного стресса в развитии сердечной недостаточности?

Роль оксидативного стресса в развитии сердечной недостаточности высокая. Вопрос, требующий суточного обсуждения, дискуссий нескольких человек, которые должны тут сидеть, обсуждать и прочее.

Вопрос: Какие новые биохимические маркеры могут использоваться для диагностики сердечной недостаточности?

Я вам рекомендую самые старые – мозговой натрийуретический пептид. Это будет правильно.

Оксана Драпкина: Вячеслав Юрьевич, вот такие вопросы студент 6-го курса Николай Рушкин прислал к нам на почту. Можете их озвучить?

Вячеслав Мареев: Могу.

Вопрос: Что можете сказать о БАД «Капилар» и так далее?

Моя позиция однозначная. То же самое, как сделано во многих странах мира. Реклама БАДов должна быть запрещена категорическим образом. Так сделано в США. Что там рекламируют, мы никогда не знаем. Якобы не лекарство, соответственно, принимаем.

Жизнь показывает, что, к сожалению, требуются клинические исследования для проверки самых простых вещей. Например, витамин Е – самый известный антиоксидант, который применяется всеми. В США, если женщины 14 лет пьют витамин Е, безобидный, классный, замечательный, у них риск кровоизлияний в мозг вырастает на 87%.

Отсюда понятно, что может быть от «Капилара». Либо просто потеря денег людьми, которые впустую их потратят. Либо – не знаю. Его никто не проверял.

Вопрос: Можем ли мы поставить диагноз ИБС как инозологическая единица, если степень атеросклероза коронарных артерий не достаточна для развития ишемии миокарда, а приступы стенокардии обусловлены другой патологией? Например, анемия плюс системные заболевания.

Отличный вопрос. Здесь как раз и проявляются особенности российского мышления. Мы от всех отличаемся. У нас есть гипертоническая болезнь, нам в голову такое не приходит. Или у нас есть ишемическая болезнь сердца, а все это называют коронарной болезнью сердца.

Если бы написали не ишемическая, а коронарная, то вам было бы все понятно. Коронарные артерии поражены, стеноза нет. Из-за чего там ишемия? Это вы думаете, что она из-за системных заболеваний. Вы не можете оценить на коронарной графе микрососудистое коронарное русло. Только крупные артерии в состоянии, поэтому вы поставили коронарную болезнь сердца, а плюс к ней какие-то диагнозы.

Когда ишемическая, возникает вопрос: 30% могут вызвать ишемию или нет? Ольга Дмитриевна и Оксана Михайловна скажут: «Может».

Может. Он поедет на дачу с 30%, у него пиво на столе и футбол начинается. Жена его пилит, что у него забор упал, водопровод не работает, надо грядку вскопать. Он решает, что до футбола 15 минут, он все это сделает. У него давление 200, частота 100. Он будет иметь инфаркт или острый коронарный синдром с 30% снижения.

Тут у нас сидит мастер Оксана Михайловна, которая, когда у вас ничего нет, найдет какие-то изменения, бляшки, плотность. Понятное дело. Атеросклероз у большинства из нас, к сожалению, есть. Книга «25 лет развития атеросклероза в России». Наши патологоанатомы (а лучше них точно никто не знает, когда есть атеросклероз) сказали, что в 15 лет у нас у всех уже есть изменения в сосудах.

Коронарную болезнь сердца вы здесь можете поставить. Ишемическую, если так, как она ставится…

Даже здесь нельзя доказать, что ишемия не связана с поражением мелкого коронарного русла.

15:04

Вопрос: Что наиболее опасно для организма в плане развития атеросклероза: одномоментное поступление в организм продуктов питания недельной дозы холестерина или допустимое ежедневное поступление холестерина с продуктами питания в течение недели?

Я хочу вас расстроить. Даже если человек будет очень сильно стараться…

Пищевой холестерин, который он принимает, составляет примерно 10% от общего полухолестерина. Чем больше вы его будете есть, тем больше он будет выводиться, тем меньше он будет синтезироваться в печени. Будет компенсация. Сколько вы не ешьте, больше 10% это вам не даст.

За раз вы съедите холестерин или неделю будете его есть – много не съедите. Главная проблема заключается в том, что если синтез холестерина в печени повышен, то даже если вы полностью откажетесь от холестерина (что бывает в практике), это не позволит вам нормализовать уровень холестерина.

Диетическая процедура для лечения атеросклероза и гиперхолестеринемии имеют место, но не являются единственными. Реально позволяют помочь только в комплексе с медикаментозной терапией, которая должна быть направлена на снижение синтеза холестерина (вы знаете, что для этого у нас есть три класса лекарств) и реабсорбции холестерина.