ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Недогода С.В., , Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Гиляревский С.Р.
17 Июля 2012

Обсуждение докладов и вопросы по ключевым вопросам лекций.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Пришло время отвечать на вопросы.

Сергей Владимирович Недогода, доктор медицинских наук, профессор:

- Я буду отвечать очень кратко.

Вопрос: Какая группа гипотензивных препаратов наиболее эффективна у пожилых пациентов с повышенной жесткостью сосудистой стенки?

Однозначно наибольшая доказательная база по «Периндоприлу» ("Perindopril"). Из исследования "Ascot" комбинация с «Амлодипином» ("Amlodipine"). Маленькая ремарка, что в "Ascot" провалилась ветвь с «Аторвастатином» ("Atorvastatin"). Улучшение эластичности центральных сосудов, артерий, снижение центрального артериального давления (АД) на нем не было. Хотя на комбинации «Периндоприла» с «Амлодипином» такое было.

Вопрос: Псевдогипертензия и симптом Ослера. Диагностическая ценность.

Прогностическая или диагностическая ценность? Это разные понятия. Прогностическая ценность никакая. Диагностическая ценность – избежать избыточности антигипертензивной терапии.

Вопрос: Какая группа препаратов (блокторы рецепторов ангиотензина-2 и АПФ кальциевых каналов) эффективнее у пожилых пациентов?

Все они имеют право на назначение в этой ситуации.

Вопрос: Существует ли фиксированная комбинация блокаторов рецепторов ангиотензина-2, «Индапамида» ("Indapamide")?

Мне, по крайней мере, неизвестно. В том числе, за рубежом.

Вопрос: Будет ли создана комбинация блокаторов рецепторов ангиотензина-2, «Амлодипина-С»?

Видимо, речь идет, что на правовращающем «Амлодипине-С» значительно снижаются побочные эффекты. Не знаю. Это вопрос к фармпроизводителям. Определенная логика в этой комбинации есть. Хотя в комбинации «сартан, обычный антагонист кальция» уже частота побочных эффектов на «Амлодипине» снижается.

Вопрос: Ара или ингибиторы АПФ после нарушения мозгового кровообращения?

Сегодня исследовательно-доказательная база единственная. Это "Progress". С позиции доказательной медицины – ингибиторы АПФ. Но существуют работы, где сартаны могут использоваться. Но по формальному признаку это «Периндоприл».

01:55

Вопрос: Можно ли назначать блокаторы рецепторов ангиотензина-2 после хирургических вмешательств по поводу онкологии?

Можно, потому что я считаю, что это демонизированные риски развития онкологии «Назартана». На самом деле реального клинического подтверждения это не находит. Были бы специальные разъяснения по этому поводу.

Вопрос: Как вы относитесь к созданию фиксированной комбинации четырех и более лекарственных средств: ингибитор, бета-блокатор, диуретики, статины? Насколько это реально и необходимо?

С моей точки зрения, это абсолютно необходимо, потому что это пресловутые «Полипил» или «Мультитаб». Есть исследования Салима Юсуфа, показавшие снижение индивидуального риска, что на этой комбинации больше, чем при использовании отдельных компонентов.

Насколько я говорил с технологами – это определенные сложности. Особенно при добавлении в эту комбинацию различных дезагрегантов, неважно каких, начиная от «Аспирина» ("Acetylsalicylic acid"), кончая «Клопидогрелем» ("Clopidogrel").

Но то, что такая комбинация для популяционной терапии (мы все-таки ставим во главу угла не только снижение, но и снижение индивидуального риска) оправданна, думаю, что да. Время это покажет.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Я хочу задать вопрос экспертам.

Вопрос: Почему не столь рациональны комбинации ингибитора АПФ и бета-блокаторов для лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ)?

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор:

- Объясняют это тем, что один из механизмов действия бета-блокаторов – это уменьшение синтеза ренина. Поскольку ингибитор АПФ воздействует на ренинангиотензиновую систему, то объективного гипотензивного действия не происходит. Это не противопоказано, если есть сопутствующие заболевания.

Оксана Драпкина: С точки зрения того, что есть симпатоадреналовая система и ренинангиотензин альдостероновая система в генезе.

Сергей Гиляревский: Бета-блокаторы стараются добавлять у больных с устойчивым течением АГ. Считается, что если больные получают три препарата (блокатор рецепторов, антагонист кальция и диуретик) в полных дозах и больше трех недель нет эффекта (если больной не имеет ожирения и обструктивного апноэ во сне, когда применяются блокаторы альдостерона), тогда рекомендуют бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом.

04:21

Владимир Ивашкин: Я думаю, что и тот и другой класс препаратов имеет одну и ту же финальную точку. Этой финальной точкой является почечный кровоток. Плюс тонус резисторных сосудов. Воздействие на один и тот же плацдарм разными препаратами вряд ли может дать какой-то дополнительный существенный эффект.

Оксана Драпкина: Я понимаю, что это объяснение должно быть таким. Пациент поступает с высоким давлением. Монотерапия, предположим, «Престариумом» ("Prestarium"). При этом частота сердечных сокращений пусть будет 78. Что мы должны? Дождаться двух-трех недель, увеличить дозу до 10 мг. Или же добавить бета-блокаторы? Конкретная клиническая ситуация.

Сергей Недогода: Я думаю, что то, о чем говорила Оксана Михайловна, совершенно правильно. Я это показывал на слайде, на комбинациях. Нет дополнительного расширения спектра действия препаратов в комбинациях. Абсолютно согласен с Сергеем Руджеровичем, что воздействие на одну и ту же антирениновую так или иначе действует.

В этой конкретной ситуации. Я бы выдержал на ингибиторе АПФ (в данном случае произнесли слово «Престуриум») сразу десятку. Лучше идти терапией step-dawn , если достигнем эффекта. Но в этом варианте мы развернем все его плейотропные эффекты.

Ингибиторы АПФ в полной мере реализуют, что бы мы ни говорили, гипотензивное действие через 3-4 и больше недели. Ждать от них сиюминутного…

Это не «Нифедипин» ("Nifedipine") под язык. Первая позиция.

Вторая. Мы никуда не денемся. Что бы мы ни говорили об этом по рекомендациям. Вы привели 78, так и оставим. У нас больных с 90 не бывает? Да, это не рациональная комбинация. Но справиться с тахикардией и гиперкинетическим типом кровообращения, кроме бета-блокаторов, нам ничего не даст. Помимо этой ситуации, скорее, мы получим побочные эффекты, нежели урежение. Хотя есть данные о том, что он симпатоадреналовую активность снижает.

06:29

Следующая позиция. Я всегда говорю, что надо вспомнить, что рекомендации по лечению сердечной недостаточности нам такую комбинацию не то что не запрещают, но приветствуют, пропагандируют. Я думаю, что в этой ситуации мы должны очень внимательно следить за больным.

Но то, что такая комбинация приблизительно 20% стадий с тахикардией может быть назначена – да. Но мы должны более внимательно клинически наблюдать за этим больным.

Оксана Драпкина: Вопрос: Какие антигипертензивные препараты или их комбинации лучше не назначать больным с инсулинорезистентностью?

Наверное, самое плохое будут бета-блокаторы с диуретиками. Мне так кажется.

Вопрос: До какого уровня нужно снижать АД у больных с инсулинорезистентностью?

До такого же уровня, как нам дают рекомендации. Если пациент с высоким риском, это 130/80 и ниже. Если пациент с умеренным риском, то 140/90 и ниже.

Инсулинорезистентность сама по себе, по-видимому, являет перед нами пациентов высокого риска. Это, как минимум, три фактора риска.

Вопрос: Как выявить инсулинорезистентность в поликлинической практике?

Мне кажется, довольно легко с определенной долей допущения с помощью сантиметровой ленты. Померить обхват талии.

Но есть еще одна формула. Отношение триглицеридов к уровню липопротеидов высокой плотности больше или равно трем. Это довольно доступно. Есть связь Homo-теста с wiki-тестом.

08:04

Вопрос: Инкретин и нарушения углеводного обмена АГ. Есть ли связь?

Есть связь. Она доказана во многих работах. Интересно, что агенты, влияющие на уровень инкретина, сейчас тестируются с точки зрения влияния на функцию диастолы. Получены неплохие результаты.

Вопрос: Можно ли назначать «Физиотенз» ("Physiotens") пациентам с одной почкой для понижения АГ?

Если функция почки сохранна, клиренс креатинина не очень снижен, то почему нет.

Владимир Ивашкин: Нужно определить, какой уровень АГ. Не при любом уровне АГ есть смысл назначать гипотензивные препараты у пациентов с одной почкой. Надо помнить о перфузионном заряде в почках. Необходимом компенсаторном перфузионном заряде. Это также как при нарушении мозгового кровообращения. Мы не должны стремиться к абсолютно нормальным показателям АГ. Это скопроментированная почка, поэтому нужно помнить, она поддерживает свой функциональный резерв за счет избыточной фильтрации.

Оксана Драпкина: Вопрос: Есть ли ген, отвечающий за инсулинорезистентность? Может ли она быть врожденной?

Есть некоторые гены, которые кодируют нормальную функцию самого инсулинового рецептора. Это ситуация редкая, не больше 10%. Есть ген, который отвечает за работу гликогеназы.

Другие гены. Два гена под названием NR, 4A.

Вопрос: Всем ли пациентам с инсулинорезистентностью можно рекомендовать «Метформин» ("Metformin")?

Если нет противопоказаний, то можно рекомендовать «Метформин» как инсулиносенситайзер. Здесь надо помнить, что есть еще и глитазоны. Но единственное, что там осталось – полиглитазон. Выбирайте в зависимости от клинической ситуации.

10:05

Вопрос: Оказывает ли влияние инсулинорезистентность на значение мембраны стабилизаторов?

Мембраны стабилизаторов. Я, честно говоря, не совсем поняла, что это.

Владимир Ивашкин: Наверное, эссенциале имеется в виду.

Сергей Недогода: Трудно про антиаритмики подумать в этой ситуации.

Владимир Ивашкин: Речь идет об эссенциале фосфолипидах. Они должны применяться в комбинации с мероприятиями, редуцирующими массу тела и так далее. С повышением физической активности. Все действия в комплексе.

Оксана Драпкина: С позиции медицины, основанной на доказательствах, таких данных нет.

Вопрос: Могут ли регулярные физические нагрузки снижать инсулинорезистентность? Всегда ли инсулинорезистентность предшествует диабету? Можно ли ее считать преддиабетом?

Владимир Трофимович, по поводу последнего вопроса в вашей лекции была такая «кривая».

Владимир Ивашкин: Безусловно, это преддиабет.

Оксана Драпкина: Всегда ли? Может быть диабет без инсулинорезистентности?

Владимир Ивашкин: Можем ли мы обратить инсулинорезистентность. Мы можем восстановить чувствительность к инсулину с помощью очень строгих мероприятий. В этом случае мы предотвратим развитие диабета.

Оксана Драпкина: Если есть инсулинорезистентность и диабет, насколько оправданно лечение инсулином? У человека есть диабет второго типа. Стоит ли его лечить с помощью инсулиносенситайзеров или с помощью инсулина?

Сергей Гиляревский: Дело в том, что мы переводим в область, в которой мы можем…

Владимир Ивашкин: Почему, это обязан любой терапевт знать.

Сергей Недогода: Терапевтическая патология.

Владимир Ивашкин: Но начинается с сульфанил мочевидных препаратов и с бегоонидов. Если с помощью сульфанил мочевидных препаратов, бегоонидов, диеты и физических нагрузок удается нормализовать уровень гликемии, тогда мы бесконечно долго можем держать пациентов без инсулина. Инсулин – это не большая радость.

12:23

Сергей Недогода: Мне приходится заниматься этой проблемой. У нас Областной диабетологический центр. Определенной части больных (навскидку процентов 7-8) мы вынуждены назначать инсулины.

Второй момент. Сейчас об этом не говорили, но это очень интересный новый класс DPP ингибиторов. Я считаю, что будущее у него как раз при метаболическом синдроме. Хотя сейчас формально они показаны вторым рядом при терапии с другими сахароснижающими препаратами.

У нас были исследования сравнения с «Метформином» и так далее. Это очень интересный класс препаратов. Другое дело, что они достаточно дороги.

Сергей Гирялевский: У меня два вопроса.

Вопрос: Какая самая надежная комбинация для профилактики инсульта?

Для первичной профилактики инсульта многие антигипертензивные препараты и их сочетания эффективны. Для профилактики инсульта самое важное – снижение уровня АД. За исключением бета-адреноблокаторов. Они менее эффективны для профилактики инсульта.

Что касается вторичной профилактики, то единственное успешное исследование было "Progress", где сочетанное применение «Периндоприла» и «Индапомида» приводило к снижению риска развития повторного инсульта при снижении АД на 12 мм рт. ст.

Связано ли это с особыми свойствами препарата или со снижением АД…

Только со снижением АД – трудно сказать. Но в рекомендациях указано, что для вторичной профилактики инсульта необходимо эффективное снижение АД.

13:55

Владимир Ивашкин: Дорогие друзья, мы послушали целый ряд очень интересных лекций, касающихся АГ. Я должен сказать, что уровень обсуждения этой проблемы может быть совершенно различным. Когда мы слушаем троелистов, то перед нами раскладывается пасьянс, в котором очень сложно разобраться простому врачу.

Идет дискуссия: монотерапия, олиготерапия, политерапия и так далее. Троелист обычно руководствуется идеальным подходом к лечению АГ. Но мы должны помнить, что, как и в любом другом разделе медицины, лечение всегда носит и классифицируется в соответствии с определенными хорошо выработанными подходами. Первая врачебная встреча пациента, первая врачебная помощь, квалифицированная помощь и специализированная помощь.

Мы прекрасно понимаем, что при первой встрече пациента с врачом, по всей вероятности, руководствоваться идеальными рекомендациями подавляющему большинству врачей вряд ли удается. Но мы должны помнить и другие исследования, которые базируются на анализе многих тысяч пациентов.

Эти анализы говорят о том, что вне зависимости от того, какой гипотензивный препарат применяется, итоговые результаты (предупреждение осложнения АГ) примерно одинаковые. Основной принцип – это лечение АГ.

Рекомендации, которые мы получаем в результате клинических рандомизированных исследований и мета-анализов – это идеальная цель, к которой мы должны приближаться стремительно. Но вряд ли у нас это получится в силу целого ряда причин. Но это крайне необходимо.

16:15