ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Исследование WOEST

Гиляревский С.Р.
04 Сентября 2012

Результаты исследования WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing).

Предпосылкик выполнению исследования

Прием антикоагулянтов считается обязательным (относится к рекомендациям Iкласса) у больных с механическими протезами клапанов сердца и у большинства больных с фибрилляцией предсердий. При выполнении чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) таким больным показан также прием аспирина и клопидогрела. Однако известно, что 3-х компонентная терапия пероральными антикоагулянтами (ПОА), клопидогрелом и аспирином сопровождается увеличением риска развития кровотечения. До последнего времени отсутствовали результаты проспективных исследований, в ходе которых оценивались безопасность 3-х компонентной терапии (ПОА, клопидогрел и аспирин) по сравнению с 2-х компонентной терапией (ПОА и клопидогрел) при наличии показаний к продолжению применения ПАО после выполнения ЧВКА.

Цель исследования

Проверить гипотезу о том, что у больных, перенесших ЧВКА со стентированием, при наличии показаний к продолжению ПОА, прием клопидогрела в сочетании с ПОА имеет преимущества по сравнению с сочетанным приемом клопидогрела, аспирина и ПОА по влиянию на риск развития кровотечений в отсутствиеувеличения риска развития тромбозов.

Структура исследования

Рандомизированное открытое исследование с параллельными группами; продолжительность наблюдения 1 год.

Материал и методы исследования

В исследование включались больные, применяющие ПОА в связи с фибрилляцией предсердий или наличием механического клапанного протеза, которым выполняли ЧВКА со стентированием коронарных артерий. Больных распределяли в группу 2-х компонентной терапии (ПОА и клопидогрель; n=284) и группу 3-х компонентной терапии(ПОА, клопидогрель, аспирин по 80 мг/сут; n = 289). После имплантации голометаллическихстентов и стентов с лекарственным покрытием прием исследуемых препаратов продолжали в течение 1 месяца и 1 года соответственно.

Безопасность терапии оценивали с помощью основного показателя частотыразвития любых кровотечений по классификации TIMI — ThrombolysisinMyocardialInfarction (минимальных, слабовыраженных или тяжелых), а эффективность терапии с помощью дополнительногокомбинированного показателя общей смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, тромбоза стента и повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА.

Основные результаты

В целом в исследование было включено 573 больных (средний возраст 70 лет; 77% мужчин; средний индекс массы тела 28 кг/м2). Голометаллические стенты и стенты с лекарственным покрытием былиимплантированы примерно у 30 и 70% больных соответственно. В течение года в группе 2-х компонентной терапии и группе 3-х компонентной терапии основной показатель частоты развития любых кровотечений достигал 19,5 и 44,9% соответственно (p<0,001). Основной показатель оставался сходным во всех анализируемых подгруппах больных с определенными характеристиками. В группе 2-х компонентной терапии и группе 3-х компонентной терапии частота развития минимальных кровотечений по классификации TIMI составляла 6,5 и 16,7% соответственно; тяжелых кровотечений — 3,3 и 5,8% (p=0,16); частота развития внутричерепных кровоизлияний— 3,0 и 3,0%; кровотечений в месте пункции артерии — 16 и 20%; кровотечений из желудочно-кишечного тракта — 8 и 25%;кожных кровоизлияний — 7 и 30%; кровоизлияний другой локализации — 20 и 48%. В группе 2-компонентной терапии и в группе 3-х компонентной терапии комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМинсульта, тромбоза стента и повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА достигал 11,3 и 17,7% соответственно (p=0,025);причем общая смертностьсоставляла 2,6 и 6,4% (p=0,027), частота развития ИМ — 3,3 и 4,7%(p=0,38); выполнения повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА — 7,3 и 6,8% (p=0,88); инсульта — 1.1% и 2.9% (p=0,13); тромбоза стента — 1,5 и 3,2% (p=0,17).

Выводы

У больных, получающих ПОА, которым выполняется ЧВКА со стентированием, применение 2-компонентной терапии по сравнению с 3-компонентной снижает частоту развития любых кровотечений.При этом снижение риска кровотечений не сопровождается увеличением частоты тромботических осложнений. Снижение частоты кровотечений в основном отмечалось за счет снижения частоты развития минимальных кровотечений, которые могут бытьклинически незначимыми. Несмотря на возможное снижение смертности на фоне 2-компонентной терапии по сравнению с 3-компонентной, следует отметить, что исследование не обладалодостаточнойстатистическоймощностью для оценки различиймежду группами посмертности; следовательно, отмеченные различия между группами по такому показателю должнытрактоваться с осторожностью.

Источник: Presented by Dr. W. Dewilde at the European Society of Cardiology Congress, Munich, Germany, August 28, 2012.