ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы. Дискуссия

Дощицын В.Л., Драпкина О.М.
05 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- Владимир Леонидович, у нас появились вопросы. Может быть, на них будем отвечать?

Владимир Леонидович Дощицын, профессор:

- Я готов ответить на поступившие вопросы. Тут несколько совершенно конкретных вопросов.

Вопрос: Есть ли смысл в попытках купирования пароксизмов фибрилляции предсердий поляризующей смесью?

Надо сказать, что проводились специальные рандомизированные исследования по эффективности конкретно смести хлористого калия, инсулина глюкозы больных с фибрилляцией предсердий по сравнению с плацебо. Достоверной разницы получено не было.

Хотя тенденция к тому, что пароксизм чаще купируется на этой капельнице, есть. Если вы спросите меня, что мы должны как-то руководствоваться доказательной медициной, то доказательной базы для этого метода купирования пароксизмов на сегодняшний день нет. Хотя это вреда и не приносит. Если к этому добавлять какие-то еще препараты, то, может быть, это будет способствовать. Не вредно.

Вопрос: Можно ли применять «Амиодарон» ("Amiodarone") больным с заболеваниями щитовидной железы?

Проводились специальные исследования на этот счет. На сегодняшний день можно сформулировать так: без нарушения функции щитовидной железы, если есть органические изменения заболевания (допустим, какие-нибудь узлы в щитовидной железе без нарушения ее функций), это не является категорическим противопоказанием.

Но требуют более тщательного контроля. В скобках говорят: если есть возможность избегать назначения этого препарата, то лучше это сделать. Немало и других препаратов тоже.

Вопрос: При противопоказаниях назначения «Амиодарона» какой препарат предпочтительнее: «Дронедарон» ("Dronedarone") или «Пропафенон» ("Propafenone") у больных без органического поражения сердца?

Здесь я бы не согласился с постановкой вопроса в принципе. У больного без органического поражения сердца, назначать «Амиодарон» вообще нежелательно. У больных без органического поражения сердца общепризнанная сфера назначения препаратов первого класса. В частности, «Пропафенон», если мы говорим уже о названных препаратах.

«Дронедарон» в этой ситуации не изучен. «Дронедарон» и «Амиодарон» – это третий класс, который для больных с органическим поражением сердца лучше избегать. Тут первый класс: бета-блокаторы, антагонисты кальция, пожалуйста, никаких противопоказаний. Это – стрелять из пушек по воробьям.

03:24

Вопрос: Значение полиненасыщенных жирных кислот, то есть «Омакор» ("Omacor"), для коррекции нарушения ритма. Каков их антиаритмический эффект?

Я сейчас об этом подробно говорил. Это препараты не для купирования. Они непосредственно направлены на быстрое устранение аритмии. Но у больных, у которых имеются в противопоказаниях назначение препарата, побочные действия назначения этих препаратов, у которых отягощен прогноз, назначение препарата «Омакора» целесообразно. Усиливает эффект антиаритмических препаратов, способствует, модифицирует улучшение прогноза. Это целесообразно. Я сам назначаю, когда есть такого рода показания.

Вопрос: Какие антиаритмические препараты достоверно улучшают прогноз?

Начнем с того, у каких больных ухудшен прогноз. Это больные, перенесшие инфаркт миокарда, имеющие сердечную недостаточность разной этиологии. У этой категории больных доказано, что, во-первых, правильно применяемые бета-адрено-блокаторы способны улучшать прогноз. «Омакор», добавленный к соответствующей терапии заболевания, тоже способен улучшать прогноз. Это тоже доказано. Вот ответ на этот вопрос.

Вопросы, которые ко мне поступили. Благодарю за внимание.

Оксана Драпкина: Владимир Леонидович, еще один вопрос к вам поступил из Саранска. Семенова Елена Васильевна.

Владимир Дощицын: У больных с очень низким уровнем доходов возможна ли альтернатива «Омакору» в виде дешевого рыбьего жира?

Влияние рыбьего жира на все эти параметры никак и никакими исследованиями не доказано. Может ли он его заменить, на сегодняшний день позитивного ответа нет. Скорее всего, что не может.

Теоретически рыбий жир не является концентратом полезных компонентов omega-3 полиненасыщенных жирных кислот. Он содержит в себе смесь разных жирных кислот. В том числе с проаритмическим эффектом. Антиаритмический и моделирующий прогноз эффекта рыбьего жира сегодня не доказан. Такой ответ.

06:32

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Тогда перейдем к моим вопросам. Вопрос из Саранска. Елена Васильевна Семенова, спасибо большое за вопрос.

Вопрос: Фиброз в атеросклеротической бляшке – только патологическое значение или важный защитный фактор?

Очень важный вопрос. Пожалуй, только в атеросклеротической бляшке мы и не хотим, чтобы фиброз был уменьшен. Вы правильно заметили, что чем выраженнее фиброз, тем более прочная атеросклеротическая бляшка. По отношению к статинам довольно неоднозначна в плане влияния на фиброз, потому что статины стабилизируют атеросклеротическую бляшку, влияя на процессы ее фиброза и укрепляя ее.

Вопрос: Роль биохимических маркеров фиброза в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Некоторые маркеры показали себя довольно высоко специфичными и высоко чувствительными. Что касается галектина-3, то исследование в этой области только начинается. Роль в любом случае будет немаловажной. Эта тема довольно новая. Любое новое открытие и в биохимических маркерах, и в клинических, и в неинвазивных методах оценки будет важно.

Из Украины наш коллега Филипенко пишет: «Спасибо вам большое. Узнал о вашей прекрасной программе на кардиоконгрессе. Спасибо за ваш труд».

Пожалуйста. Мы будем его продолжать. Зарегистрируйтесь, пожалуйста, уважаемые коллеги, на сайте, чтобы у вас была бесплатная рассылка всех новостей.

Вопрос: Как долго нужно принимать «Ара» для профилактики фиброзов сердца, сосудов печени? Проводились ли подобные работы?

Нет, проводились некоторые работы в эксперименте. Конечно, не вместе, чтобы сердце и сосуды печени были задействованы. Было несколько пилотных исследований с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которые продемонстрировали влияние на фиброз печени. Это было подтверждено морфологическим методом. Сейчас потенциал этих препаратов очень активно изучается.

Вопрос: Как проводить профилактику фибротического процесса у пациентов с нарушениями ритма?

Мне кажется, что здесь (не знаю, согласится ли со мной Владимир Леонидович) надо применять не только так называемые «чистые» антиаритмические препараты, но и препараты, о которых упоминал Владимир Леонидович. С опосредованным антиаритмическим влиянием. Опять мы обращаемся к ингибиторам АПФ.

Я помню, что у профессора Татарского была работа по «Лизиноприлу».

09:45

Вопрос: Что замещает коллаген? Это как рубцовая ткань? Как это отражается на функции органов? Где чаще всего развивается фиброз?

Начну с конца вопроса. Фиброз может развиться практически везде. Я сегодня говорю о сердце, о печени. Накоплен очень большой материал по поводу фиброза сосудов, легких. У нас сегодня в гостях профессор Трухманов. У него есть, наверное, данные и о процессах фиброза в пищеводе тоже. Особенно, при склеродермии и так далее.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор:

- Универсальные процессы. Безусловно, это один из видов реакции ткани на повреждение, поэтому это может быть везде.

Оксана Драпкина: Фиброз – это соединительная ткань. Большое преобладание коллагена третьего типа.

Уважаемые коллеги, спасибо вам большое за ваши вопросы.