00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
- У вас есть вопросы. Очень коротко, пожалуйста, на них отвечайте. На каждый вопрос буквально 15 секунд. На часть из них вы уже ответили.
Александр Сергеевич Трухманов, профессор:
Вопрос: Нужно ли принимать ингибиторы протонной помпы после исчезновения симптомов заболевания пищевода?
Если симптомы исчезают, то нужно принимать в том случае, если они развивались на фоне эрозивного эзофагита. Тогда поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы показана.
Вопрос: Кислотные и желчные рефлюксы: как с ними бороться?
С кислотными рефлюксами необходимо бороться назначением ингибиторов протонной помпы. С желчными рефлюксами необходимо бороться в зависимости от того, находятся ли они в составе смешанного рефлюкса или изолированного.
Владимир Ивашкин: Не бороться, лечить надо.
Александр Трухманов: Я имел в виду, что бороться мы хотим с причиной.
Владимир Ивашкин: Но все равно не бороться, а все-таки устранять причину, я думаю. Мы все боремся везде.
Александр Трухманов: Безусловно, лечение желчных рефлюксов очень сложно. На наш взгляд, оно возможно назначением обволакивающих препаратов. В ряде случаев прокинетиков.
Владимир Ивашкин: Как на счет курса «Урсодезоксихолевой кислоты» ("Ursodeoxycholic acid")?
Александр Трухманов: Владимир Трофимович, противоречивые результаты. Некоторым пациентам очень хорошо помогает. Но мы имели случаи, когда симптоматика не только не улучшалась, но и ухудшалась вследствие изменения, видимо, биологических свойств в желчи.
Владимир Ивашкин: Мы пока не нащупали ту субпопуляцию пациентов, которым «Урсодезоксихолевая кислота» будет показана?
Александр Трухманов: Мы не можем однозначно кому-то рекомендовать. Пробовать только.
Владимир Ивашкин: Это задача, которую надо решать.
Александр Трухманов: Безусловно. Я думаю, что в настоящее время задача лечения желчного рефлюкса выходит, если не на первый план, то, во всяком случае, находится на одном уровне с кислотными рефлюксами.
02:01
Марина Викторовна Маевская, профессор:
- Александр Сергеевич, если пациент не может отказаться от ингибиторов протонной помпы…
Пока он принимает, чувствует себя хорошо. Как только прекращает, вновь появляется изжога. Известно, что можно принимать препараты по требованию. У меня вопрос касается постоянного приема ингибиторов протонной помпы и безопасности на протяжении постоянного приема. Двух, трех, пяти лет. Возможно вообще пациентам, у которых тут же наступает рецидив?
Александр Трухманов: Существует стандарт и опыт в этом плане. Стандарт говорит о том, что нам дается два года (я имею в виду терапевту), чтобы установить располагающие факторы, которые привели к развитию заболевания. Если это не удается, то пациенту полагается предложить хирургическое лечение.
Однако, как я уже сказал, исследование "Lotos" подвергло сомнению целесообразность хирургического лечения вообще. По всей видимости, стандарты будут говорить о том, что длительное назначение ингибиторов протонной помпы в любом случае – метод выбора лечения этих пациентов.
Опыт показывает, что эти препараты безопасные. В литературе описаны случаи одиннадцатилетнего периода приема ингибиторов протонной помпы без каких-либо побочных эффектов. Я думаю, что это отдельная тема. Мы еще обсудим.
Когда необходимо хирургическое лечение грыжи – я ответил.
Вопрос: Какие жалобы позволяют заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов?
Нет таких жалоб. В случае если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не приводит к развитию гастроэзофагеального рефлюкса, она не проявляется симптоматически.
Другое дело, если это фиксированная или, например, параэзофагеальная грыжа, тогда: интенсивные боли, риск ущемления грыжи, угроза кровотечения и так далее. Но мы речь ведем именно об оксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Она сама по себе симптоматики не дает.
04:12
Марина Маевская: Какова роль бактериальной транслокации в развитии печеночной энцефалопатии?
Я сказала, что бактериальная транслокация играет одну из принципиальных ролей. Можно так сказать?
Владимир Ивашкин: Один из принципиальных механизмов. Липополисахаридная интоксикация происходит.
Марина Маевская: Какие рекомендации необходимо давать пациентам с печеночной энцефалопатией при выписке из стационара.
В 2011-м году мы выпустили рекомендации под редакцией Владимира Трофимовича Ивашкина под эгидой Российского Общества по изучению печени. Рекомендации для лечения осложнений пациентов с циррозом печени. Там написано, как лечить пациентов на стационарном, амбулаторном этапе, в том числе с энцефалопатией.
Очень важно обучать пациентов правильным принципам жизни в амбулаторных условиях. Следить за своим состоянием, оценивать уровень сознания. Врачам необходимо работать с родственниками. Если есть показания к приему препаратов для профилактики развития осложнений энцефалопатии, асцита и так далее – конечно, это работа врача.
Владимир Ивашкин: Основные препараты, которые вы назвали, «Лактулоза» ("Lactulose"), «Рифампицин» ("Rifampicin") и «L-орнитин-L-аспартат». Они доступны в настоящее время и могут использоваться на всех этапах контроля за уровнем сознания у пациентов с циррозом печени.
Марина Маевская: Все эти препараты доступны. Если говорить об «L-орнитине-L-аспартате», то есть препарат «Гепа-Мерц» ("Gepa-Merc"), которым мы, как правило, пользуемся. Есть препараты, которые претендуют на тот же механизм действия. Но я не знаю работ, которые бы сравнивали и доказывали их эффективность.
В выгодных условиях находится «Рифаксимин» ("Rifaximin"). На российском рынке есть только один «Рифаксимин». Это препарат, который называется «Альфа Нормикс» ("Alfa Normix"). Его дозировка немного отличается от дозировки, которая была в последнем исследовании. В Европе он называется «Ксефокам» ("Xefocam"), у нас «Альфа Нормикс». В одной таблетке содержится 200 мг. Суточная доза 1200 мг.
То, что касается «Лактулозы», то есть препарат «Дюфалак» ("Duphalac"), есть препарат «Порталак» ("Portalac"). Мы пользуемся в своей клинической практике и тем и другим.