ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Сусеков А.В.
08 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

– Уважаемые коллеги. У нас очень коротко вопросы.

Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:

Вопрос: Станут ли жестче требования к уровню липидов у пациентов с болезнями сердца?

– Они уже стали жесткими. 1,8 – мы вплотную подошли к физиологическим пределам концентрации холестерина у человека. Из предстоящих новостей мы очень ожидаем американских рекомендаций национальной образовательной программы по холестерину.

Американские коллеги мне сказали, что на "American heart" они не будут анонсированы. Будем ждать в марте 2012-го года американского колледжа кардиологов. Но в заключение могу сказать, что 1,8 – это уже очень жестко. По данным наблюдательных исследований только 60% в США достигают современных целевых значений. 30% в европейском союзе. Лишь один пациент из десяти в Российской Федерации.

Вопрос: Как лечить пациента среднего возраста с семейной гиперхолестеринемией? Уровень общего холестерина 538, триглицериды 1050. Как снизить риск ИБС?

– Во-первых, сомневаюсь, что это семейная гиперхолестеринемия. Скорее всего, это семейная комбинированная дислипидемия, либо вторичный пятый тип дислипидемии, поскольку триглицериды 1050.

Для тех из вас, кто измеряет липиды ммоль/л, соответственно, общий холестерин 14, триглицериды 12. Что касается терапии, если очень коротко, то здесь, конечно, комбинация. Я бы назначил такому пациенту «Аторвастатин» – 40 с никотиновой кислотой или с фибратами и еще амиго-3 жирными кислотами.

Триглицериды 1000 требует, по крайней мере, трех препаратов. Или процедура терапевтического плазмофереза, поскольку здесь все-таки не риск ИБС повышен. Я, конечно, не знаю всех деталей этого пациента. Здесь очень высок риск панкреатита.

Оксана Драпкина: Спасибо. Тоже коротко вопросы.

Вопрос: Когда наступает максимальный гипотензивный эффект при лечении «Амлодипином»?

– Через 6 недель.

Вопрос: Санкт-Петербург. Уважаемая Оксана Михайловна, проводились ли исследования по сравнению комбинации «Экватор» и «Престанс»?

– Не проводились.

Вопрос: Какие механизмы снижения массы миокарда при применении «Периндоприла» описаны?

– Снижение объемов кардиомиоцитов, снижение уровня натрийуретического пептида, улучшение коронарного резерва и влияние на матричную РНК эндотелиальной NO синтазы. Все это приводит к снижению гипертрофии левого желудочка.

Вопрос: Почему при использовании «Амлодипина» не увеличивается ЧСС?

- «Амлодипин» не влияет на активность симпатоадреналовой системы и не влияет на активность ренина плазмы. Спасибо.

02:53

Шевченко Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор:

– Действительно достаточно много у меня вопросов, лежит странички три с вопросами. Наверное, хотелось бы начать прямо со среднего вопроса, потому что он наиболее мне кажется важным.

Вопрос: Расскажите о побочных эффектах статина, в том числе о «Розувастатине»?

– Любые лекарственные препараты вызывают побочные действия. Статины вызывают побочные действия. Самые частые побочные действия статинов – это, безусловно, влияние на ферменты печени, которые, может быть, в небольшой степени выраженности не так опасны. Но мы их должны мониторировать. По крайней мере, спустя 6 недель после начала приема статина мы должны оценить уровни ферментов печени.

Самое неприятное и самое опасное и в то же время достаточно редкое осложнение от приема статинов – это, безусловно, рабдомиолиз. Конечно, мы постоянно мониторируем пациентов на предмет развития рабдомиолиза. Причем к этой проблеме относятся настолько серьезно и в мире и везде.

В частности, такой пример. Широкоизвестный, широконазначаемый препарат «Симвастатин». Как только появились данные о том, что на фоне «Симвостатина» в дозе 80 мг у каких-то нескольких пациентов в нескольких исследованиях возник рабдомиолиз, тут же во всем мире вышли сообщения о том, что «Симвастатин» в дозе 80 мг мы не назначаем.

С другой стороны, «Розувастатин» –это один из препаратов, который мы можем назначить пациентам, не переносящим другие статины. Если на фоне других статинов у них развилось побочное действие или мы вынуждены были отменить в связи с миалгиями (есть большое количество исследований), спустя короткое время мы начинаем назначать «Розувастатин» в дозе 5 мг этим пациентам. У большинства (по крайней мере, у двух третьих) можно продолжить назначение статинов.

У нас есть небольшой дефицит времени, поэтому, позвольте я передам другим докладчикам возможность ответить на вопрос.

04:53

Андрей Сусеков: Я добавил бы, что все-таки тот побочный эффект, который обсуждается, это риск развития сахарного диабета. Результат довольно крупного мета-анализа свидетельствует о том, что все-таки небольшое повышение риска диабета существует. Это примерно 0,4%. Число больных, которых надо лечить статинами, чтобы у одного развился сахарный диабет, составляет примерно около 500.

Единственная рекомендация – у больных, которые получают статины, периодически смотреть уровень глюкозы. Даже если он повысится, даже если разовьется сахарный диабет, все равно это еще будет дополнительным основанием для того, чтобы применять статины.

Олег Шевченко: Но мы ж так и не поняли, что это за сахарный диабет. Ведь действительно препараты, которые негативно влияют на инсулинорезистентность, обладают способностью снижать смертность. Статины негативно, бета-блокаторы, диуретики.

Андрей Сусеков: Этот факт никак не повлиял на тактику применения статинов.

Олег Шевченко: Тем не менее.

Андрей Сусеков:

Вопрос: Какова минимальная эффективная доза ингибиторов АПФ у больных хронической почечной недостаточностью?

– Формально этот вопрос нигде не изучался. Но мы должны стремиться при почечной недостаточности к использованию тех же самых целевых доз, о которых известно, что они улучшают прогноз. «Лизиноприла» 20 мг, «Рамиприла» 10 мг, «Периндоприл» 8 мг.

Но при этом мы у больных с почечной недостаточностью очень часто ограничены, в связи с тем, что на фоне применения ингибиторов АПФ повышается уровень креатинина, уровень калия в крови. За этими факторами нужно обязательно следить, особенно в начале терапии. Доза будет определяться часто именно этим.

Хотя, в общем, во всех случаях нужно стремиться к использованию более высоких доз.

Вопрос: Как и в каких дозах ингибиторы АПФ влияют на фиброз миокарда?

– В более высоких дозах. Если мы хотим при длительном лечении как-то повлиять на фиброз, то мы должны тоже использовать желаемые дозы препаратов, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях.

06:54

Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук:

Вопрос: Каковы методы диагностики фиброза?

– Это определение маркеров фиброза в крови. Они были перечислены в лекции. Это определение фиброза при помощи магнитно-резонансной томографии. В последнее время и при компьютерной томографии. Также, что очень доступно, мы проводим в нашей клинике диагностику фиброза при помощи эхокардиографии по степени эхогенности и распределения пикселей изображения эхокардиокартинки.

Вопрос: Как отличить перикардиальный и эпикардиальный жир при эхокардиографии?

– Для того, кто занимается эхокардиографией, это не сложно. Эпикардиальный жир непосредственно прилежит к сердцу, к стенке правого желудочка. Перикардиальный жир между висцеральным и париетальным листком перикарда. Листки перикарда достаточно четко визуализируются при эхокардиографии. Сделать это не сложно.

Вопрос: Есть ли дженерик у «Диротона» ("Diroton")?

– Я уже говорила в лекции, что многие удивились, что «Диротон» – это не оригинальный препарат. «Диротон» – это сам дженерик. Есть аналоги у других фирм-производителей. Оригинала этого препарата на российском рынке нет.

Вопрос: Как еще в рутинной клинической практике можно измерить толщину абдоминального жира?

– В рутинной клинической практике сантиметровой лентой. Остальные методики больше подходят для научной практики. Это МРТ, КТ. Также входят в новую эру измерение толщины абдоминального жира ультразвуком. Там дифференцируется подкожный и висцеральный жир абдоминальной локализации.