ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Шифрин О.С., Шептулин А.А., Кучерявый Ю.А.
09 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

- У нас дискуссия. Юрий Александрович, наверное, с вас начнем. Прочитайте, пожалуйста, вопросы.

Кучерявый Юрий Александрович, кандидат медицинских наук:

- Конечно. Вопросов на самом деле не мало. Они достаточно интересные. Я в порядке очереди.

Вопрос: У пациента проведена эрадикация 8 лет назад по поводу язвенной болезни. В настоящее время вновь беспокоит боль в эпигастрии. Клиническая тактика.

- Отвечая на данный вопрос, хотелось бы знать, был ли контроль эрадикации 8 лет назад. Если он был и хеликобактер пилори при контрольном исследовании не определялся, то в настоящий период времени боль в эпигастрии является показанием к обследованию.

В спектр обследования нужно включить и прямые или косвенные тесты, кроме серологии крови, безусловно, позволяющие тестировать хеликобактер пилори. Гастроскопия, как вариант, с быстрым уреазным тестом, либо дыхательный уреазный тест, либо ИФ или ПЦРФ бактерий в кале. Если при гастроскопии выявляется рецидив язвы, значит, пациент подлежит фармакотерапии.

Если у пациента выявляются бактерии хеликобактер пилори через такой период времени, мы можем говорить о том, что произошла реинфекция. Теоретически. Либо думать о том, что это рецидив инфекции, но это не имеет глобального значения. Пациенту должна быть назначена адекватная терапия. В первую очередь, кислотно-супрессивная. Во вторую очередь, при наличии инфекции соответственная терапия второй линии. При наличии непереносимости один из вариантов схем резервов.

Второй вопрос.

Вопрос: Все ли ингибиторы протонной помпы можно использовать в составе семидневной схемы эрадикации?

- Да, можно использовать любой ингибитор, которому вы импонируете, но если он будет использован в регламентируемых дозах. Для «Омепразола», «Рабепразола» и «Эзомепразола» – это 20 мг два раза в день, для «Лансопразола» – 30 мг 2 раза в день, для «Пантопразола» – 40 мг 2 раза в день.

Вопрос: В какой клинической ситуации предпочтительно применение «Нексиума»?

- Этот препарат более современный и более мощный. Я сторонник поговорки: «Мы не такие богатые люди, чтобы покупать дешевые вещи». Для меня глобально нет таких ситуаций, я всегда стараюсь назначать «Нексиум». Но в целом есть такая ситуация (могу ответить на этот вопрос как практический врач), когда приходит пациент молодой, пациент социально значимый, энергичный и так далее, у которого имеется болевой синдром и который хочет достаточно быстро вылечиться.

Либо пациент, у которого имеются определенные сомнения, то есть он был у врача, ему была назначена терапия, но он хочет терапию более современную или более мощную. Либо у него есть какие-то сомнения относительно предшествующего опыта. Это пациент потенциально с не стопроцентной приверженностью к лечению. Назначить ему препарат, который прогнозируемо будет достигать необходимого эффекта, как в отношении купирования боли, так и в отношении уничтожения инфекции. Мне кажется, вот для таких пациентов оптимально этот препарат подходит.

03:25

Вопрос: Пациент с дисфагией. Тактика ведения в плане приема ингибитора протонной помпы.

- Вопрос абсолютно правильный и интересный. У нас есть выбор. Как вы знаете, «Лосек» и «Нексиум» выпускаются в форме ”mups” (это аббревиатура "multiple unit pilot system"). Это форма, которую можно растворять в воде и употреблять.

Кроме того, если у пациента с клинически значимой дисфагией установлен назогастральный, назоеюнальный зонд, соответственно, этот препарат можно вводить по зонду.

Если пациенты с дисфагией совершенно не принимают пищу (per os) и у них не установлены гастростомы, то у нас есть вариант введения «Нексиума» внутривенно.

Последний вопрос.

04:15

Вопрос: Нужно ли проводить антихеликобактерную терапию превентивно?

- Безусловно, да. В том случае, если мы рассматриваем данный вариант в качестве канцерпревенции. Если есть кровные родственники, страдающие раком желудка, эта форма рака не кардинального типа, можно предполагать у потомков, у ближайших родственников развитие рака. В том числе при персистировании хеликобактер пилори, и при воздействии определенных факторов внешней среды: курения и так далее.

Таким пациентам целесообразно проводить эрадикационную терапию, естественно, тестирование инфекции. При наличии таковой – антихеликобактерное лечение.

Если вспомнить буквально рекомендации «Маастрихт-2» и последующие, то там написано, что по желанию пациента (если он адекватно информирован и есть понимание между врачом и больным) данная терапия при наличии инфекции может быть проведена превентивно. Спасибо.

Оксана Драпкина: Юрий Александрович, можно такой вопрос задать? Например, у нас пациент высокого риска по желудочно-кишечным кровотечениям, но при этом его общий клинический статус заставляет нас прибегать к «Ацетилсалициловой кислоте» или к другим антитромботическим препаратам. Здесь профилактически можно ли применять антихеликобактерную терапию?

Юрий Кучерявый: Я вас понял, спасибо огромное за вопрос. Это чрезвычайно актуально. Это, пожалуй, отдельная, выходящая за рамки язвенной болезни тема. Лекарственная гастропатия с развитием кровотечений, в том числе на фоне приема «Аспирина», «Клопидогреля». Немного касались этого вопроса по ходу моего доклада.

Безусловно, здесь существует целый алгоритм и тактика ведения соотношения рисков и пользы применения той или иной стратегии. Во всех случаях, когда речь идет о наличии язвенной болезни (особенно осложненной в анамнезе кровотечением), когда мы назначаем «Аспирин» или нестероидные противовоспалительные препараты, мы всегда обязаны проводить антисекреторную терапию на весь период приема этих препаратов.

В том случае, если инфекция хеликобактер пилори у данного человека не тестировалась, ее целесообразно тестировать и провести эрадикацию с контролем. Дальше пациент получает неопределенно долго ингибиторы протонной помпы. Желательно более современные, которые имеют меньший риск межлекарственного взаимодействия с другими препаратами. С этими пациентами, как правило, мы порой страдаем полипрагмазией. Бета-блокаторы, «Аспирин», «Клопидогрел», «Нексиум», препараты лечения сахарного диабета у них же и так далее.

07:04

Оксана Драпкина: Там еще можно ожидать неких межмолекулярных взаимодействий?

Юрий Кучерявый: Безусловно, да. Когда мы назначаем больше 3-5 лекарств, мы всегда об этом думаем. Желательно назначать препараты, которые в меньшей степени метаболизируются одними и теми же путями. Если выбирать из ингибиторов, то «Нексиум» – это один из оптимальных препаратов в этом смысле, потому что он лишен балласта правовращающего замера, который (на бытовом уровне выражаясь) нагружает цитохром р450 2S19С3F4. Функционально трансформируемая цитохром молекула, никакой роли не играет в плане секреторного эффекта. Мы увеличиваем нагрузку на печень, но не достигаем клинического эффекта. Зачем использовать балластную субстанцию?

Оксана Драпкина: Как-то все лучше левовращающее?

Юрий Кучерявый: Но не всегда. Может быть и правовращающее лучше.

Оксана Драпкина: Олег Самуилович, ваши вопросы.

08:07

Шифрин Олег Самуилович, доктор медицинских наук, профессор:

- Первый вопрос.

Вопрос: Как назначить «Урсодезоксихолевую кислоту» пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника?

- Я привел клинический пример. Дозировки «Урсодезоксихолевой кислоты», в частности, препарата «Урсодекса», хорошего препарата, должны быть адекватны. При сочетании язвенного колита с первичным склерозирующим холангитом мы рассчитываем суточную дозу исходя из ассоциации 25-ти мг или 30-ти мг препарата на 1 кг веса пациента. Эта дозировка в 2,5 раза превышает ту дозировку, которую мы назначаем при лечении желчнокаменной болезни.

Сам ритм назначения препарата другой. Если «Урсодекс» мы назначали на протяжении всех суток 3-4 раза в день, то при лечении желчнокаменной болезни мы пользуемся другой тактикой. Мы назначаем «Урсодезоксихолевую кислоту» на ночь. Это связанно с тем, что мы обеспечиваем большую концентрацию препарата в ночное время в желчном пузыре пациента, поскольку в течение дня «Урсодезоксихолевая кислота» вымывается из желчного пузыря вместе с желчью.

Вот что я могу ответить на первый вопрос.

Вопрос: Когда следует назначать терапию «Инфликсимабом»?

- Здесь надо исходить из международных принятых схем. «Инфликсимаб» может назначаться уже на ранних этапах ведения пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона. Но при язвенном колите он назначается, прежде всего, стероидно-резистентным пациентам.

Схемы назначения общепризнанны. Вначале мы осуществляем индукционную терапию, то есть троекратное введение препарата (вы, наверное, все помните – 0 недель, 2 недели, 6 недель). Затем через каждые 8 недель. Это общая схема назначения «Инфликсимабом».

Но дозировки препарата (возвращаясь к первому вопросу), решают все. Они могут различаться. Если при болезни Крона обычно стандартная дозировка 5 мг на кг веса пациента, то при язвенном колите дозировки назначения «Инфликсимаба» могут превышать 5 мг и составлять и 7 мг, и 8 мг. Здесь своеобразное исключение. Если обычно используются более высокие дозы препаратов «5-аминосалициловой кислоты», кортикостероидов при болезни Крона, то в отношении «Инфликсимаба» все как раз наоборот.

Оксана Драпкина: Олег Самуилович, как вы думаете «Инфликсимаб» будет доступнее по стоимости?

Олег Шифрин: Вообще-то, конечно, достаточно сложный вопрос. «Инфликсимаб» – это препарат импортный. Если вы, Оксана Михайловна, имеете в виду наш дженерик. Это препарат биологической терапии, то есть здесь требуются биотехнологии. Дай бог, чтобы в нашей стране все это возобновилось, все это появилось. Конечно, это во многом повысит наши возможности эффективно и качественно лечить пациентов.

Производство препарата очень сложное. Оно требует определенной технологии. Это как космос. Дай бог, чтобы поскорее настало то время, когда мы сможем производить российский «Инфликсимаб» и аналогичные препараты антицитокиновой терапии, российский дженерик и так далее.

12:18

Вопрос: Нужно ли контролировать уровень витаминов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?

- Это желательно, конечно. Это касается пациентов с таким внекишечным поражением как мальабсорбция. При мальабсорбции, как известно, страдает не только всасывание белков, жиров, углеводов, но и витаминов. Очень важно контролировать уровень фолиевой кислоты у пациентов, находящихся на терапии «Сульфасалазином». Как известно «Сульфасалазин» уменьшает всасывание фолиевой кислоты в терминальном отделе подвздошной кишки.

Я полагаю, что контроль уровня витаминов в сыворотке крови желателен всем, как с язвенной болезнью, так и с болезнью Крона при выраженной активности заболевания.

Помимо того, что мы назначаем известные всем препараты базисной терапии, мы должны вводить в организм то, чего не хватает. Только при этом условии «Инфликсимаб», «Адалимумаб» и гормональные препараты могут оказать клинический эффект.

Вопрос: Как лечить остеопороз у пациента с ВЗК?

- Я показывал. Все-таки я полагаю, что здесь мы можем опираться…

Оксана Драпкина: Как и без ВЗК?

Олег Шифрин: В общем, да. Но здесь я показывал схему, как это предлагает сделать американская гастроэнтерологическая ассоциация. Определенные критерии, когда нужно назначать препараты, кому нужно назначать данные препараты. Поэтому, наверное, нужно исходить из международного опыта.

13:55

Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор:

- У меня всего два вопроса. Первый вопрос.

Вопрос: Какая патология желудочно-кишечного тракта чаще всего сочетается с ГЭРБ?

- Учитывая, что распространенность ГЭРБ в популяции достигает 40%, то любая патология может сочетаться с ГЭРБ. Поговорим о той патологии, которая чаще всего сочетается. В нашей клинике была проведена работа по сочетанию ГЭРБ и язвенной болезни. Было показано, что очень высокая частота. Это и понятно, потому что кислотно-пептический фактор является ведущим в развитии обоих заболеваний.

В последние годы достаточно много появилось работ о сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника. Такой фактор, как нарушение моторики играет важную патогенетическую роль в развитии обоих заболеваний.

Что касается второго вопроса. Это тот вопрос, по которому Оксана Михайловна может завязать определенную дискуссию с Юрием Николаевичем. Вопрос сформулирован так:

Вопрос: Как вы считаете, есть ли связь между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и кожи?

- Я как гастроэнтеролог могу сказать, что, во-первых, есть поражения кожи как проявление довольно серьезного заболевания желудочно-кишечного тракта. Классическим я здесь могу назвать неспецифический язвенный колит, где у больных может быть гангренозная пиодермия. Но здесь гангренозная пиодермия рассматривается в рамках внекишечных проявлений неспецифического язвенного колита. Если мы успешно лечим поражение кишечника, то улучшается течение поражения кожи.

Если говорить в принципиальном плане, то мы сталкиваемся с этим очень часто. Ваши коллеги, Юрий Николаевич, дерматологи присылают к нам больных с разнообразными кожными заболеваниями (атопическим дерматитом и так далее) с просьбой поискать, нет ли чего-то такого в желудочно-кишечном тракте, что может провоцировать заболевание кожи.

Здесь я могу только сказать, что в последние годы возрос интерес, в том числе и дерматологов, к проблеме инфекции хеликобактер пилори. Оказалось, что проведение эрадикационной терапии (уничтожения пилорического хеликобактера) способствует улучшению течения некоторых кожных заболеваний.

Я знаю, что достоверно доказано улучшение течения такого заболевания как розовые угри. По-моему, были работы, касающиеся и некоторых других заболеваний. В нашей клинике кожных болезней даже защищается диссертация «На стыке дерматологии и гастроэнтерологии», которая посвящена проблеме сочетания инфекции хеликобактер пилори и заболеваний кожи.

17:20

Оксана Драпкина: Может быть, свою часть дискуссии, Юрий Николаевич, к этому вопросу добавите?

Перламутров Юрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

- Человек, не являющийся профессионалом в другой сфере медицинской науки, очень хорошо сказал, в том числе и о дерматологии, которой я занимаюсь. В своем выступлении я позволю себе процитировать самого себя, что кожа – это самый наблюдаемый орган, который реагирует на любой дисбаланс какой-либо системы организма. Если мы говорим о деятельности желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной, иммунной, эндокринной системы и так далее, то все, естественно, находит отражение на коже.

Мы не можем сегодня сказать, что если у человека язва двенадцатиперстной кишки, то у него будет высыпание на какой-то конечности. Это будет просто смело. Так нельзя сказать. Но мы четко знаем, когда у человека есть нарушения желудочно-кишечного тракта…

Совершенно правильно уважаемый лектор Аркадий Александрович сказал, что атопический дерматит. Это знает любой начинающий врач (и не только, кстати, дерматологи, но и педиатр). Я надеюсь, что и гастроэнтеролог. Если есть патологии, то надо всегда внимательно оценивать кожный статус в плане наличия у ребенка (не говоря уже о взрослом) именно атопического дерматита или просто какой-то кожной атопии.

Связь желудочно-кишечного тракта и кожи самая прямая. Как пишут сегодня в серьезных научных журналах – «интимная связь». Это действительно так, связь очень тесная. Другой вопрос, что серьезных исследований, как в нашей стране, так и за рубежом, которые жестко идентифицируют кожную патологию в зависимости от конкретных нозологий желудочно-кишечного тракта, сегодня не существует. Речь идет в основном о коже, просто изменениях кожи и изменениях желудочно-кишечного тракта.

Работы, посвященные состоянию желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите, при экзематозном процессе, при псориазе, уже присутствуют.