ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Парфенов В.А., Протасов К.В., Напалков Д.А., Ежов М.В.
09 Сентября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы отвечаем на те вопросы, которые уже поступили. Пожалуйста, Владимир Анатольевич.

Владимир Анатольевич Парфенов, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги!

Вопрос: Предпочтительные антигипертензивные средства у пациентов, перенесших инсульт.

Позволю себе отметить (я уже сказал об этом), что предпочтительнее диуретики и лекарственные средства, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Если говорить о сартанах, единственный сартан, который показал себя положительно в этом отношении – это «Эпросартан» («Теветен»).

Вопрос: Оптимальные препараты для снижения артериального давления с целью профилактики болезни Альцгеймера.

Здесь таких исследований нет. Единственный мета-анализ показал то, что, возможно, блокаторы рецепторов ангиотензина имеют какое-то преимущество. Хотя это требует дальнейшего исследования. Возможно, это связано не только с гипотензивным действием препаратов, но и с тем, что они блокируют активность симпатической нервной системы.

Вопрос: Ведение пациентов с головокружениями.

На мой взгляд, очень интересный вопрос. К сожалению, могу сказать – это самая распространенная ошибка, когда головокружение расценивается как проявление сосудистой патологии мозга. Самая частая причина головокружения у людей пожилого возраста – это доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Это, возможно, множественная сенсорная недостаточность. Она не связана с сосудистой патологией головного мозга.

Поэтому идеально у пациента, который после инсульта предъявляет жалобы на головокружение, разобраться, какая причина головокружений. В зависимости от этого назначить соответствующую терапию.

Если говорить о лекарственных средствах и считать несомненным, что диагноз инсульта доказан, надо сказать, что в отношении устойчивости и равновесия из ноотропных препаратов в более-менее контролируемых исследованиях исследовались лишь три. Это «Бетагистин» ("Betahistine") («Бетасерк» ("Betaserc"). Это «Пирацетам» («Ноотропил») (при этом в относительно больших дозах – 2400). Экстракт Гинкго Билоба («Танакан»).

Вопрос: Какие препараты предпочтительны при снижении памяти?

Если это уровень деменции – это, несомненно, блокаторы центральной ацетилхолинэстеразы: «Реминил» ("Reminyl"), «Экселон» ("Exelon"). Конечно, блокатор NMDA-рецепторов – это «Акатинол Мемантин» ("Akatinol Memantine").

Если деменция не развилась, здесь значительно сложнее. Есть попытка опять использования блокаторов NMDA-рецепторов «Акатинола». Среди ноотропных препаратов изучаются многие. Недавно закончилось крупное исследование Гвидаша. Отмечена тенденция экстракта Гинкго Билоба («Танакан» ("Tanakan") к снижению частоты развития деменции, болезни Альцгеймера. Это очень интересно.

02:52

Вопрос: Комбинация антитромботических препаратов с целью профилактики инсультов.

Здесь определяется факторами риска. Если это фибрилляция предсердий – это, конечно, вопрос в большей степени к кардиологам. Здесь в зависимости от количества факторов риска. Это или антитромбоцитарные средства или антикоагулянты. Если говорить об инсульте, единственная комбинация, которая может быть рекомендована – это так называемый препарат «Агренокс» ("Agrenox"), где есть «Дипиридамол» ("Dipyridamol") замедленного высвобождения в больших дозах и «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid").

Комбинация «Плавикса» ("Plavix") и «Аспирина» в настоящее время широко не рекомендуется в связи с высоким риском кровотечений. Хотя некоторые ведущие неврологи в своей клинике под тщательным контролем используют эту комбинацию, которая представляется наиболее сильной. Это тот же «Плавикс», например, и «Аспирин». Где-то 75 миллиграммов у пациентов очень высокого риска. В международных рекомендациях этого нет. Я благодарю вас за ваши вопросы.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Константин Викторович, к вам пришли вопросы.

Вопрос: Можно ли назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента при скорости фильтрации 20 миллилитров в минуту при артериальной гипертензии и сахарном диабете второго типа?

Константин Викторович Протасов, профессор, доктор медицинских наук:

Если пациент находится на диализе, то ингибиторы АПФ назначаются в любом случае. Здесь ситуация контролируемая, особых проблем нет.

Что касается додиализной стадии (20 миллилитров в минуту – это, по-видимому, еще додиализная стадия), то здесь, конечно, практически (неразборчиво, 04:45) ингибиторов АПФ существует четкая градация. Если скорость клубочковой фильтрации меньше 30-ти миллилитров в минуту (а это как раз соответствует заданному вопросу), то, как правило, доза ингибиторов АПФ уменьшается в два раза. Очень осторожно, под контролем уровня креатинина и калия, все-таки ингибиторы АПФ все-таки назначаются.

Предельный уровень креатинина, когда мы еще можем без опаски назначать ингибиторы АПФ – это примерно 250 – 260 микромоль на литр. Хотя нефрологи под наблюдением, в стационарных условиях назначают и при более высоких цифрах креатинина. А уже непосредственно какой ингибитор АПФ – это необходимо посмотреть. Все эти данные представлены в справочниках. Коррекция дозы нужна, конечно.

05:41

Владимир Ивашкин: Еще один вопрос.

Вопрос: Какие препараты предпочтительны для профилактики микро- и макроангиопатии при сахарном диабете второго типа?

Что касается микроангиопатии. Если мы говорим о стратегии вообще в профилактике микро- и макроангиопатии, можно выделить три стратегических направления. Это контроль уровня гликемии, липидов и давления. Все, казалось бы, очень просто. Традиционно считается, если мы говорим о риске микроальбуминории и вообще микроангиопатии, то, конечно, большое значение здесь имеет, прежде всего, контроль гликемии как таковой.

Отсюда вывод. Нужно жестко контролировать, добиваться целевых уровней гликированного гемоглобина. Конечно, это уровень артериального давления. Препаратом номер один и для профилактики микроальбуминории, как мы видели, является блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Что касается макроангиопатии, то здесь уровень сахара как таковой играет роль, но меньшую. Большее значение здесь имеет, конечно, контроль уровня липидов. Соответствующая стратегия лечения должна выстраиваться. Фактически у нас выбора нет – это только статин. Контроль артериального давления, который важен для как профилактики микро-, так и макроангиопатии.

Что касается профилактики микроангиопатии и препаратов липид-снижающих, очень интересные данные были получены в исследовании "FIELD" по «Фенофибрату» ("Fenofibrate"). Ведь там, помимо не очень убедительного снижения сердечно-сосудистых исходов (там снизился риск нефатальных инфарктов), произошло очень большое, 80-процентное снижение риска микроангиопатии. В частности, диабетической ретинопатии.

Это очень интересное направление. Сейчас офтальмологи даже быстрее кардиологов, эндокринологов эту ситуацию прочувствовали и назначают «Фенофибрат» именно с этой точки зрения. Поэтому здесь для профилактики (возможно, ретинопатии и микроагиопатии) «Фенофибрат», возможно, сыграет определенную роль. Намечается достаточно интересная его ниша. Я бы так ответил.

Владимир Ивашкин: Спасибо большое, Константин Викторович, за ваше участие в конференции. Надеемся, что и в будущем вы будете принимать такое активное участие в нашей конференции с замечательными докладами, которые вы сегодня сообщили. Спасибо вам большое.

Теперь мы отвечаем на вопросы. Марат Владиславович, пожалуйста.

08:32

Марат Владиславович Ежов, доктор медицинских наук:

Вопрос: В практике встречается достаточное количество больных, которым за 80, и которые никогда не принимали статины. Стоит ли назначать в такой ситуации препараты этих групп, особенно если повышен холестерин липопротеидов низкой плотности, или можно ограничиться диетой?

Первое. Если пациент перенес инфаркт или инсульт, или недавно стентирование по поводу верифицированной, ангиографически доказанной коронарной болезни – конечно, статины нужно назначать, независимо от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Но сам по себе такой возраст является независимым фактором риска развития миопатии. Поэтому стартовать нужно с начальной, минимальной дозы и тщательно мониторировать ферменты крови.

Вопрос: Можно ли больным со стеатозом печени назначать статины?

Насколько я помню, данный вопрос неоднократно обсуждался на интернет-сессиях. Владимир Трофимович с Оксаной Михайловной доказали и показали, что не только можно, но и нужно. Тем более, если есть показания для назначения статинов.

Из Ташкента Матвеев Иван Иванович.

Вопрос: Какова тактика ведения больных с ишемической болезнью сердца после достижения целевых уровней липидов в отношении дальнейшего применения липид-снижающих препаратов, их выбора и сочетания?

Я постарался осветить этот вопрос. Если после достижения целевых значений липидов вас и пациента удовлетворяет течение ишемической болезни сердца (оно стабильно, и все хорошо) – на этом можно остановиться. Но если вновь и вновь развиваются коронарные события, сердечно-сосудистые осложнения – тогда нужно оценить другие, нетрадиционные факторы риска (теперь уже общепризнанные, такие как липопротеиды (а). Тогда рассмотреть вопрос о комбинированной терапии. Наибольшую доказательность имеет никотиновая кислота. Но это также требует тщательного мониторинга.

10:32

Вопрос: Есть ли «Мертинил» в широкой продаже, и проводились ли по нему исследования в России?

Да, безусловно, препарат этот есть в широкой продаже. Я смотрел на сайте medlux.ru (где рейтинг аптек от минимальной до максимальной стоимости) перед тем, как направляться на сегодняшнюю интернет-сессию. Исследования в России проводились. В частности, профессор Задионченко оценивал эффект препарата в дозе 40 миллиграмм у пациентов с острым коронарным синдромом.

Спрашивает доктор Салихов из Ташкента.

Вопрос: Сколько еще поколений липотропных препаратов будет разработано? Может, направить усилия на лечение на генетическом уровне?

Сколько еще будет разработано – сложно сказать. Факт в том, что действительно очень активные усилия многих компаний, связанных с нанотехнологиями, высокими технологиями, направлены в этом отношении. Несомненно, генетический уровень, в частности влияние на матричную РНК, имеет. Направлены все усилия.

Очень важно, что будущее также не только за фармакогеномикой, но и за персонализованной медициной, когда мы можем оценить вначале геном человека. Это уже вполне доступно в Америке. После этого правильно подобрать определенные группы препаратов. Спасибо большое.

12:14

Владимир Ивашкин: Спасибо большое. Пожалуйста, Дмитрий Александрович.

Дмитрий Александрович Напалков, доктор медицинских наук:

Спасибо, Владимир Трофимович. У меня тоже целый ряд вопросов.

Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону, наш активный слушатель, спрашивает.

Вопрос: Почему в комбинации продолжают включать метаболически нежелательные классические диуретики тиазидного ряда. Они эффективнее, или классика всегда актуальна?

Я думаю, что ситуация существенным образом меняется. Мы с вами видим, сколько сегодня и как часто (практически во всех докладах) использовалась комбинация «Периндоприл» + «Индапамид». Она упоминалась в связи с новыми исследованиями, результаты которых появились за последние пять-семь лет. По мере изучения и «Периндоприла», и «Индапамида» как эквивалента замены тиазидных диуретиков будет ситуация меняться.

Но если мы с вами посмотрим на то, что предлагает фармацевтический рынок – это препараты, выпущенные уже довольно давно. Подавляющее число комбинаций ингибиторов АПФ и сартанов просто уже заводским способом скомбинированы с тиазидными диуретиками. Но (подчеркну), в основном, в тех дозах, которых не вызывают неблагоприятных метаболических эффектов.

Поэтому, с одной стороны – да, это и классика, и из песни не выкинешь слова. Но, с другой стороны, я думаю, ситуация с включением тиазидоподобных диуретиков в комбинации, конечно, будет усиливаться и нарастать по мере изучения такого препарата, как «Индапамид».

13:38

Вопрос: В какой клинической ситуации предпочтение отдается ингибиторам имидазолиновых рецепторов?

Этот класс препаратов (кстати, довольно хорошо используемый в нашей стране), тем не менее, в рекомендациях стоит в качестве дополнительной терапии. Ни в национальных, ни в зарубежных рекомендациях он не входит в препараты первого ряда терапии артериальной гипертензии. В связи с чем, я думаю, мы должны это помнить и добавлять его в качестве дополнительной терапии тогда, когда считаем нужным это сделать.

Первый момент. Пациенты с метаболическим синдромом, которые хотят сбросить вес, и мы хотим улучшить состояние их углеводного обмена, особенно когда речь идет не о диабете, а о нарушении толерантности к глюкозе. Существуют работы, которые показали, что, в частности, «Моксонидин» ("Moxonidine") хорошо влияет на эту ситуацию.

Гипертония у женщин в постменопаузе, особенно которая довольно лабильна. Добавляя этот препарат, мы тоже можем таким образом помогать нашим пациентам.

Новые показания, попытки купировать гипертонические кризы. Думаю, что истинные гипертонические кризы мы с вами «Моксонидином» купировать не сможем. Но периодическое повышение давления в рамках проводимой антигипертензивной терапии – под язык «Моксонидин», доза минимальная (0,002 миллиграмма), которую мы можем использовать, оправдана и действительно хорошо работает.

Кстати, при рефрактерной артериальной гипертензии этот препарат малоэффективен. Это показало как раз исследование университета "Rush" в Чикаго, о котором я сегодня говорил.

Вопрос: Много назначают «Адельфан» ("Adelphane") там, где работает наш уважаемый коллега. Это невежество пациентов или врачей, которые не дают правильной информации?

Об этом также говорила в своем докладе уважаемая Жанна Давидовна и предыдущие коллеги. Это один из первых комбинированных антигипертензивных препаратов. «Адельфан» действительно хорошо решал очень многие проблемы с гипертонией.

Основная его проблема – в том, что, может быть, не так замечательны все его компоненты. Второй момент – он очень короткого действия. Иначе бы, наверное, какие-то варианты «Адельфана» или какого-нибудь пролонгированного действия присутствовали до сих пор.

Поэтому конечно, лучше делать так, чем никак. Но, с другой стороны, мы должны помнить, что важно не просто снизить давление. В конце концов, это можно делать и сульфатом магния внутривенно или дибазолом с папаверином. Но идея в том, что мы хотим не просто снизить давление, резко понизить его у нашего пациента, но и улучшить его прогноз. А это можно сделать, только назначая те классы антигипертензивных препаратов, которые приведены в европейских, американских и отечественных национальных рекомендациях.

16:11

Вопрос от Лали Шаловны Туманишвили из Тбилиси.

Вопрос: Какой комбинированный антигипертензивный препарат лучше назначить пациенту (женщине) с остеопорозом, принимающей терапию по поводу этого заболевания?

Если мы с вами посмотрим ключевые рекомендации по гипертонии, то остеопороз как некий критерий выбора того или другого препарата можем не найти. Мы можем найти некоторые исследования, в которых изучалось действие тех или иных препаратов в этой популяции пациентов.

Но в вашем вопросе, к сожалению, не содержится ряд других ключевых данных. Что это за гипертония? Какие дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска есть у вашей пациентки? Есть ли у нее сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Есть ли у нее диабет, о котором мы так много сегодня говорили. Какой возраст пациентки. Думаю, владея этой информации, мы могли бы лучше ответить на этот вопрос. В любом случае, несмотря на рекомендации, в каждом конкретном случае мы принимаем индивидуальное решение. Спасибо.

Владимир Ивашкин: Спасибо. Оксана Михайловна.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Туманишвили Лали Шаловна из Тбилиси еще один вопрос задает.

Вопрос: Что все-таки назначить пациенту с сахарным диабетом – статины или фибраты?

Я могу коротко ответить. Лучше статины, потому что они доказали эффективность по конечным точкам.

Марат Ежов: Согласны.

Дмитрий Напалков: Поддерживаю.

Оксана Драпкина: Согласны. Прекрасно.

Владимир Ивашкин: Причем по основным конечным точкам, а не по суррогатным. Продолжительность жизни, смертность, повторные инфаркты, инсульты и так далее. Общая выживаемость пациентов.

Оксана Драпкина: Мы закончили эту секцию. Спасибо большое всем докладчикам. Спасибо уважаемым слушателям, зрителям нашим за вопросы.