ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Драпкина О.М., Гиляревский С.Р., Козиолова Н.А., Шевченко О.П.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Вам тоже приходят вопросы, но вы уже ответили. Первый вопрос вам, Наталья Андреевна.

Вопрос: Вы все-таки «за» или «против»?

Мы поняли, что «за». Следующий вопрос.

Вопрос: Как вы считаете, не возрастет ли риск опасных побочных эффектов и передозировок при массовом применении полипилюль, учитывая то, что пациенты привыкли пить препараты горстями?

Наталья Андреевна Козиолова, профессор:

– Такие исследования уже проведены. Максимальное количество побочных эффектов составило 8-15%. Но когда сравнили две стратегии (я это показала) – стандартный прием препарата по отдельности и полипилюлю – никакой достоверной разницы по побочным эффектам между группами не было получено.

Данные такие есть. Любой препарат может дать побочные эффекты. Мы мониторируем это. Также полипилюли.

Оксана Драпкина: Еще раз ваш ученик Кузнецов Андрей: «Как здорово видеть вас, Наталья Андреевна! Спасибо».

Вопрос: Как часто встречаетесь на практике с жалобами на проблемы эректильной дисфункции при назначении бета-блокаторов?

Наталья Козиолова: Как врач-кардиолог и как врач-женщина, к сожалению, ко мне пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с этой проблемой обращаются не часто. Чаще всего это, наверное, у урологов. Хотя те пациенты, которые у нас в клинических исследованиях (КИ) – уже дорогие и любимые пациенты – обращаются.

Я не могу сказать о высокой эректильной дисфункции тех пациентов, которые ко мне обращаются. Но прекрасно известны данные, что все антигипертензивные препараты имеют этот побочный эффект в большей или меньшей степени.

Оксана Драпкина: Вопрос. Если есть ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и бронхиальная астма и нет выраженной бронхообструкции на бета-адреноблокаторах, можно ли аккуратно титровать дозу? На практике есть такие больные, польза от бета-блокаторов явная и отсутствие бронхоспазмов. Это оправданно?

Наталья Козиолова: По последним Рекомендациям по бронхиальной астме (рекомендации "GINA") бронхиальная астма – это абсолютное противопоказание для бета-блокаторов. Даже титровать и пробовать нельзя, потому что угроза астматического статуса и гибели пациента очень высока.

02:36

Оксана Драпкина: Вам пишет Военно-морской госпиталь ВМС Украины.

Вопрос: Уважаемая Наталья Андреевна, какова роль диастолической дисфункции при назначении бета-адреноблокаторов? Есть ли пороговые цифры потоков по ЭХО?

Наталья Козиолова: Я думаю, что вопрос, который был задан – это вопрос функционалиста.

К сожалению, если говорить о сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при наличии диастолической дисфункции – это на сегодняшний день вопрос абсолютно открытый. Мы не знаем, чем лечить такую сердечную недостаточность.

Оценить эффективность бета-блокаторов в ее лечении на сегодняшний день не представляется возможным. Ни одного исследования по доказательной базе, которое бы нам сказало: «Да, бета-блокатор и диастолическая дисфункция – это по прогнозу хорошо», мы не имеем.

Если оценить эффективность в целом бета-блокатора при ХСН с диастолической дисфункцией, наилучший показатель – это показатель, который позволяет нам оценить тканевое доплерографическое исследование Е/Еа. Этот показатель лучше всего для мониторирования, если говорить о лечении ХСН с диастолической дисфункцией.

Оксана Драпкина: Наталья Андреевна, спасибо вам огромное за потрясающее выступление, за ответы на вопросы. К сожалению, больше не можем озвучивать вопросы. У нас нет времени. Спасибо еще раз. Любим, ждем.

Наталья Козиолова: Спасибо вам огромное. Была очень рада.

04:07

Оксана Драпкина: Мы продолжаем ответы на вопросы. Сергей Руджерович.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Из Новосибирска вопрос.

Вопрос: Значит ли, что после исследования "AССOMPLISH" сочетание ингибитора АПФ и диуретика не надо назначать? Дали ингибитор АПФ с «Амлодипином» ("Amlodipine") - рациональная комбинация.

Исследование "AССOMPLISH" показало, что у больных с определенными характеристиками, в том числе там было много больных с сахарным диабетом (СД), сочетание «Амлодипина» с ингибитором АПФ в большей степени влияет на прогноз, чем ингибитор АПФ с «Гидрохлортиазидом» ("Hydrochlorothiazide").

По-видимому, это так. Это мнение отражено и в Британских Рекомендациях. Другое дело, что в реальной клинической практике мы, как правило, не можем у многих больных снизить артериальное давление (АД) без использования диуретика. Часто речь идет о сочетании «Амлодипина», ингибитора АПФ и диуретика.

Но, естественно, что есть индивидуальные особенности. У кого-то применение ингибитора АПФ и диуретика может оказаться оптимальным.

Вопрос: Как вести больных с высоким риском развития инсульта, если невозможно добиться необходимого пациенту международного нормализованного отношения, несмотря на увеличение доз «Варфарина» ("Warfarin")?

Как известно, сейчас появляются новые препараты. В том числе, прямой ингибитор тромбина «Дабигатран» ("Dabigatran"). Это альтернатива, которая в таких случаях может использоваться.

Оксана Драпкина: Сергей Руджерович, я пока пропускаю много вопросов, потому что нет времени.

Сергей Гиляревский: Один вопрос.

Вопрос: Надо ли назначать статины пожилым больным с сердечной недостаточностью и незначительным повышением уровня холестеринов липопротеидов низкой плотности?

Все зависит от продолжительности. Если это не такая выраженная сердечная недостаточность и больной с ишемической болезнью сердца, то, конечно, надо. Если очень тяжелая сердечная недостаточность, то, наверное, нет.

Оксана Драпкина: Алексей Олегович, ваши вопросы.

06:04

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

- Дорогие коллеги. Вот, мне кажется, достаточно замечательный вопрос. Андрей Владимирович Крюков из Самары.

Вопрос: Как дифференцировать псориатическое поражение коронарных артерий? Я видел в своей практике такого пациента, у которого не было никакой дислипидемии.

Кратко здесь можно ответить так. С одной стороны, у нас как будто имеется ряд коронарографических признаков, когда мы можем относительно разделить атеросклероз от какого-то коронареита. Но эти признаки настолько неустойчивы, неабсолютны, что, конечно, сложно поставить прижизненную диагностику.

С другой стороны, если имеется ишемия, то пациента нужно лечить. Пациенту нужно делать реваскуляризацию. Какой стент или при помощи шунтирования – это уже будет решаться на месте.

Важный вопрос.

Вопрос: Я видел, что у пациента не было дислипидемии.

Но отсутствие дислипидемии вовсе не исключает наличие атеросклероза. Есть данные о том, что у каждого шестого подростка уже имеются признаки атеросклероза. В 20 – 29 лет у 2/3 имеются признаки атеросклероза. Старше 50-ти фактически у всех имеется атеросклероз.

На сегодняшний день мы говорим о том, что латентный атеросклероз – субстрат для атеротромбоза – есть практически у каждого из нас.

Отсутствие гиперлипидемии вовсе не исключает возможности острого инфаркта миокарда. Эта возможность просто пониже. Но в популяции, оказывается, таких ситуаций встречается больше, чем в маленькой популяции больных с высоким риском. На этот вопрос, наверное, следовало бы ответить так.

Вопрос: Если у пациента средний риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но есть псориаз. Как правильно подобрать дозировку статина?

Здесь следует, наверное, говорить о том, что смысл сегодняшнего разговора о псориазе заключается в том, что мы сейчас к нему относимся как к еще одному из факторов риска ССЗ.

Еще раз вкратце. Распространенность СД второго типа на Земле – 2,1% (как дает нам ВОЗ). Псориаз – от 2-х до 5%. Псориаз повышает риск смерти, инсульта и инфаркта в полтора-два раза.

Вспомните определение метаболического синдрома. Метаболический синдром, если мы диагностировали – это свидетельствует о повышенном риске смерти, инфаркта и инсульта в 1,5 – 1,8 (по каким-то данным в 2,3). Примерно соответствует.

Мы много говорим о метаболическом синдроме, о диабете, но практически не касаемся таких тем.

Скорее всего, надо ответить так. Если у больного имеется сопутствующий псориаз, надо рассматривать как один из факторов риска.

О дозировке статинов. Они имеются по данным КИ. Об этом постоянно говорится – даже не буду говорить.

09:03

Вопрос: С какого возраста пациенту с агрессивным течением псориаза нужно назначать статины?

У нас имеются доказательства. Исследование «Юпитер» – одно из последних крупных исследований. Там говорилось: «Мужчина старше 50-ти, женщина старше 60-ти, у которых было нормальное давление, не был повышен уровень холестерина, под вопросом С-реактивный белок и так далее. У них назначение «Розувастатина» ("Rosuvastatin") в дозе 20 мг в сутки уже примерно через два года сопровождалось снижением смерти на 20%, а всех нежелательных событий процентов на 50. Смерть от рака на 27% снизилась».

Здесь нужно обращать внимание на Рекомендации, которые существуют и уже обсуждались уважаемыми коллегами.

Оксана Драпкина: Спасибо. Последнее.

Вопрос (Бийск, Красников): Можно ли «Мертенил» ("Mertenil") вместе с «Тромбо АСС» сочетать?

Можно.

Вопрос: Хочу поделиться опытом применения «Мертенила». Очень быстро приводит к снижению уровня липопротеидов очень низкой плотности.

Спасибо. У нас такое же мнение.

Вопрос: Как оценивали корреляцию серологических и ЭХО-КГ признаков фиброза?

Четких исследований по многим корреляциям не было.

Вопрос: Какие информативнее?

На мой взгляд, серологические.

Вопрос: Как же фиброз в атеросклеротической бляшке?

Плохо. Он должен быть в атеросклеротической бляшке. Я говорила о неоднозначном влиянии статина на фиброз в разных частях.

Вопрос (группа врачей из Воткинска): Какова роль мевалоновой кислоты? Может ли применение этого предшественника помочь?

Не может. Мы делаем все для того, чтобы их было как можно меньше.

Мы закончили наш симпозиум. Спасибо большое.