00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас начинается новая секция «Болезни ХХI столетия». Мы начнем с профессора Дамирова.
«Эндометриоз – новая болезнь цивилизации». Пожалуйста.
Михаил Михайлович Дамиров, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, дорогие коллеги.
Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одним из распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Последние годы данное заболевание стало крайне модным диагнозом.
Необходимо отметить, что 100 лет назад данная патология была относительно редким заболеванием. По обобщенным данным Олстер до 1926-го года в мировой практике было описано всего 1300 случаев данного патологического процесса.
В последние годы отмечается значительное возрастание данной патологии. Ее начали рассматривать уже в качестве новой болезни цивилизации. В настоящее время частота ГЭ у женщин репродуктивного возраста колеблется от 7-ми до 59%. В структуре гинекологической заболеваемости данная патология занимает 3 место после воспалительных заболеваний и миомы матки.
Данная патология является одной из причин возникновения бесплодия.
Эндометриоз чаще всего встречается у жительниц крупных городов, работающих в сфере умственного труда. Эндометриоз – это болезнь женского карьеризма.
Профессор С. В. Штыров заметил: «Не все красивые и умные женщины страдают эндометриозом, но преимущественно эндометриоз диагностируется у красивых и умных женщин».
По структуре эндометриоз ГЭ делится на две основные формы: аденомиоз (эндометриоз матки) и наружный эндометриоз.
Общим для всех теорий данного патологического заболевания является наличие гетеротопических очагов. Врастание гетеротопических очагов не имеет аналогов среди разрастаний других тканей, поскольку при этом не происходит их гибели в месте роста.
На сегодняшний день существуют многочисленные теории патогенеза ГЭ. Именно по отношению к данной патологии приложимо понятие «болезнь теории». Ни одна из них не может объяснить возникновения и развития данного патологического заболевания во всем многообразии форм, проявлений и локализации данной патологии.
02:27
Наиболее распространенной теорией является гормональная теория, которая тесно связана с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия.
Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. Это наиболее распространенные теории патогенеза данного патологического процесса.
Но ни одна из теорий эндометриоза не объясняет разнообразия форм проявления и локализации данной патологии. Общим для всех теорий этого заболевания является безоговорочное признание морфологического субстрата в виде развития гетеротопических очагов. Тем не менее, многие вопросы морфогенеза аденомиоза в настоящее время являются одним из наименее изученных разделов данной патологии.
Нами было проведено комплексное морфологическое исследование, при котором было установлено нарушение микроциркуляции, изменение проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы. Прогрессирование аденомиоза приводит к выраженной гипоксии ткани миометрия. Эти нарушения компенсируются за счет повышения кровенаполнения сосудистого русла матки.
Развитие эндометриоза происходит в результате нарушения десмолитических и десмопластических процессов в зоне действия гистобиологического барьера. По мере прогрессирования заболевания происходит деградация коллагенового комплекса и межклеточного матрикса.
(Демонстрация слайда).
Это достаточно наглядно представлено на данных фотографиях. Видно, что происходит диффузный интрафасциркулярный фиброз стромы миометрия. Лечить такую больную с помощью какой-либо консервативной терапии не представляется возможным. Наиболее оптимально для нее провести хирургическое вмешательство.
Выявленные морфобиохимические нарушения необходимо использовать для коррекции этих нарушений в комплексной терапии у больных с данной патологией. Однако получилось так, что в рамках институтских программ, в рамках программ медицинской школы эта патология отдельно не рассматривается.
Полученные нами данные по морфологическим данным свидетельствуют о том, что возникновение и прогрессирование аденомиоза можно объяснить локальной несостоятельностью соединительной ткани матки, возникающей на фоне дисгормональных, микроциркуляторных нарушений и изменения структуры клеточных мембран.
04:45
Было показано, что одним из важнейших патогенетических факторов, приводящих к возникновению диспластических нарушений соединительной ткани, является дефицит магния. К огромному сожалению, исследования, которые проводились по изучению роли магния в жизнедеятельности человеческого организма, крайне незначительны.
Вы все прекрасно знаете, что магний – крайне значимый катион, который имеет второе место после натрия, калия и кальция, и второй по значимости после калия.
В человеческом организме содержится 21 – 28 г магния. Более половины находится в костях и тканях с высокой метаболической активностью. В тех структурах, где мы определяем (плазма крови), его содержится всего 0,3%.
Концентрация общего магния в крови у здоровых лиц составляет 0,7 – 1,2 ммоль/л. У беременных нижним порогом следует считать показатель 0,8 ммоль/л.
Следует учитывать, что часть сывороточного магния находится в связанном с белками состоянии и является неактивной.
Кроме этого, существуют гендерные особенности минерального обмена у мужчин и женщин, при котором крайне важное значение в женском организме имеет оптимальный уровень содержания магния.
Необходимо отметить еще один важный фактор патогенеза. Возвращаясь к теории Верхова о клеточной патологии: клетка является одним из решающих факторов при возникновении различной патологии. Большая часть адресованных клетке сигналов никогда не проникает внутрь нее.
На наружной поверхности клетки находятся рецепторы, которые распознают приходящие к ней сигналы и приводят в действие внутриклеточные пути передачи информации.
Основным барьером является плазматическая мембрана, в которой происходят механизмы, преобразующие внешние сигналы во внутриклеточные. Они передаются молекулам-посредникам, то есть вторичным мессенджерам.
06:50
Была создана унитарная решетчатая модель трансмембранного переноса сигналов, согласно которой в основе превращения множества экстернальных сигналов в эффекторные реакции клеток лежит каскад ограниченного числа мессенджер-зависимых реакций.
Крайне важное значение в генезе данной патологии имеют фосфоинозитиды (ФИН). ФИН имеют четкую функциональную связь с рецепторами, что позволяет рассматривать их как одних из основных культурных составляющих трансмембранной передачи сигналов.
Нами были проведены комплексные исследования у больных с данной патологией. Было установлено достоверное увеличение в крови у больных аденомиозом количества основного ФИН – фосфатидилинозита по сравнению со значениями у здоровых женщин. В патологически измененных тканях изменения носили противоположный характер.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что одним из основных моментов, приводящих к возникновению и прогрессированию аденомиоза, является изменение уровня ФИН в крови. Необходимо проводить коррекцию этих нарушений для качественной терапии у больных данной патологией.
Результаты проведенного нами исследования говорят о том, что патогенетическая терапия должна быть направлена не только на то, чтобы коррегировать гормональные изменения, которые мы достаточно часто коррегируем у больных с данной патологией. Но оказывать воздействие на возникающие нарушения состояния клеточных мембран. А также улучшать микроциркуляцию и коррегировать диспластические нарушения.
Диагностика данной патологии представляет собой достаточно сложную задачу для клинициста. Патогномоничных симптомов, которые возникают при данной патологии, практически нет. Основными симптомами являются различные нарушения менструальной функции, болевой симптом. У молодых женщин возникает бесплодие. Но патогномоничных симптомов для каждой отдельной формы нет.
08:55
Как следствие этого, достаточно часто для более точной диагностики мы должны применять современные инструментальные методы этой диагностики.
Здесь возникает следующий парадокс. Раньше мой учитель профессор Лидия Павловна Бакулева была великолепным клиницистом. Она говорила: «Я могу поставить диагноз только на основании клинических параметров при изучении данной больной».
В последние годы мы уже не мыслим диагностики заболевания без применения современных инструментальных методов обследования. Этими методами являются ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопическое обследование, гистероскопия.
К огромному сожалению, несмотря на высокую информативность этих методов, мы прекрасно помним фразу, что основным диагностическим инструментом у доктора является голова. Его знания по той или иной нозологии.
Незнание морфологической сущности этого патологического процесса, о чем мы с вами говорили, непосредственно может приводить к тому, что очень многие патологические процессы, которые возникают у больных (особенно при проведении эхографической диагностики), расцениваются докторами как отражение от гетеротопических очагов.
Большинство докторов расценивают эту патологию как диагностику гетеротопических очагов. Этот эхографический признак (синдром швейцарского сыра) на протяжении длительного времени считался одним из патогномоничных для заболевания.
Ультразвуковой метод – это оператор-зависимый метод. Академик Александр Николаевич Стрижаков полагает, что аденомиоз первой степени поражения является гистологической находкой. В то время как многие практикующие доктора при УЗИ достаточно легко ставят наличие данной патологии.
(Демонстрация слайда).
Нами было проведено комплексное исследование. Было проведено сопоставление данных, которые получаются при УЗИ, с морфологическими данными, которые мы используем при исследовании. На слайде представлены эхограммы классических случаев данного патологического процесса.
В результате данного исследования нами было установлено и показано, что основной признак – это эхонегативные включения в толще миометрия – представлен не отражением от самого очага эндометриоза. Он на данной схеме представлен в виде белой полоски, которая расположена в центре белого кружочка. А в основном связан с отражением от зоны сорбированной воды участком биодеградированного коллагена. А также от зоны с конгестивной гиперемией с возникающим трансмембранным отеком стромы миометрия.
11:46
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что чаще всего эхонегативные включения в миометрий связаны с отражением от возникающего отека стромы миометрия.
Когда чаще всего диагностируют данный патологический процесс. Во вторую фазу менструального цикла. Однако мы прекрасно знаем, что во вторую фазу менструального цикла в обычных физиологических условиях происходит отек стромы миометрия. Дифференцировать причину возникновения этого отека крайне сложно.
Несмотря на то, что информативность этого метода в диагностике составляет около 70 – 80%, она наиболее высока при распространенных степенях. Но мы должны не забывать о том, что гипердиагностика, которая ставится доктором УЗИ и в дальнейшем формирует у женщины психологию больного человека (где основным диагнозом, который будет связан с возникающими болями, беспокоящими эту больную), не может быть связана ни с какой патологией, кроме ГЭ.
Очень часто это неправильное утверждение приводит к тому, что люди обращаются только к гинекологу. А там может быть совершенно другая патология. Там может быть и спастический колит, и синдром хронических тазовых болей и многие другие патологические процессы.
Чтобы не формировать зависимость от неправильной трактовки эхонегативных включений, необходимо проводить комплексную диагностику, использовать несколько ультразвуковых симптомов и обязательно сопоставлять их с клиническими данными.
Клиническое мышление должно дополняться дополнительными методами исследования, а не наоборот.
13:22
Крайне важной для диагностики данного патологического процесса является лапароскопическое исследование, которое позволяет диагностировать наружные формы этого заболевания. Оно четко диагностирует наличие патологических включений, которые определяются при лапароскопическом исследовании и определяют тактику ведения больных с данной патологией.
(Демонстрация слайда).
На слайде представлены типичные лапароскопические картинки, которые определяются у больных с данным патологическим процессом.
Если рассматривать терапию данной патологии, то она включает в себя применение консервативного, хирургического и комбинированного методов лечения. Консервативная терапия проводится только после тщательного обследования и исключения онкологической патологии.
Если посмотреть по терапии, которую мы назначаем данным больным, то она определяется непосредственно в зависимости от клинических проявлений, которые есть у больной. Это может быть менометрорагия, дисменорея, хронические тазовые боли, бесплодие.
В зависимости от этого мы назначаем ту или иную терапию. Она зависит от возраста и тех клинических проявлений и целей, которые доктор ставит для диагностики и лечения больных с данной патологией.
При начальном развитии ГЭ, особенно при гипердиагностике, наиболее оптимально назначать не гормональную терапию, а коррегировать нарушения, которые возникают у данных больных. Для улучшения возникающих нарушений микроциркуляции наиболее оптимально применять препарат «Трентал» ("Trental"). Для коррекции нарушений, которые возникают в структуре клеточных мембран, наиболее оптимально применять препарат «Эссенциале форте» ("Essentiale forte").
Это связано с тем, что большинство гормонов реализуют свои многочисленные эффекты через цикл обращения фосфолипидов. Включение в состав комплексной терапии этих препаратов оказывается патогенетически обоснованным.
15:31
Данные препараты назначают на 7-9 день менструального цикла по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10-ти дней. Затем по одной капсуле 3 раза в день в течение 14 – 20-ти дней.
«Трентал» как вазоактивное средство с ангиопротекторным действием назначается по 100 мг 3 раза в день в течение 3-4 недель. Через 3-4 месяца целесообразно проведение повторного курса данной терапии.
В целях коррекции возникающих диспластических нарушений соединительной ткани у больных эндометриозом необходимо проводить коррекцию дефицита магния. Для этого в состав комплексной терапии целесообразно включать препараты магния.
Такими препаратами являются «Магне В6» ("Magne B6") и «Магне В6 форте» ("Magne B6 forte"). «Магне В6» назначают по 6 таблеток или 3 ампулы в сутки в течение трех недель. «Магне В6 форте» назначают по 1 капсуле (в отличие от шести таблеток при «Магне В6») 3 раза в день в течение трех недель.
Новый препарат «Магне В6» – это инновационный препарат, который был создан фирмой «Санофи». Он содержит новую фармакологическую субстанцию магния – магния цитрат.
Цитрат магния – это донор и цитрата, и магния, фармакологическая форма которого связана с высокой биодоступностью данных включенных препаратов. Включение в состав комплексной терапии этого препарата значительно повышает его эффективность у больных данной патологией.
Основу современной терапии у больных составляет гормональное лечение. Основная цель при назначении гормонального лечения заключается в угнетении активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, либо в развитии атрофических (децидуоподобных) изменений в гетеротопических очагах.
Применяется достаточно большое количество лекарственных препаратов. Применяется эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотропные препараты. Наибольшую эффективность оказывают препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.
Ни один препарат не ликвидирует морфологического субстрата, а лишь оказывает опосредованное влияние на него, чем и объясняется симптоматический и клинический эффекты. По большому счету это обычно супрессивная терапия, которая направлена только на клинические проявления данного патологического состояния. Она не может привести к полному излечению больных.
18:03
Необходимо включать в состав комплексной терапии те препараты, о целесообразности которых мы говорили. Среди препаратов, которые применяются в настоящее время, наиболее эффективны препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.
В клинической практике достаточно активно применяются наши отечественные препараты фирмы «Ф-Синтез». Это препарат «Бусерелин Ф-Синтез» ("Buserelin") и «Бусерелин-лонг». Они оказывают достаточно хороший клинический эффект у больных с данной патологией.
Совершенно недопустимо увлечение консервативной гормональной терапией в ущерб здоровью женщины. Отсутствие эффекта от комплексного лечения в течение 3-4 месяцев требует изменения консервативной лечебной тактики и выполнения хирургического лечения.
При лечении наружного эндометриоза наиболее оптимальным является комбинированное воздействие. Причем, хирургическое удаление эндометриозных очагов в большинстве случаев является первым и обязательным этапом терапии.
Это связано с тем, что эндометриозные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии из-за наличия плотных фиброзных сращений. В большинстве случаев очаги эндометриоза отличаются низким содержанием как эстроген-, так и прогестерон-связывающих рецепторов.
Многие вопросы лечения больных эндометриозом до настоящего времени окончательно не разработаны и далеки от своего разрешения. Очевидна практическая значимость и необходимость дальнейших поисков новых методов консервативного воздействия лечения больных с данной патологией.
Таким образом, медикаментозная терапия у больных эндометриозом не должна ограничиваться только назначением гормональных препаратов. Следует оказывать комплексное воздействие на нарушенные звенья патогенеза. Это диктует целесообразность коррекции системных нарушений, возникающих у больных с данной патологией.
Благодарю вас за внимание.