ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Спичак Т.В., Захаренко С.М., Авдеев С.Н.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Начнем дискуссию с вас, Сергей Михайлович. Вам поступило пока два вопроса.

Вопрос: Дети и диарея путешественника. Как лучше поступить?

Сергей Михайлович Захаренко, профессор, доктор медицинских наук:

– Если речь идет о профилактике и детях, то, наверное, здесь на первое место надо поставить безопасное путешествие, а не применение антибиотиков. Это значит, что если вы пьете бутилированную воду, а фрукты и овощи моете в фонтанчике на улице, то это не полноценное выполнение рекомендаций по безопасному поведению.

Если вы хотите скушать какой-то фрукт, то желательно его очищать от кожуры. Это, как минимум, элемент безопасности. Если вы хотите применять что-то из препаратов, то, на мой взгляд, здесь имеют преимущество пробиотики.

На сегодняшний день есть смысл начинать прием пробиотиков за 3-4 дня до поездки, осуществлять в профилактических дозах во время поездки и заканчивать через 2-3 дня после возвращения. Для детей это наиболее безопасный вариант.

Если речь идет о развившейся диарее путешественника у детей, то невсасывающийся «Рифаксимин» имеет возможность быть примененным с 12-ти лет. К сожалению, у нас нет суспензии, которая есть за рубежом, и могла бы применяться у более маленьких детей. Но наличие одного препарата, применимого для взрослых и детей – достаточно хорошее преимущество.

Если есть желание пользоваться фторхинолонами, не забывать о том, что загорать после их приема, как минимум, несколько дней не надо.

Оксана Драпкина: Еще один вопрос, клиническая задача.

Вопрос: Если у пациента дискинезия желчного пузыря (гипотония), билиарный сладж, нужно ли для лучшей эффективности «Рифаксимина» к терапии добавить «Урсодезоксихолиевую кислоту» ("Ursodeoxycholic acid")?

Сергей Захаренко: Нет, таких данных нет, что «Урсодезоксихолиевая кислота» улучшает растворимость «Рифаксимина» или способствует каким-то дополнительным эффектам. Я думаю, не надо путать антибиотикотерапию с ее показаниями и условиями с терапией билиарного сладжа, которая, по сути дела, не нуждается в антибактериальной терапии.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. У нас еще есть вопросы. Сергей Николаевич, Татьяна Владимировна.

02:29

Сергей Николаевич Авдеев, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос: Какая терапия бронхита наиболее безопасна у пожилых пациентов с патологией сердца, почек?

Если речь у нас шла о такой патологии как ХОБЛ, то практически все больные являются пожилыми пациентами. При патологии хронического бронхита или ХОБЛ обычно рассматриваются три группы антибиотиков. Это бета-лактамы (наибольшее значение имеем «Амоксициллин клавуланат»), макролиды и фторхинолоны.

Все эти препараты являются абсолютно безопасными с точки зрения почек. В отличие от аминогликозидов, гликопептидов они не нарушают функцию почек. С точки зрения сердца, мы обычно видим такое предостережение как удлинение интервала QT. Это позволяет нам говорить о выборе некоторых антибиотиков.

Известно, что современные фторхинолоны могут удлинять интервал QT. Но если посмотрим на данные, которые есть, «Моксифлоксацин» удлиняет всего на 10 миллисекунд. Это очень мало. С точки зрения такого осложнения как аритмия (неразборчиво, 03:36) на фоне использования «Моксифлоксацина» за миллионную историю человека описано чуть более десятка случаев. Препарат относительно безопасен.

С точки зрения макролидов тоже есть определенные опасения по удлинению интервала QT. Но с клинической точки зрения препарат имеет достаточно прочную базу в плане безопасности.

Очень близкий вопрос, который связан с побочными эффектами.

Вопрос: Мужчина, 45 лет. Курильщик со стажем. Цирроз печени токсической этиологии. Почти ежемесячно ОРВИ. Тактика лечения пациента.

В первую очередь надо разобраться, что это – ОРВИ или не ОРВИ. Больной курильщик имеет право иметь хронический бронхит и даже ХОБЛ. Надо провести такие исследования как функция внешнего дыхания. Это позволит стратифицировать риск этого больного по бронхиальной инфекции.

Сам по себе цирроз печени – это та патология, которая предрасполагает к наличию определенных микроорганизмов грамм-отрицательной микрофлоры. Патология, которая должна нас насторожить в плане выбора эффективного антибиотика.

Таким больным, наверное, показаны такие препараты как «Азитромицин». С осторожностью надо подходить к назначению современных фторхинолонов, таких как «Моксифлоксацин». Безопасным выбором является «Амоксициллин» или «Амоксициллин клавуланат».

Первое – это диагностический поиск. То, что мы имеем с этим больным. Второе – если речь идет о выборе терапии, то цирроз печени – это то, что определяет наш выбор.

Я хотел бы поблагодарить Ирину Владимировну Барышникову из города Михайловка Волгоградской области за хороший отзыв. Спасибо.

05:50

Оксана Драпкина: Сергей Михайлович, здесь вам тоже пришли вопросы. После того как Татьяна Владимировна ответит, мы к вам вернемся в Санкт-Петербург.

Татьяна Владимировна Спичак, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос (И. В. Барышникова, Волгоградская область): Какой выбор стартовой антибактериальной терапии? Каковы критерии эффективности антибактериальной терапии?

Если говорить об инфекции дыхательных путей, в соответствии с современными рекомендациями стартовым препаратом должны быть пенициллиновые препараты. «Амоксициллин» либо «Амоксициллин клавуланат», в зависимости от того, получал ребенок ранее препараты или нет.

Если у ребенка есть аллергия к бета-лактамам, то стартовым препаратом могут выступать макролидные препараты. Если же речь идет об атипичных инфекциях, которые предполагаем, исходя из эпидемиологической ситуации или из подозрительных клинических признаков у ребенка из организованного коллектива, то мы, естественно, вправе начать наше лечение с макролидного антибиотика.

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Прежде всего, мы лечим больного с его болезнью, поэтому основным критерием является положительная динамика клинических проявлений. Но когда речь идет об атипичных инфекциях, для нас важен и лабораторный контроль.

Я вас призывала к ошибке, с которой обычно мы сталкиваемся. Не торопитесь с проведением контрольных исследований. Особенно если больной хорошо пошел на лечение.

Следующий вопрос где-то пересекается.

Вопрос: На какой день терапии можно судить об эффективности или неэффективности антибиотика?

Если говорить о внебольничных инфекциях, то адекватно назначенный препарат даст эффект в первые-вторые сутки при неосложненном течении. Если этого не происходит, то мы должны подумать и осуществить коррекцию.

Другое дело, постараться избежать типичной ошибки. Как показали наши исследования по лечению атипичных пневмоний в реальной практике в амбулаторных условиях, при неэффективности пенициллиновых препаратов доктора нередко переходят на цефалоспорины, которые также являются бета-лактамами. При неэффективности бета-лактамов правильнее делать выбор в пользу макролидных препаратов.

08:19

Вопрос: Какова тактика терапии при микоплазменной инфекции.

Микоплазменную инфекцию, как и хламидийную инфекцию, мы будем лечить макролидными препаратами. Многочисленные публикации по поводу использования иммуномодулирующих препаратов…

Здесь надо иметь в виду, что это в большей степени относится к респираторной хламидийной инфекции. Она обладает способностью подавлять клеточный иммунитет. Использование иммуномодуляторов, которые направлены на повышенную продукцию показателей иммунитета, бывает бесперспективным.

В этой ситуации лучше использовать рекомендованный интерферон, который возместит недостатки иммунитета.

Оксана Драпкина: Спасибо. Сергей Михайлович, вот что вам написали. Ростов-на-Дону Ушакова Ирина Яковлевна пишет: «Спасибо за доказательно практически ориентированную лекцию. Интересно, познавательно. Высший пилотаж изложения материала. Браво!»

«Золото, а не лекция», – пишет доктор Мирина. «Содержит ответы на все вопросы врача общей практики Спасибо».

Вопрос: Если пациент собирается в путешествие, врач должен рекомендовать в его аптечку «Рифаксимин»?

Сергей Захаренко: Сегодня рекомендации по диарее путешественника звучат приблизительно так. Врач должен провести беседу с пациентом, объяснив преимущества или недостатки применения антибиотиков или пробиотиков. Можно еще использовать препараты висмута.

Это три группы, которые здесь можно позиционировать. Но все-таки агрессивно позиционировать и предлагать антибиотики без контроля не надо.

Преимущества одно и второго объяснить, но рекомендовать настоятельно не стоит.

10:29

Оксана Драпкина: Москва, Ладижинская Елена Александровна.

Вопрос: Какие именно пробиотики вы можете посоветовать при диарее путешественника?

Сергей Михайлович, у нас есть очень хороший опыт в нашей клинике. Появился новый пробиотик «Флорасан» ("Florasan"). Это такой позиционный пробиотик. Он назначается при различных состояниях. Например, при синдроме избыточного бактериального роста. Там немного другой состав. При диарее путешественников. При применении вместе с антибиотиками, при антибиотико-ассоциированной диарее.

У вас был собственный опыт с «Флорасаном»?

Сергей Захаренко: С «Флорасаном» мы не работали. Есть риафлора-баланс, риафлора-иммуно. Вот эта серия с попыткой предложить выбор для разных комбинаций. Есть «Линекс» ("Linex"), по которому имеется хотя бы какой-то набор доказательных исследований. Есть «Энтерол» ("Enterol"), по которому есть международные публикации, касающиеся эффективности профилактики.

В условиях: применять или не применять. Ответ – применять – будет лучше, чем не применять. В условиях выбрать какой-то один конкретный, к сожалению, стопроцентных и доказательных исследований по пользе одного единственного препарата нет.

В этих условиях я бы предложил ориентироваться на возможность сохранить препарат во время путешествия – раз. Он не должен быть жидким. Он должен быть с хорошим сроком хранения. Второй момент – брать препарат, который разрешен к применению у всех путешествующих в данной группе.

Если это мама, папа и ребенок, соответственно, это пробиотик, который разрешен к применению от ноля или от 5-6-ти лет, то есть в рамках возрастной структуры путешествующей группы.

12:33

Оксана Драпкина: Вы предвосхитили последний вопрос.

Вопрос: Какие пробиотики могут быть рекомендованы для детей?

Сергей Захаренко: Здесь, наверное, «Линекс», который с нуля. «Бифиформ» ("Bifiform"), который имеет детские формы от нескольких лет. Все назвать невозможно. Берем инструкцию и читаем. Смотрим на показатели, касающиеся разновозрастности.

Международные рекомендации отмечают, что в данной ситуации в отличие от конкретных клинических условий чуть большую эффективность имеют комплексные препараты. Вы абсолютно были правы, заведя разговор о комплексном биотическом воздействии. Здесь есть возможность сыграть не за счет одного, так за счет другого штамма.

Последнее соображение, которое мы используем в своей практике. В случае необходимости применения препарата вместе с антибиотиком, его устойчивость к тому антибиотику, который вы выбрали. Здесь определенные преимущества есть у «Энтерола» и энтерококк-содержащих препаратов.

У нас их три: «Линекс», «Бифиформ» и авеновский «Ламинолакт» ("Laminolakt"). Три препарата, которые есть на нашем рынке.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. У нас завершилась последняя секция «Рациональная фармакотерапия». Я благодарю всех докладчиков. Спасибо большое. Спасибо аудитории за активность.