ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

, Тюрин И.Е., Соколина И.А.
18 Сентября 2012

00:00

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Пока вопросов не так много. Есть вопрос из Ростова-на-Дону по поводу бронхиолита.

Вопрос: Как часто встречается продуктивный бронхиолит при хронической сердечной недостаточности и встречается ли такое вообще?

Как вы смотрите на это дело, Ирина Александровна? Бронхиолиты при хронической сердечной недостаточности у пожилых пациентов.

Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:

– Не могу сказать.

Игорь Тюрин: В моей практике, во всяком случае, это встречается редко.

Ирина Соколина: Если только вот лекарственное…

Игорь Тюрин: Да, если это не сочетается с какими-то обструктивными заболеваниями у такого рода пациентов.

Раз пока у нас больше нет вопросов, у меня есть два вопроса к Ирине Александровне. Я воспользуюсь таким случаем. Вопрос первый по поводу того, что здесь прозвучало.

00:57

Вопрос: Как часто признаки бронхиолита вы наблюдаете у больных с обструктивной болезнью легких. Насколько это, по вашему опыту, типично. Или это не типично. Или это вообще закономерный признак такого состояния патологического?

Ирина Соколина: Спасибо за вопрос. Чем дольше мы смотрим на таких больных, чем больше мы их видим, анализируем, тем больше я прихожу к выводу, что при большинстве патологий решающую роль играют патологии мелких бронхов. При большинстве патологических процессов, наверное, эта обструкция, что мы выявляем, связана именно с патологией мелких бронхов. Просто надо более внимательно на это смотреть и более внимательно это интерпретировать именно как бронхиолит.

Действительно, различная симптоматика проявляется. Те участки повышенной воздушности, которые мы принимали за эмфизему, наверное, это все-таки обусловлены явлением облитерии, вздутия. То, что нам казалось, что это какие-то уплотнения, и мы их расценивали как воспалительные изменения – может быть, это и был бронхиолит сам по себе.

Конечно, я думаю, что при обструктивной болезни эти изменения встречаются достаточно часто. Просто нам надо уметь их интерпретировать. Так же как, в общем-то, имея некоторый опыт обследования пациентов с интерстициальными заболеваниями легких – там тоже патология мелких бронхов встречается практически у всех пациентов. У всех! Просто мы это как-то немного, может быть, не так интерпретируем.

Я уже говорила, что о бронхиолитах мы стали говорить, когда компьютерная томография высокого разрешения появилась. Потихонечку, потихонечку, потихонечку. Этот термин – если вы откроете любой учебник по пульмонологии, по рентгенологии… По рентгенологии – вообще не помню, чтобы это было как-то описано. Бронхиты – да, бронхоэктазы – да.

Игорь Тюрин: Это все-таки относительно новая семиотика. Она как-то еще пока…

Ирина Соколина: А это все-таки относительно новая семиотика, мне кажется, которой надо уделить больше внимания, изучать ее. Здесь терапевтический подход, конечно, несколько отличается. До бронхилл, до мелких бронхов очень тяжело добраться. При обструктивной болезни значение больше имеют не столько средние бронхи (бронхит, что мы описывали), а именно мелкие бронхи вызывают обструкцию. Конечно, мелкие.

Игорь Тюрин: Еще один вопрос по поводу бронхиолитов. Я чувствую, это такая очень актуальная тема на сегодняшний день. Вопрос из Москвы.

04:01

Вопрос: При подозрении на бронхиолит (я так понимаю, клиническом подозрении на бронхиолит) пациентов следует направлять на КТ, минуя рентген?

Ирина Соколина: Да.

Игорь Тюрин: Или выполнять рентгеновский снимок?

Ирина Соколина: Если вы подозреваете действительно бронхиолит, выявить его можно только с помощью компьютерной томографии. Если у него есть обструкция, это уже для исключения каких-то других причин… Хотя мы уже говорили: все, что касается патологии бронхов – это, конечно, компьютерная томография. Сейчас уже, слава Богу, у нас этот метод не такой уж и редкий, доступный становится для большинства лечащих врачей.

Игорь Тюрин: Применительно к Москве, наверное, да. Хотя я мог бы, конечно, адресовать этот вопрос к автору вопроса в том смысле, что подозрение, клиническое подозрение на бронхиолит у меня вызывает некоторые вопросы. Сформулировать такой направительный диагноз и обосновать этим проведение компьютерно-томографического исследования – это, в общем, для меня достаточно редкая ситуация.

Все-таки, Ирина Александровна, совершенно справедливо отметила, что бронхиолит – это настолько разнородная, настолько многообразная группа патологических процессов, что выделить какую-то особенную группу клинических признаков для таких больных достаточно тяжело. Это и острые, и хронические процессы, связанные и с констрикцией, и облитерацией бронхов – конечно, сложно.

Поэтому реально, при наличии технической возможности, мы прекрасно понимаем, что диагноз или предположение о наличии бронхиолита – это все равно удел компьютерной томографии сегодня. Но в реальной жизни, конечно, большинство пациентов все равно проходят этап рентгеновского исследования. Оно, как мы понимаем, все-таки позволяет какую-то часть изменений интерпретировать еще на этапе рентгеновского исследования. Изменения, связанные не с самим бронхиолитом, а с сопутствующей патологией, такие как пневмонические инфильтраты или другие причины появления одышки.

06:15

Ирина Соколина: Хотя даже в самой пневмонии, если мы говорим, конечно, поражение бронхилл тоже играет. При некоторых возбудителях, я говорила: микоплазма, хламидии.

Игорь Тюрин: Небактериальные особенно.

Ирина Соколина: Да. Небактериальные, нетуберкулезные микобактериальные инфекции – там очень большое значение имеет именно поражение мелких бронхов. Очень большое. Именно оно дает обструкцию при этих инфекциях.

Игорь Тюрин: Я думаю, у нас будет еще возможность обсудить отдельно бактериальные и небактериальные воспалительные процессы в легких. На сегодня, я думаю, нам пора заканчивать.

Я хотел бы поблагодарить Ирину Александровну за очень интересную лекцию. Поблагодарить всех, слушавших нас, за участие и за вопросы, которые были присланы. Мы будем готовиться к следующему заседанию, к следующей сессии.

Я думаю, что раз уже мы пошли по такому физиологическому пути, наверное, будет интересно проложить мостик от нарушений легочной вентиляции к нарушениям легочного кровообращения. А также подумать, как эти физиологические механизмы взаимодействуют друг с другом и как они получают отображение при различного вида лучевых исследованиях. Во всяком случае, это будет хороший повод для понимания рентгеновской томографической семиотики, прежде чем мы перейдем к каким-то уже более-менее конкретным нозологическим формам. Таким как пневмония, рак, туберкулез и так далее.

Еще раз спасибо за внимание. Всего доброго и до новых встреч.

Ирина Соколина: Спасибо. До свидания.

07:52