ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Европейский конгресс кардиологов

Гиляревский С.Р.
20 Февраля 2013

Стенограмма авторской передачи профессора Гиляревского С.Р. от 28 сентября 2011 г.

Гиляревский С.Р.: - Уважаемые коллеги, добрый вечер. Я пока один. Оксана Михайловна едет. К сожалению, Москва опять стоит в пробках. Сегодня мы обсудим некоторые события, которые происходили на Европейском конгрессе кардиологов. Прошел месяц и это время, которое достаточно для того, чтобы улеглось возбуждение после крупного мероприятия, и стало понятно, что же действительно важного было доказано, показано в рамках этого конгресса. Прежде всего, мне хотелось бы в сегодняшней передаче, я думаю, что обсуждение тех новостей, которые были доложены на конгрессе не ограничится одной передачей. Но сегодня мне хотелось обсудить некоторые новые аспекты нового варианта клинических рекомендаций по ведению больных без стойкого подъема сегмента ST, то есть это больные с инфарктом миокарда с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, и больные с нестабильной стенокардией. И обсудить некоторые частные вопросы лечения больных с острым инфарктом миокарда, в частности эффективность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с острым инфарктом миокарда и высоким риском развития осложнений.

Ну, и еще один аспект – это до сих пор актуальные проблемы, и до конца нерешенная проблема обоснованности длительного применения двухкомпонентной терапии у больных, которым выполнялось стентирование коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Итак, первый наш сюжет касается нового варианта клинических рекомендаций по лечению больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента АСТ. Здесь, прежде всего, важным таким аспектом были рекомендации по использованию шкалы GRACE для оценки риска смерти больных с острым коронарным синдромом, которые теперь предлагается применять у всех больных с острым коронарным синдромом. И одновременно использовать шкалу CRUSADE для оценки риска развития кровотечений. Потому что тактика, активность врача в отношении больного с острым коронарным синдромом, во многом определяется соотношением между риском смерти, связанным с ишемией, и риском развития кровотечений.

Шкала эта не новая. Еще в 2006 году в Британском медицинском журнале профессор Кокс опубликовал статью, в которой отразил преимущество шкалы GRACE. Эта шкала имеет преимущество перед шкалой TIMI и ряда других шкал по точности определения прогноза широкого круга больных с острым коронарным синдромом. Очень удобно, эта шкала есть в интернете, калькулятор. Причем этот калькулятор можно скачать на компьютер, и он будет работать, не требуя выхода в интернет. В этой шкале учитываются такие показатели, как возраст, частота сердечных сокращений, уровень систолического артериального давления, уровень креатининов в крови, сердечная недостаточность по классификации Киллип, наличие остановки кровообращения в момент госпитализации, отклонение сегмента ST от изоэлектрической линии, повышение кардиоспецифических маркеров. Вы нажимаете кнопочку, и высвечивается процент риска смерти во время пребывания в стационаре и риск смерти в течение 6 месяцев. А также одновременно риск развития клинических исходов, которые включены в комбинированный показатель смертности или развития повторного инфаркта миокарда.

В соответствии с этой шкалой все больные распределяются на больных с низким, средним и высоким риском смертности, в зависимости от того, сколько баллов получилось по шкале GRACE. Соответственно, если риск смерти в стационаре превышает 3 процента, то это означает высокий риск. Это соответствует баллам 140 и более баллам. На сегодняшний день как раз за рубежом удалось в целом снизить риск смерти больных с инфарктом миокарда примерно до 3 процентов.

И шкала CRUSADE. Она несколько более громоздкая, несколько больше показателей. Но в принципе все эти показатели могут быть доступны в течение первого часа после госпитализации больного. Мы можем вычислить в зависимости от суммарного балла, мы можем определить риск развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом. Соответственно, это тоже может влиять на наше решение в отношении там более или менее активной тактики. Но и обязательно те мероприятия мы должны выполнять в зависимости от шкалы риска кровотечений по профилактике развития кровотечений во время пребывания в стационаре. И особенно вот в этот самый острый период после госпитализации больного с острым коронарным синдромом. Это касается применения вот этих шкал. Теперь уже законодательно в клинических рекомендациях, всем больным, которые поступают с диагнозом острого коронарного синдрома, необходимо вычисление риска по шкале GRACE.

Кроме того, в этих новых рекомендациях еще одни новые в тактике ведения этих больных. Впервые за всю историю неинвазивный метод рекомендован в качестве возможной альтернативы ангиографии коронарных артерий, но у тех больных, которые поступают с предположительным диагнозом острого коронарного синдрома. Но больные, у которых вероятность ишемической болезни сердца соответствует низкой или средней - на самом деле, в реальной клинической практике таких больных не так много. Это больные, скажем, относительно молодого возраста, больные с нетипичной клинической картиной, с нетипичными болями в грудной клетке. Особенно в тех ситуациях, когда данный вектор кардиограммы, и данные анализа теста на тропонин не столь информативны, как часто бывает в первые часы. И вот в таких ситуациях применение компьютерной ангиографии позволяет в некоторых случаях избежать необоснованного выполнения коронарографии.

Причем, в данном случае имеет значение отрицательный результат этого метода исследования. То есть, если по данным компьютерной ангиографии мы не выявляем признаков поражения коронарных артерий, то у больных с низкой или средней вероятностью ишемической болезни сердца и малой информативной данными ЭКГ и теста на тропонин, мы можем отказаться от выполнения ангиографии. Конечно, в реальной жизни нужно взвешивать очень четко возможность наличия ишемической болезни сердца. Но еще раз хочу подчеркнуть, что в реальной клинической практике блока интенсивной терапии таких больных, у которых врач считает, что, в общем-то, вероятность ишемического генеза тех болей, которые есть в грудной клетке, она маловероятна. Вот такая возможность появилась.

Правда, рекомендации по выполнению компьютерной ангиографии пока соответствуют второму А классу, то есть, в принципе, такая возможность появилась по усмотрению врача. Естественно, в тех учреждениях, где есть возможность выполнения компьютерной томографической ангиографии.

Еще одни нововведения в этих рекомендациях это - возможность использования более сокращенного протокола для подтверждения или исключения диагноза инфаркта миокарда. С помощью высокочувствительного теста определения тропонина. До сих пор протокол включал как обязательное определение уровня тропонина исходно в момент госпитализации и затем спустя 6 часов. Считается, что концентрация тропонина исходного, если продолжительность между развитием ишемии миокарда и госпитализацией меньше 6 часов, то, как правило, тест на тропонин будет неинформативным. Предложен такой новый алгоритм, более сокращенный алгоритм для исключения инфаркта миокарда, которые госпитализируются с предполагаемым диагнозом острого коронарного синдрома. Если у больного возникла острая боль в грудной клетке, больной госпитализируется, здесь 2 варианта.

Первый вариант, когда концентрация тропонина в момент госпитализации меньше, чем верхняя граница нормы для этого показателя. Здесь больные разделяются на 2 категории. Больные, у которых боль возникли более 6 часов до госпитализации, до обследования, или менее 6 часов. Если боль возникла более 6 часов и концентрация тропонина нормальная, то здесь необходимо оценить по шкале GRACE риск развития неблагоприятного исхода. И если этот риск не соответствует высокому, то есть по шкале GRACE больной набирает 140 баллов. И дифференциальный диагностический поиск в течение этого короткого периода не дает каких-то явных основания подозревать какую-то другую причину развития болей в грудной клетке, то больной либо может выписываться, либо ему нужно сделать нагрузочную пробу для, того чтобы либо подтвердить, либо исключить наличие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.

Другая ситуация, если боль возникла меньше, чем за 6 часов до госпитализации. Тогда концентрация тропонина еще может не достигать диагностического порога. И вот здесь новое в этих рекомендациях - предлагается повторять анализ не через 6 часов, а через 3 часа. Если никакой динамики концентрации тропонина за 3 часа нет, то опять же мы оцениваем риск. Если он не соответствует высокому по шкале GRACE, и нет каких-то признаков другого заболевания, которыми можно объяснить боль в грудной клетке, ну и если на момент обследования через 3 часа боль отсутствует, то опять же мы можем больного выписать, или выполнить ему стресс-тест чтобы полностью исключать наличие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.

Следующий вариант ситуации, когда боль возникла меньше, чем за 6 часов, исходная концентрация тропонина нормальная, но когда мы делаем тест через 3 часа, то отмечается динамика концентрации тропонина в крови, и хотя бы одно значение превышает верхнюю границу нормы. Это дает нам основание направить больного на ангиографию для того, чтобы либо подтвердить поражение коронарных артерий, либо его исключить. И если оно есть, то выполнить вмешательство на коронарных артериях.

Если больной поступает и у него концентрация тропонина в крови повышена исходная, то, в общем, на самом деле нам это тоже может ни о чем не говорить, поскольку есть и другие причины повышения концентрации тропонина в крови. Здесь очень важно повторить анализ через 3 часа. Если нет никакой динамики тропонина, то соответственно, целесообразно провести дифференциальный диагноз, если у больного нет соответствующей клинической картины. Естественно, что если у больного имеются типичные боли в грудине, изменения конечной части желудочкового комплекса, скажем, депрессия сегмента ST. И по данным ЭКГ вы выявляете признаки нарушения локальной сократимости, то здесь повышенный уровень тропонина в крови будет указывать на наличие повреждения миокарда. Конечно такой больной сразу, минуя этот трехчасовой этап, сразу поступает в лабораторию ангиографии, в операционную, где ему выполняют коронарографию и по возможности вмешательство на коронарные артерии. Так что вот новое в этих рекомендациях – это возможность с помощью выполнения теста через 3 часа после госпитализации ускорить обследование больного и применять правильное решение.

Хотя нужно сказать, что и это предложение в новых рекомендациях соответствует второму А классу. Так что пока это еще скорее предложение, но, в общем-то, учитывая, что это записано в клинических рекомендациях и соответствует второму А классу, то есть это означает, что эксперты считают, что это скорее полезно, то вот мы можем в реальной жизни применять этот протокол.

Драпкина О.М.:: - Сергей Руджерович, можно сразу по диагностике несколько вопросов? Тропониновый тест. Вот сейчас в клиниках Москвы, России, есть 2 типа тропониновых тестов – количественный и качественный. Понятно, что количественный более точный. Качественный более дешевый и, в общем-то, наверное, более распространенный. Есть ли какие-нибудь или рекомендации, или данные литературы, сравнение, можно ли?.. Просто вот у меня был случай, когда качественный тропониновый тест был отрицательный – инфаркт миокарда был снят, но, тем не менее, инфаркт миокарда на секции подтвердился.

Гиляревский С.Р.: - Да, конечно, все-таки преимущество качественного теста. Тем более что в соответствии с новыми рекомендациями предлагается использовать его в динамике. Когда мы применяем качественные тесты, это вообще невозможно. И потом нужно быть уверенным, что при выполнении качественного теста соблюдены все методические условия для его правильного выполнения. У нас в институте тоже проводится работа для оценки диагностической значимости белков, связывающих жирные кислоты, мы сравниваем с качественным тестом на тропонин I, но, действительно, если это в руках человека, который умеет это делать, то это работает. Если в руках человека, который нарушает правила выполнения теста, то здесь сразу возникает снижение информативности и ценность. Так что в любом случае, качественный тест остается в качестве такого первого. И потом нужно учитывать, что в течение первых 6 часов информативность - и качественная, и количественная - она все-таки не так высока. В общем, диагностическая значимость появляется через 6 часов.

Драпкина О.М.:: - То есть его отрицательный результат ни о чем не говорит. Положительный говорит о том, что есть.

Гиляревский С.Р.: - Положительный говорит, но если клиника. С другой стороны, если у вас клиническая картина не вызывает сомнений, если у больного типичная боль в грудной клетке и имеются там изменения на ЭКГ и нарушение локальной сократимости, то, в общем-то, роль теста не столь важна. А вот когда больной поступает и у него, допустим, даже клиническая картина не типичная, и даже имеется повышенный уровень тропонина, то здесь очень важно взять в динамике. Если есть нарастание концентрации, то да, действительно, даже в сомнительных случаях мы выполняем коронарографию. Если он не меняется, что нет характерного, скажем, для острого... Такое тоже бывает. Вот у нас сейчас лежит больная с синдромом Такацубо.

Драпкина О.М.:: - Неужели?

Гиляревский С.Р.: - Типичным, да. Которая поступила с отеком легких. У нее тропонин один, и мы посмотрели через сутки, опять один. Понятно, что вот это очень важно диагностировать в динамике. И, наверное, это новое направление - исследовать тропонин в динамике. Может быть, он достигает только верхней границы нормы, но если в течение 3 часов есть явная динамика, это должно настораживать и говорить в пользу острого повреждения. Это, пожалуй, то новое, что появилось в этих клинических…

Драпкина О.М.:: - По поводу Такацубо, может быть, в будущие передачи включим этот загадочный…

Гиляревский С.Р.: - Да, конечно. Просто пока больная находится еще в таком остром состоянии. И диагноз, все-таки один из главных критериев синдрома Такацубо - это обратимость. То есть мы посмотрим, если обратимость действительно будет, то тогда…

Драпкина О.М.:: - Второй у меня вопрос и из прошлых рекомендаций он у меня остался, и в этих рекомендациях, тоже практический... Что значит слово стойкий подъем ST?

Гиляревский С.Р.: - Стойкий подъем ST в новых рекомендациях есть четкое определение – это подъем в течение 20 минут и более. Если подъем в течение менее 20 минут, то он считается нестойким.

Драпкина О.М.:: - Вот это очень важно, что стало эти 20 минут и больше, потому что раньше этого не было. Бывали такие случаи, подъем… Он уже поступил, и прошло 30 минут от момента, предположим, того, как познакомился с ним доктор, прошло 10 минут.

Гиляревский С.Р.: - Стойкий подъем это 20 минут. Теперь это четко определено.

Драпкина О.М.:: - Теперь к лечению, да, Сергей Руджерович?

Гиляревский С.Р.: - Новое в лечении, я думаю, что в какой-то степени это повергнет в шок наших докторов, потому что теперь после многолетних дебатов о том, какую дозу тикагрелора нужно давать нагрузочную, и в каком случае можно применять сопутствующую терапию омепразолом, в каких нельзя. Теперь, по-видимому, многие эти вопросы становятся историей медицины. По крайней мере, станут в скором времени историей медицины, потому что однозначно в новых клинических рекомендациях сказано, что препаратом первого ряда из группы антиагрегантов - это применение тикагрелора. Именно приоритет этому препарату. Причем, тикагрелор можно применять и у тех больных, которым был предшествующий прием клопидогрела.

Если прасугрель – другой мощный блокатор рецепторов 2PY12, можно применять только у больных, которые не применяли раньше клопидогрел, то тикагрелор можно назначать поверх клопидогрела. Я думаю, что выбор экспертов в отношении тикагрелора связан во многом с тем, что этот препарат доказал свою эффективность в исследовании PLATO у больных с острым коронарным синдромом. Его сравнивали с клопидогрелом, и оказалось, что он не только более эффективен при предупреждении развития неблагоприятных исходов.

Но и в целом этот препарат не приводил к увеличению риска развития кровотечений существенно. Эта его безопасность тоже была подчеркнута. По крайней мере, во многом это, наверное, связано с обратимостью действия тикагрелора, поскольку в отличие от прасугреля и клопидогрела, тикагрелор это обратимый ингибитор рецепторов 2PY12. И поэтому хотя в рекомендациях сказано, что у больных, которые идут на коронарное шунтирование лучше подождать 5 дней, но в целом в исследовании PLATO, больные, которые нуждались в выполнении коронарного шунтирования, у них тикагрелор оказался особенно эффективен, и существенно улучшал прогноз по сравнению с применением клопидогрела. Так что вот этот новый препарат вошел так, ворвался в клиническую практику. А клопидогрел остается препаратом второго ряда. И сказано, что клопидогрел принимают те больные, которые по тем или иным причинам не могут принимать тикагрелор.

Драпкина О.М.:: - Какие могут быть причины? Стоимость?

Гиляревский С.Р.: - Пока просто его отсутствие. Я думаю, что вот-вот он появится. Так что вот это, несомненно, конечно, это новое, и это очень важно, потому что действительно применение клопидогрела сопровождается очень большой вариабельностью действия, особенно в первые сутки, когда важно быстро подавить агрегацию тромбоцитов. Потому что вам хорошо известно, что сам по себе острый коронарный синдром приводит к активации тромбоцитов, а когда выполняется вмешательство на коронарных артериях, стентирование коронарных артерий. То тогда концентрация тромбоцитов увеличивается еще в большие степени. Здесь для того, чтобы предупредить риск развития тромбоза, важно очень сделать это быстро. Через неделю клопидогрел уже не работает.

Драпкина О.М.:: - Сколько сам тромбоцит живет? Около недели сам тромбоцит живет?

Гиляревский С.Р.: - Важно очень быстро…

Драпкина О.М.:: - Сергей Руджерович, как вы относитесь к тому, что достаточно 20 процентов от общего числа тромбоцитов оставить функционирующими, чтобы обеспечить нормальное свертывание крови, остальные все должны быть не совсем, скажем так, нормальными, чтобы они не склеивались.

Гиляревский С.Р.: - Естественно, по крайней мере, на 70-80 процентов…

Драпкина О.М.:: - Как много тромбоцитов у нас просто так. Их функция? Меня этот вопрос очень интересовал. Зачем нам их там много?

Гиляревский С.Р.: - Это, наверное, не мы придумали, нам трудно сказать. Но я думаю, что какой-то смысл есть.

Драпкина О.М.:: - Я вас перебила.

Гиляревский С.Р.: - Да. Это то новое, что появилось в этих рекомендациях по поводу лечения острого коронарного синдрома. Ну и еще одна новость по поводу приоритетов использования низкомолекулярных гепаринов. Естественно, такой приоритет есть и уже довольно давно, но впервые в этих рекомендациях при лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на первое место поставлена АРИКСТРА. Причем на эти препараты есть хорошая доказательная база. Уровень доказательности А, на втором месте эноксапарин и на третьем место нефракционированный гепарин, преимущество которых в такой ситуации, видя цифру С, можно сказать, что особенно и не доказано.

Есть только одна оговорка: если больной с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST получает АРИКСТРУ, и ему необходимо сделать вмешательство на коронарных артериях, то необходимо ввести дополнительную дозу нефракционированного гепарина. Потому как одного препарата АРИКСТРА тут мало. Это тоже такие уточнения, дополнения. Ну, вот, пожалуй, это самое главное то, что появилось нового в этих рекомендациях. Это, во-первых, обязательное использование шкалы GRACE у всех для оценки риска смерти или развития повторного инфаркта во время госпитализации и через 6 месяцев. Это использование тикагрелора в качестве антиагреганта первого ряда. И фондапаринукс теперь поставлен в качестве препаратов, которые используются таких антикоагулянтов, используются вот первыми.

Драпкина О.М.:: - Все идет к тому, чтобы сделать как можно жидкой кровь нашего пациента с инфарктом миокарда, с любым инфарктом.

Гиляревский С.Р.: - Именно поэтому рекомендуется использовать шкалу CRUSADE чтобы одновременно оценить и риск кровотечения, потому что это тоже….

Драпкина О.М.:: - В шкале CRUSADE, не знаю, как вам кажется, а мне кажется, что слишком много параметров…

Гиляревский С.Р.: - Мы как раз, когда вы входили, мы это обсуждали. Но, тем не менее, в течение часа большинство этих параметров можно получить и оценить риск развития кровотечения. В этой шкале нужно скорость клубочковой фильтрации вычислить, поэтому нужно знать концентрацию креатинина в крови. Вот такие новости.

Драпкина О.М.:: - Сергей Руджерович, я не знаю, есть ли у нас вопросы от аудитории. Если они есть, то, наверное, мы готовы на них ответить. Уважаемые коллеги, я знаю, что сегодня на авторскую передачу профессора Гиляревского у нас собралось очень много зрителей. Мы имеем возможность видеть, что вас много, поэтому, конечно, нам бы хотелось, чтобы у нас была если не дискуссия, то хотя бы мы получили какую-то обратную связь от вас. Пожалуйста, очень легко - внизу, там, где вы видите непосредственно Сергея Руджеровича и меня, чуть ниже есть чат, где вы можете написать вопрос, и отправить его нам. Мы на него сразу ответим. Или же позвонить нам по бесплатному телефону, который тоже вам хорошо известен. Если вдруг вы захотите это сделать позже или присоединиться к нам в следующую среду, то, пожалуйста, мы тоже будем очень рады. Ну, что ж тогда, наверное, будем пока прощаться?

Гиляревский С.Р.: - До свидания. Ждем ваших вопросов.

Драпкина О.М.:: - До свидания, до следующей среды.