ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Европейский конгресс кардиологов. Передача третья

Гиляревский С.Р.
26 Февраля 2013

Стенограмма передачи профессора Гиляревского С.Р., прошедшей 19 октября 2011 г.

Драпкина О.М.: Здравствуйте, дорогие друзья, уважаемые коллеги. Мы сегодня снова вместе, и с нетерпением ждем новостей, который подготовил автор нашей программы, которая выходит по средам, профессор Гиляревский Сергей Руджерович. Здравствуйте, Сергей Руджерович.

Гиляревский С.Р.: Здравствуйте, Оксана Михайловна. Добрый вечер, уважаемые коллеги.

Драпкина О.М.: Что сегодня обсуждаем?

Гиляревский С.Р.: Сегодня, Оксана Михайловна, была насыщенная программа на европейском конгрессе, поэтому мы не можем ее исчерпать.

Драпкина О.М.: Конечно. Была там неделя, а у нас 20 минут.

Гиляревский С.Р.: И мы на прошлом обсуждении обещали, что мы все-таки перейдем к позитиву. Сегодня у нас, на мой взгляд, одна из самых актуальных тем современной кардиологии, связанная с применением новых антикоагулянтов для лечения больных с фибрилляцией предсердия. В России эта проблема стоит не менее – может быть, даже более актуально, чем в других странах, поскольку обеспечение лечения варфарином…

Драпкина О.М.: Просто больных с фибрилляцией очень много…

Гиляревский С.Р.: Да, много больных с фибрилляцией предсердия, но и качество лечения варфарином оставляет желать лучшего. По моему опыту, очень многие больные все-таки не контролируют МНО так, как надо, то есть оно находится либо в диапазоне меньше 2, либо больше 3. Причем сталкиваюсь с тем, что даже доктора иногда говорят: «Принимайте таблетку 2,5 мг», и все.

Драпкина О.М.: И все, да.

То есть, рассчитывая на то, что она все равно подействует. Нужно очень четко отдавать себе отчет в том, что если МНО меньше 2, то есть это все равно, что человек вообще не принимает варфарин, если больше 3, то человек сразу имеет очень высокий риск развития кровотечений. А удержать этот диапазон очень трудно. Как пример, насколько это трудно, скажем в ходе выполнения крупных исследований, о которых мы сегодня тоже будем говорить, в которых изучались новые антикоагулянты. Считалось, что если больной 65 [%] времени исследования находится в диапазоне МНО от 2 до 3, это хорошо. Так, что это в рамках исследования, где специально врачи активно следят за МНО.

Драпкина О.М.: Больному не надо искать, где следить за здоровьем. Это тоже проблема.

Гиляревский С.Р.: Искать, платить, не надо стоять в очереди. Тем не менее, 65%, и это считается хорошо. Кстати, в исследованиях ACTIVE, в которых участвовала Россия, ACTIVE W, где варфарин сравнивали с клопидогрелом, аспирином, в России, по-моему, этот процент был меньше 50%, поэтому для нас эта проблема более актуальна. Поэтому для нас появление новых препаратов имеет большее значение. И так, эти три препарата, это прямой ингибитор тромбина дабигатран, это блокаторы 10-го фактора ривароксабан и апиксабан. Соответственно, те исследования, которые стали событиями показательной кардиологии, исследование RE-LY – ну теперь уже, скажем, год-полтора относительная сенсация.

Напомню, что в ходе выполнения исследования RE-LY применение дабигатрана по сравнению с варфарином сопровождалось такой же частотой развития инсульта, с такой же частотой. Но при этом варфарин был более эффективен для профилактики инфаркта миокарда, и не было увеличения риска развития кровотечения, что очень важно. То есть такое же снижение риска развития инсульта с помощью дабигатрана, такая же частота кровотечений, развития инфаркта миокарда. Может быть, это и столь актуально у больных с фибрилляцией правого предсердия, для которых все-таки важнее предупредить инсульт, в конце концов, риск развития инфаркта можно снижать с помощью статина.

Драпкина О.М.: Мне кажется, что кровотечения на дабигатране в Релай было меньше. Разве нет?

Гиляревский С.Р.: Нет, было не меньше. Так что, в целом, примерно одинаково.

Драпкина О.М.: То есть, практически, одинаковый эффект? Эффективная безопасность получается.

Гиляревский С.Р.: Да, но самое главное, что не надо было проверять МНО. Это самое главное, удобно и не требует контроля. Так что это очень важно. Поэтому, то, что дабигатран становится доступным, и его уже начали использовать. Обещали, что будет более доступен, поскольку приходят препараты из других классов. Это понятно, и очень хорошо. Нет конкуренции.

Драпкина О.М.: Нам-то вообще прекрасно, врачам.

Гиляревский С.Р.: Все-таки это относительная сенсация. А вот настоящая сенсация связана с препаратом, который относится к препаратам, который относится к ингибитору 10-го фактора. Очень коротко скажу, что в исследовании ROCKET AF ривароксабан показал примерно такие же результаты, он не менее эффективен при профилактике инсульта, а частота кровотечений была примерно такой же. Правда, хотя этот препарат принят как препарат для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердия, но где-то я читал, что все-таки главные сомнения были при утверждении этого препарата, одобрение этого препарата с такими показаниями было связано с тем, что время нахождения больных в желаемом диапазоне МНО было все-таки чуть меньше, чем 65%, там было 50%. То есть его одинаковая эффективность с варфарином была все-таки на фоне такого среднего уровня оптимальности, была перед варфарином такая неабсолютная.

И, наконец, главная сенсация, связанная с опубликованием, представлением на парижском конгрессе, на европейском конгрессе кардиологов, и опубликования тут же результатов исследования ARISTOTLE. Это, конечно, тоже, несомненно, событие. Тем более, тот факт, что результаты этого исследования были опубликованы в журнале «New England Journal of Medicine», это говорит о том, что действительно, в этом журнале публикуются исследования «ЮПИТЕР» (JUPITER): розувастатин для первичной профилактики, и многие другие. То есть на сегодняшний день самый престижный журнал, в котором, то есть самый престижный. Тогда, давайте, обратимся подробно к тому, в чем же эта сенсация.

В ходе выполнения этого исследования, которое включало больных с фибрилляцией сердца и хотя бы одним фактором риска развития инсульта, то есть - возраст старше 75 лет, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, наличие сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертонии; часть из этих критериев включены в шкалу CHADS2; и соответственно, больные получали апиксабан - ингибитор 10-го фактора, или варфарин с целью достижения МНО от 2 до 3. Кстати, достаточное число больных находилось большую часть времени в требуемом диапазоне. Так что в этом смысле исследование ARISTOTLE выигрывает перед исследованием ROCKET AF. И хотели посмотреть, как такая терапия будет влиять на риск развития инсульта или частоту развития эмболии в сосудах большого круга кровообращения.

Видно, что при анализе для проверки гипотезы в том, что апиксабан не менее эффективен, чем варфарин, была достигнута статистическая значимость. То есть было доказано, что апиксабан не менее эффективен, чем варфарин. То есть было доказано то же, что было доказано для дабигатрана в исследовании RE-LY, и для ривароксабана в исследовании ROCKET AF. Это очень хорошо, это важно. В целом, это не отличает апиксабан от 2-х других препаратов. Тут сенсации, вроде как, и нет. Но - в чем сенсация? Первая сенсация была при анализе компонентов основного показателя. Оказалось, что снижался риск не только ишемического инсульта, но и снижался статистически значимо риск развития геморрагического инсульта на 49% по сравнению с варфарином. То есть оказалось, что применение апиксабана более безопасно в плане снижения риска развития геморогического инсульта.

Ну и вот сенсация. Впервые было доказано, что применение нового антикоагулянта снижает смертность по сравнению с варфарином. Хотя мы видим, что статистическая значимость не такая большая, но и общая смертность не входила в основные показатели. Но, тем не менее, все-таки на 11 % статистически значимо снижалась смертность. Поэтому роль этого препарата будет очень высока. Мы обсуждали уже вопрос роли инфаркта миокарда, и то, что в исследовании RE-LY применение дабигатрана сопровождалось большей частотой развития инфаркта миокарда, чем варфорина. В данном случае, здесь тенденция, хотя она не достигалась статистической значимости, но все-таки, в отличие от дабигатрана, тенденция небольшая к снижению риска развития инфаркта миокарда. Это тоже выгодно отличает препарат. Так что…

Драпкина О.М.: А вот это – это комбинированная, все точки – Stroke, SE or all-cause death?

(Демонстрация слайда)

Гиляревский С.Р.: Основной показатель был инсульт или эмболии (большой круг кровообращения); видно, что снижалось на 21%. А это уже просто компоненты. Это отдельные, дополнительные показатели. Все равно это представляет интерес. При анализе риска развития кровотечений было отмечено, что апиксабан более безопасен. Риск развития кровотечений при приеме апиксабана снижался на 31% по сравнению с варфарином, и статистическая значимость была высокой. Поэтому препарат оказался более эффективен, чем варфарин, и более безопасен.

Драпкина О.М.: Это впервые?

Гиляревский С.Р.: Это впервые. И считается, что это… То есть обычно, это некоторый уже закон привычный. Что когда мы…это касается двойной терапии антиагрегантами, или часто применение более мощных антиагрегантов. То есть достигается больший эффект, но за счет увеличения риска развития кровотечений. В данном случае, увеличение риска развития кровотечений не происходило, то есть снижалось. Здесь и большая эффективность, и большая безопасность. Связано это, конечно, с механизмом действия в том, что этот препарат влияет на 10-й фактор, свертывание крови происходит более избирательно. Так что это, несомненно, одна из важных сенсаций. И когда посмотрели разные компоненты-показатели кровотечений, то они, в большинстве случаев, все типы кровотечений снижались, в том числе и любое кровотечение на 29% снижалось, и тяжелые кровотечения.

Драпкина О.М.: Особенно внутричерепное.

Гиляревский С.Р.: Особенно внутричерепное. Очень важно, поскольку это, прежде всего, геморрагический инсульт. Так что вот такая сенсация.

Драпкина О.М.: Хорошая сенсация, как вы и обещали.

Гиляревский С.Р.: Ну, теперь надо ждать возможности широкого применения этого препарата. Я думаю, что проблема неблагоприятного исхода больных с фибрилляцией предсердия будет в значительной степени решена. Еще небольшой сюжет. Касается препарата, который для меня очень привлекательный, препарат колхицин. К сожалению, в России он бывает периодически недоступен. Не очень понятно почему.

В последние годы было доказано, что этот препарат эффективен для профилактики рецидивов перикардита. Было доказано, что этот препарат эффективен в качестве первичной профилактики у больных, которым выполняют кардиохирургические операции. Небольшие, но рандомизированные исследования. И, наконец, в Париже эти данные опубликованы в журнале «Annals of Internal Medicine», это применение колхицина для профилактики рецидива перикардита у больных с одним рецидивом перикардита. Вот результаты этого исследования CORP. В течение 18 месяцев оценивали частоту развития риска рецидивов у больных, которые получали колхицин, и больных, которые не получали колхицин.

Оказалось, что риск развития повторного у больных, имеющих один рецидив, оказалось, что частота повторных рецидивов снижалась на 31%. Мы обычно оперируем относительным риском. В любом случае, 31% - это абсолютный риск. Поэтому мы видим, что показатель ННТИ или ЧБНЛ у больных, которых нужно было лечить, чтобы предотвратить новый рецидив, было всего 3. то есть вы даете всего трем больным колхицин, для того чтобы предотвратить 1 рецидив. Это конечно, очень эффективно и экономически оправдано. В общем-то, перикардитов в России не так мало, и по нашей практике у нас больные с предполагаемым остро-коронарным синдромом поступает, а оказывается, что это перикардит.

Драпкина О.М.: Много бывает не раскрытых, неуточненные…

Гиляревский С.Р.: Поэтому это, конечно, решение проблемы. И, в общем, колхицин достаточно хорошо переносится. И теперь нужно, чтобы он регулярно был в России, чтобы врачи могли в терапии часто использовать этот препарат. Все-таки, Оксана Михайловна, все так радужно. Но нельзя совсем заканчивать на радужной ноте. Все-таки мы должны зарождать сомнения. Врач должен всегда сомневаться и испытывать беспокойство, тогда это будет настоящее.

Драпкина О.М.: Что это вы такое…

Гиляревский С.Р.: И мне бы в заключение хотелось бы обратиться к тем данным, которые представил известный профессор Юсуф, тоже в Париже, исследование PURE. Суть этого исследования состояла в том, что посмотрели, как применяются лекарственные препараты в разных странах: богатых странах, странах со средним доходом и в бедных странах. Применяют препараты для вторичной профилактики инсульта и ишемической болезни сердца. Об этом говорят, и это очень важно. Помню, в журнале Heart была публикация о результатах исследования, в котором было показано, что прием всех 4 препаратов: ингибиторов АПФ, аспирина, клопидогрела, статинов, бета-блокаторов приводят, по сравнению с теми больными, которые получают только один какой-то препарат, на 74% снижалась смертность в течение года. То есть, прием препаратов – это главный путь к улучшению прогнозов таких больных. Интересно, что же получили.

Страны разделили вот таким образом. Страны очень богатые: Канада, Швеция, Арабские Эмираты, страны со средним уровнем, но, скорее, ближе к богатым: Аргентина, Бразилия, где уровень жизни… Страны, скорее, ближе к бедным по уровню доходу на душу населения: Китай, Колумбия, Иран, и совсем бедные страны, где доходы на душу населения не большие: Бангладеш, Индия, Пакистан, Зимбабве. России в этом списке не было, но в России тоже очень большой диапазон расслоения, поэтому можно соотнести к тем слоям населения, в зависимости от доходов. Так вот, что же оказалось? Оказались данные сенсационные. Что ни одного - в целом в этих странах больные, которые перенесли инфаркт миокарда или имеют подтвержденный диагноз ишемической болезни сердца, - ни одного препарата не принимали более 50% больных. То есть перенес инфаркт, и ничего не принимает. Конечно, в странах с высоким уровнем доходов [таких больных] гораздо меньше. То есть в этих странах половина больных принимают 3 препарата и более, хорошо к себе относятся, и совсем большая часть ничего не принимали, может быть, какие-то слои населения.

Давайте посмотрим в странах с низким или близко к низкому уровню дохода. Здесь мы видим, что основная статистика за счет этих стран. В странах с низким доходом 75% больных с подтвержденным диагнозом не получают ни статинов, ни антиагрегантов. Ситуация эта, конечно, очень печальная. Я думаю, что для определенных слоев населения с определенным доходом она касается, конечно…

Драпкина О.М.: Как в поговорке: «Лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным».

Гиляревский С.Р.: Все-таки лучше быть умеренно бедным и здоровым, чем богатым и очень больным. Теперь понимаешь с возрастом. Та же ситуация и для инсульта. Вы видите, что в странах с низким доходом, практически 80% больных вообще ничего не принимают. Хотя доказано, что применение эффективной медико-гипертензивной терапии и применение статинов, применение антиагрегантов улучшает прогноз. Помните исследование PROGRESS, где назначение периндоприла с индапамидом на 28% снижалось. Так, что, конечно, опубликование этого исследования представляет собой для всех стран. Посмотрите, в странах богатых тоже 15% населения принимают 1-2 препарата. С инсультом хуже ситуация, чем с ишемической болезнью сердца. Если в богатых странах больше 50% получают 3 препарата и более, то после перенесенного инсульта совсем мало.

Драпкина О.М.: Приверженность, по-видимому.

Гиляревский С.Р.: Да, приверженность. Трудно поверить. Скорее всего, да. Это говорит о том, конечно, должно быть специализированное наблюдение и патронаж за этими больными. И надо, чтобы кто-то следил за приемами препарата. С одной стороны, не очень оптимистическая ситуация. И задуматься над тем, чтобы было. Мы всегда очень радуемся, когда выписываем правильную терапию больному. Но, что потом происходит? Потом по наклону этих графиков мы видим, что в течение времени частота приемов препарата уменьшается. Поэтому все время надо больным напоминать. Есть даже разные способы. Вот за границей есть подходы: посылают напоминание по почте, по электронной почте. Постоянные напоминания больным.

Драпкина О.М.: Я знаете, чем удивлена? Третьим графиком по поводу ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Казалось бы, по многим данным приверженность к, особенно, блокаторам ангиотензиновых рецепторов, как к самым хорошо переносимым препаратам, она высокая.

Гиляревский С.Р.: Мы, правда, здесь не знаем, какое соотношение ингибиторов АПФ. Можно предполагать…

Драпкина О.М.: Бета-блокаторы, смотрите, самое лучшее?

Гиляревский С.Р.: Оксана Михайловна, вы правильно заметили. Но все-таки это больные, которые получали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов по поводу ИБС, то есть для профилактики сосудистых осложнений. Те данные, о высоком соблюдении режима использования блокаторов – это для больных с артериальной гипертонией. Там другая ситуация. Меня как раз бета-блокаторы удивили, поскольку эта прямая имеет наименьший наклон, хотя по данным литературы. Может быть, знаете, с чем связано? Бета-блокаторы больные применяют часто по поводу стенокардии. Если они не примут бета-блокатор, то они будут болеть. Вот статин. Так принимают – болит. Так принимают - не болит, оценить трудно. А препарат, который влияет на симптомы… Тоже, кстати, интересно. Исследование, которое можно использовать при анализе, усилия, которые мы должны принимать для того, чтобы убедить больного принимать статин.

Драпкина О.М.: Мне, кажется, Сергей Руджерович, нам надо думать с вами о передаче для больных. Как вы считаете? Для пациентов, для потенциальных пациентов, которые могут быть. Мы с вами начинали, и надо это снова.

Гиляревский С.Р.: Какие-то группы для больных с сердечной недостаточностью, для больных… Конечно, это очень важно.

Драпкина О.М.: Школы должны быть.

Гиляревский С.Р.: Это очень важная задача. Конечно, в реальной практике больные.

Драпкина О.М.: Это взять на себя, использовать тем, что как бы Интернет, и это тоже очень сильно расширяет аудиторию.

Гиляревский С.Р.: Да, конечно. Теперь уже. Есть же wi-fi в некоторых городах; в троллейбусах в Иваново, я слышал. Представляете? Едешь с ipad 2, и смотришь, что тебе надо принимать. Это же классно.

Драпкина О.М.: Это, наверно, профессор Светлана Романчук там революцию сделала. Молодец.

Гиляревский С.Р.: Так, что нам надо тоже.

Драпкина О.М.: Я тоже так думаю. Все у нас сегодня?

Гиляревский С.Р.: Да.

Драпкина О.М.: Мы заканчиваем на такой ноте, которая заставляет задуматься.

Гиляревский С.Р.: Все-таки надежда есть. Все можно исправить.

Драпкина О.М.: Будем исправлять.

Гиляревский С.Р.: Спасибо.

Драпкина О.М.: До свидания.