ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы

Огурцов П.П., Сиволап Ю.П.
15 Июля 2013

Стенограмма ответов на вопросы, заданные зрителями II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Сиволап Ю.П.: – Вопрос: много ли в Москве групп поддержки пациентов с алкоголизмом?

Затрудняюсь ответить на вопрос, сколько их существует, но такие группы поддержки есть, безусловно. Есть психологи, которые занимаются психологической поддержкой пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Есть, конечно, разные степени добросовестности предложений на рынке психологических услуг. Надо принимать во внимание, что Всемирная организация здравоохранения считает методом с доказанной эффективностью когнитивно-поведенческую психотерапию.

Существуют так называемые «клубы анонимных алкоголиков», система «12 шагов», которая, к нашему врачебному огорчению, по своей эффективности превосходит любые программы медицинской реабилитации, у них показатели лучше. Кроме хорошей статистики, есть еще одно важное преимущество таких программ: это бесплатный продукт, они работают на безвозмездной основе, поэтому любое коммерческое предложение по системе «12 шагов» – это недобросовестное предложение.

Что является минусами системы «12 шагов»? Во-первых, отчетливый сектантский дух, к сожалению, это присутствует, нетерпимость к любым другим способам поддержки. Я, например, говорю, что «анонимные алкоголики» помогают – они никогда не скажут про врачей, что врачи помогают тоже, они считают, что помогают только они. И не всем пациентам, разумеется, это подходит. Есть в Москве возможность найти подобного рода помощь, психологическую поддержку.

Уважаемые коллеги, каков уровень доказательности для применения адеметионина по поводу алкогольной болезни печени?

Павел Петрович уже сказал о том, что в самом деле нет доказательных работ, которые свидетельствуют о том, что на самом деле подобный подход себя оправдывает. Есть экспериментальные исследования, которые показывают, что адеметионин помогает лабораторным животным с алкогольной болезнью печени. Считается доказанным, это сказал Павел Петрович, что адеметионин уменьшает риск развития лекарственного поражения печени.

Если говорить об алкоголизме, то в самом деле в программах превентивной противо…(неразборчиво) терапии мы нередко применяем психотропные препараты, которые имеют разный индекс гепатотоксичности. Наиболее, пожалуй, скверная репутация в этом смысле у вальпроатов, которые нередко назначаются пациентам с алкогольной зависимостью и с аффективными расстройствами. Вальпроаты прекрасно помогают при лечении синдрома отмены алкоголя, они очень неплохо действуют как стабилизатор настроения, но, к сожалению, могут вызывать гепатиты вплоть до фульминантных, неблагоприятно протекающих.

Как уже об этом сказал Павел Петрович Огурцов, безусловно, адеметионин не является препаратом с доказанной клинической эффективностью для лечения алкогольной зависимости, за ним не стоят мета-анализы, не стоят Кохрейновские обзоры, как они стоят за налтрексоном для лечения того же заболевания, но они являются препаратами второго ряда, которые, наверное, повышают по крайней мере переносимость тех препаратов, которые мы назначаем для лечения алкогольной зависимости как основную терапию.

В чем различие между алкоголизмом и бытовым пьянством? Где эта грань?

Мне не нравится слово «бытовое пьянство». Пьянство – оно и есть пьянство, бытовое оно, производственное, уличное, какое угодно. Я бы говорил о том, что есть алкоголизм, а есть злоупотребление алкоголем без признаков зависимости. Человек может много выпивать, но если у него нет зависимости, то мы не можем говорить об алкоголизме. Для того чтобы мы диагностировали алкоголизм, мы для этого должны либо по МКБ 10, либо по DSM-IV находить не менее трех формализованных критериев из шести, тогда мы говорим о том, что есть алкогольная зависимость.

Но кроме злоупотребления алкоголем такой ключевой признак, как невозможность контролировать дозу. Человек полагает, что выпьет немного, выпивает гораздо больше, нежели он ожидал или планировал. И невозможность прекращения употребления алкоголя, несмотря на очевидные медицинские, социальные, профессиональные последствия. Человек теряет работу, теряет жену, теряет здоровье – и, тем не менее, не может перестать пить. Это, конечно, алкоголизм.

Ищенко Ирина Владиленовна из Усолья-Сибирского: «Только сознание того, что алкоголизм – это болезнь и зависимость, будет той отправной точкой, когда врачебное сообщество начнет более или менее результативно лечить это заболевание».

Целиком согласен с Ириной Владиленовной.

Каков ваш прогноз, перспективы в излечивании данной категории пациентов в ближайшие годы?

Я бы не стал говорить об излечивании, к сожалению. Не больше четверти наших пациентов может перестать пить в течение года и более. Алкоголизм, как и другие хронические рецидивирующие заболевания, протекает с обострениями, и мы должны это заболевание пытаться лечить так, как его лечат во всем мире, не отказывая больному в случае рецидива болезни. И я считаю, что чем более широкий круг врачей будет принимать участие в лечении больных алкоголизмом, в том числе и терапевты, тем это будет лучше для пациента и для общества в целом, потому что некоторые пациенты, которые уже пришли к кардиологу, к гепатологу или просто к терапевту, гастроэнтерологу, они к наркологам, психиатрам по понятным причинам не придут. Самое главное, чтобы те лечебные пособия, которые больным предоставляются, соответствовали протоколам ВОЗ, чтобы они были профессиональными.

Профессор Огурцов П.П.: - Вопрос из Усолья-Сибирского, Ирина Владиленовна спрашивает: «Известна наследственная предрасположенность к семейному заболеванию алкоголизмом. Существуют ли какие-либо оригинальные рекомендации, медикаментозные, психологические, для детей из семей, в которых родители страдают алкоголизмом?»

Я хотел бы сказать, что здесь семья имеет огромное значение. Я думаю, что мою мысль, мой ответ еще Юрий Павлович прокомментирует. Очень важна та микросоциальная среда, в которой ребенок формируется. Если мы не демонстрируем алкогольных обрядов, питейных привычек в семье и курения, то наследственность может быть и не реализована. К сожалению, если отцы пьют и курят при малых детях, и это воспринимается как социальная норма, риски, безусловно, возрастают. Я хотел бы свой пример привести. Мой отец курит много лет, но я его ни разу не видел курящим – он не позволял себе это делать на моих глазах, и даже сейчас, общаясь с внуком – внук не знает, что дед курит. Такая ответственность. Я не курю, надеюсь, и внук курить не будет. Для детей из семей, в которых родители страдают алкоголизмом, где идет явная проблематика, я не знаю, что тут делать, может быть, вы прокомментируете, Юрий Павлович.

Профессор Сиволап Ю.П.: - Спасибо, Павел Петрович. Я мало что могу добавить к тому, что вы сказали, вы дали исчерпывающий ответ. Я бы сказал о градации тяжести предрасположенности. Если мы видим двух пьющих родителей, если мы видим много пьющих родственников по обеим родительским линиям, то, скорее всего, ребенок этих родителей обречен на алкоголизм.

Как можно не позволить развиться предрасположению? Если ребенок не будет совсем употреблять алкоголь, то тогда, наверное, в какой-то части случаев этим детям удастся уберечься, у них не будет зависимости. Стоит таким пациентам с алкогольными генами попробовать алкоголь, как очень быстро может сформироваться пристрастие, они к этому предрасположены. Если мы берем более благоприятные случаи, то та модель, о которой говорил Павел Петрович, является, наверное, единственным спасением. Чем лучше атмосфера в семье, тем меньше риск развития алкогольной зависимости, вообще приобщения к алкоголю.

И здесь, как вообще в патологии, как вообще в медицине, возникают порочные круги. Скажем, отец-алкоголик, который передал своему сыну или дочери алкогольные гены, выпивает, дома возникает сцена насилия (отец избивает свою жену, мать ребенка), ребенок это видит – это феномен childhood ill-treatment, жестокое обращение в детстве. У него возникает психическая травма, психическая травма влияет негативно на закладку его нервной системы, психическая травма является для него, для этого ребенка, источником пожизненного стресса, а стресс легко снимается алкоголем. И у такого человека возникают психические проблемы, а дальше психические расстройства, которые еще в большей степени располагают к тому, чтобы алкоголь употреблять, и к тому, чтобы к нему пристраститься.

Профессор Огурцов П.П.: - Спасибо большое. Ирина Владиленовна продолжает задавать нам вопросы: «Существует ли безопасная микродоза алкоголя, суточная, месячная, годовая, которая не вызовет у среднестатистического человека заболевания алкоголизмом?».

Я бы ответил словами эксперта ВОЗ в области алкогольных проблем, автора книги «Алкоголь и общественное благо» Гриффита Эдвардса: «Безопасных доз алкоголя не существует». Если о соматическом аспекте можно говорить, что есть некие пороговые дозы, которые могут с определенной вероятностью при неблагоприятных генетических стечениях вызвать алкогольную болезнь печени или алкогольное поражение миокарда, и так далее, и тому подобное – то в отношении генетической предиспозиции, наверное, только полная трезвость может обезопасить. В Саудовской Аравии, наверное, эта алкогольная проблематика не очень выражена, как вы полагаете?

Профессор Сиволап Ю.П.: - Практически отсутствует.

Профессор Огурцов П.П.: - Практически отсутствует.

Должен ли обычный человек, который употребляет по праздникам, принимать гептрал и по какой схеме?

Я думаю, что никто ничего никому не должен. Если цель – выпить много, то я бы рекомендовал выпивать поменьше. Против лома, как я бы сказал, нет приема. Гептрал, конечно, при определенных клинических последствиях после употребления алкоголя можно использовать, но самое главное – это знать меру.

Есть ли данные о количестве проверенных трансплантаций печени в Российской Федерации при алкогольной болезни печени?

Да, трансплантации делаются, делается их пока немного, но не по поводу алкогольной болезни печени, но при других сложных патологиях. Конечно, это могут быть и случаи так называемой mixed-формы, смешанной, где и алкоголь, и вирусы могли привести. Мы надеемся, что с течением времени у нас их станет больше, этих трансплантаций, и статистика, в том числе при алкогольной болезни печени, появится, сейчас она нам пока недоступна.

Академик Ивашкин В.Т.: - Я вам задам, коллеги, вопрос. Существует такой слух, что в обществе анонимных алкоголиков коллективное и духовное воздействие на нового члена начинается с того, что он публично должен сказать: «Я – алкоголик». И это переломный момент в его судьбе. Человек, произнесший «Я – алкоголик» (это очень тяжело сказать), человек, перешагнувший через этот рубеж, это первый шаг к спасению. Это действительно существует, или это определенная легенда?

Профессор Огурцов П.П.: - Юрий Павлович продолжит, мне кажется, что это важнейший пункт психологического осознания того, что проблема существует. И как только это осознание приходит, то начинается мотивированный отказ от алкоголя. Мало того, я хотел бы сказать, что есть еще такая очень важная проблема – созависимость. Часто родственники и близкие могут не понимать, что происходит. Им тоже важно осознать, что их родственник действительно болен алкоголизмом. И третье, очень важно понимать близким и прямым родственникам, что они дети алкоголиков – для самих себя, прежде всего. Если я знаю, что у меня в семье были алкогольные проблемы у прямых родственников, я должен с этим считаться и думать о своих детях, в свою очередь.

Академик Ивашкин В.Т.: - Я хочу присоединиться к мнению Павла Петровича в отношении пресловутых гепатопротекторов. Это действительно наше национальное изобретение, и я обратил особое внимание, что эти протекторы появляются там, где хорошо комбинируется «орган» и «протектор» – гепатопротектор, кардиопротектор, сейчас я уже слышу о появлении брейнпротекторов, церебропротекторов, цитопротекторов. Наверное, еще не додумались, но я подсказываю любителям – ректопротектор и т.д.

Это наше национальное поветрие и слепая вера врачей в то, что в форме имеется какое-то содержание (протектор – это форма), и врачи слепо верят, что эта форма содержит в себе определенное содержание. Это очень большая ошибка, и, может быть, мы должны как-то требовать от фармкомпаний того, чтобы они приводили доказательную базу конкретных механизмов этой пресловутой протекции. Ведь в хорошо принятых препаратах – статины, кардиальные препараты, бета-блокаторы – детально механизм и на генетическом уровне, и на биохимическом уровне, на молекулярном уровне показан.

Мне кажется, мы должны предъявить к фармкомпаниям – а этих протекторов становится больше и больше, легко деньги зарабатывать на слове «протектор». Может быть, мы должны требовать все-таки от компаний? Это сложно, я понимаю, но, по крайней мере, при проведении серьезных конференций, конгрессов, где финансовая сторона отступает на задний план, мне кажется, мы должны этот вопрос ставить. Не знаю, как ваша точка зрения.

Профессор Огурцов П.П.: - Полностью согласен, особенно это касается так называемых биологических добавок к пище, которых стало у нас в стране больше, чем самой пищи.

Академик Ивашкин В.Т.: - Дорогие коллеги, большое вам спасибо. Как всегда, разговор об алкоголизме – это разговор о сущности жизни, я бы так сказал. И я надеюсь, что это наша не последняя встреча, мы будем и дальше развивать и образовывать и себя, и нашу замечательную аудиторию.