ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Прямые включения с городами-участниками. Вопросы из регионов

Ивашкин В.Т, Дворецкий Л.И., Дощицын В.Л.
16 Декабря 2013

Академик Ивашкин В.Т.: – Пришло время отвечать на вопросы. Я предоставлю возможность сделать это вначале моим коллегам, а потом уже отвечу на те вопросы, которые я получил. Леонид Иванович, пожалуйста.

Профессор Дворецкий Л.И.: – У меня есть два вопроса, на которые позвольте коротко ответить.

«Какие побочные эффекты клавулановой кислоты?»

Основной побочный эффект – это диарея, конечно. Мы об этом сегодня уже говорили. И, в частности, солютабные формы антибиотиков, которые я называл, позволяют избежать или, по крайней мере, значительно снизить частоту и риск вот этого диарейного эффекта других защищенных пенициллинов.

«Можно ли назначать вильпрафен солютаб (это макролид солютабной формы) пациентам с циррозом печени?»

Действительно, вопросы о влиянии макролидов на функцию печени в последнее время довольно активно обсуждаются, я вас хочу адресовать к одной из последних статей профессора Белоусова на эту тему. Но что касается регистрации сообщений о тяжелых осложнениях со стороны печени при макролидах, они незначительные, и в России, по крайней мере, этого не было зарегистрировано. И поскольку вильпрафен относится к макролидам, и в частности, солютабная форма, противопоказаний в отношении патологии печени к его назначению в настоящее время нет.

Академик Ивашкин В.Т.: – Спасибо за вопросы. Владимир Леонидович, перед тем, как вы перейдете к ответам на вопросы, скажите, а не можем ли мы, скажем, омакор заменить адекватным приемом какого-то из масел с высоким содержанием omega-3 полиненасыщенных жирных кислот, ну, например, льняное масло? Оно наиболее содержательно вот этим компонентом.

Профессор Дощицин В.Л.: – Вообще существует очень много так называемых пищевых добавок с названием omega-3. Была даже опубликована такая табличка: количество эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в разных видах этих пищевых добавок и растительных масел. Среди них наибольшее содержание этих кислот в омакоре, а доказательных исследований по антиаритмическому эффекту или влиянию на прогноз ни с одной из пищевых добавок мне не известна. С омакором такие исследования есть.

«Как омакор влияет на печень?»

Тут надо иметь в виду, что если есть какая-то выраженная печеночная патология, то это одно из ограничений. При наличии такой печеночной патологии, с повышением ферментов, с признаками нарушения функций возможны какие-то осложнения. Если этого нет, то такого влияния не описано.

«Какой антиаритмик наиболее эффективен и безопасен у беременных с частыми наджелудочковыми экстрасистолами?»

Вообще, вопрос не очень хорошо изучен, но если говорить о лечении наджелудочковых аритмий, то тут, в первую очередь, надо назвать верапамил, который считается эффективным и относительно безопасным. На втором месте – малые дозы кардиоселективных бета-блокаторов. Вот что я могу ответить на этот вопрос.

«Какая антиаритмическая терапия, на ваш взгляд, является наиболее успешной в лечении частых групповых желудочковых экстрасистол?»

Вообще, при лечении желудочковых экстрасистол более эффективны два класса препаратов. Это 1С-класс – этацизин, пропафенон и 3 класс – амиодарон и соталекс. Вот это – самые эффективные препараты. Но нам же приходится выбирать не только самые эффективные, но и безопасные и эффективные. И поэтому, если это больной с ИБС, то мы начинаем все-таки с бета-блокаторов, я об этом уже говорил.

Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос к кардиологам из Брянска, от Лопатина Владимира Ивановича.

«Можно ли применять кораксан у больных с острым инфарктом миокарда для контроля ЧСС при склонности к гипотензии без шока. Если нет, то почему?»

Я считаю, что нет, потому что сейчас идет какая-то тенденция замены бета-блокаторов кораксана, эта тенденция, на мой взгляд, неправильная и даже опасная. В исследовании SHIFT, к которому многие апеллируют, был дизайн таков, что кораксан добавляли к бета-блокаторам, это совершенно другой механизм действия. Поэтому я считаю, что нельзя.

«При Clostridium difficile назначал успешно флорасан. Скажите, пожалуйста, правда ли, что у флорасана теперь новая капсула и можно этот пробиотик еще и детям назначать?»

Да, совершенно верно, капсула изменена, она новая, и выпущены детские формы.

Из Читы вопрос: «Ваше отношение к тиоктациду для лечения проведения нервного импульса. Вы упомянули в лекциях скорость проведения».

Честно говоря, у меня не было опыта применения тиоктацида для лечения проведения нервного импульса. Может быть, кто-то из модераторов добавит ответ на этот вопрос.

«Здравствуйте. Подскажите, где можно посмотреть повтор доклада про антибактериальную терапию».

Недели через две вся Интернет-сессия будет выложена на сайте internist.ru, и вы сможете еще раз все это посмотреть.

Академик Ивашкин В.Т.: - Очень важный вопрос. «Как диагностировать клостридиальную инфекцию в обычной клинической практике, если нет лабораторной возможности определить токсины A, B?»

Для этого нужно помнить, что существует две группы пациентов, наиболее подверженных инфекции Clostridium difficile. Первая группа – это пациенты, принимающие антибиотики, особенно принимающие антибиотики бесконтрольно и без должных оснований. Но это не обязательно. Даже если антибиотики назначены по показаниям, пациенты, находящиеся под серьезным контролем, также могут демонстрировать активацию инфекции Clostridium difficile. Врач, какой бы специальности он не был, – пульмонолог, гематолог, гастроэнтеролог – назначая антибиотики должен помнить о возможности активации эндогенной инфекции Clostridium difficile, и поэтому при повторных встречах с пациентом или в повседневной клинической практике необходимо задавать вопрос о характере стула. И если появляется диарея (как мы уже отмечали), жидкий стул более трех раз в сутки на протяжении более двух суток, то вероятность Clostridium difficile-индуцированной диареи очень высока.

Вторая группа пациентов – это пациенты госпитальные. Как правило, это пациенты пожилые и полиморбидные. Нахождение такой группы пациентов не только в больничном, госпитальном стационаре, но и во всевозможных социальных учреждениях, особенно в течение длительного времени, приводит к тому, что вероятность инфицирования и активации, реактивации эндогенной инфекции Clostridium difficile становится очень высокой. Поэтому появление диареи у таких пациентов свидетельствует о госпитальной инфекции Clostridium difficile, и если эта диарея продолжается на протяжении более двух суток с частотой более трех раз, мы должны думать об инфекции Clostridium difficile. И если нет возможности определить токсин Clostridium difficile в кале, то не следует прибегать к назначению таким пациентам препаратов, которые должны блокировать диарею. Если эта диарея сочетается с обезвоживанием, если диарея сочетается с потерей белка и так далее, то в этом случае целесообразно в качестве диагноза «эксювантибус» применить метронидазол. При неэффективности метронидазола возможно применение ванкомицина.

«Какова этиология крупноочагового кардиосклероза?»

Ну, тут, наверное, имеется в виду крупный кардиосклероз, который звучал в диагнозе разбиравшегося пациента. Безусловно, крупноочаговый кардиосклероз – это исход перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, поэтому можно с большой уверенностью говорить, что наш пациент переносил в прошлом такой инфаркт миокарда.

«Какие морфологические изменения наблюдаются при колоноскопии у пациентов с Clostridium difficile?»

Спектр изменений разный. От поверхностного воспаления, которое проявляется участками гиперемии, наложения слизи до образования псевдомембран, речь идет уже о тяжелой форме инфекции Clostridium difficile – псевдомембранозный колит. Поэтому возникает вопрос: следует ли обязательно проводить колоноскопию у пациентов, у которых развилась диарея на фоне приема антибиотиков. Это необязательно. Необходимо контролировать таких пациентов. При отмене антибиотиков в подавляющем большинстве случаев наблюдается спонтанное купирование этой диареи. Если нет спонтанного купирования и имеет место нарастающая симптоматика электролитных и водных потерь на фоне диареи, тогда целесообразно проведение колоноскопии для определения тактики лечения.

«Можно ли вылечить жировой гепатоз?»

То есть неалкогольную жировую болезнь печени. Это зависит от конкретного пациента, или чаще – пациентки. Если перед вами пациент или пациентка с избыточной массой тела, особенно если индекс массы тела больше 30-35, то самой правильной тактикой лечения является нормализация веса, нормализация массы тела. При нормализации массы тела постепенно происходит нормализация и количество отложения липидов в печени.

Другая ситуация, когда речь идет о комбинации избыточной массы тела сахарного диабета. В этом случае, безусловно, у таких пациентов формируется синдром инсулиновой резистентности. И здесь снижение массы тела должно сочетаться с назначением сахароснижающих препаратов. Что касается других препаратов, то, конечно, рекомендаций очень много, и, в зависимости от энтузиазма фармацевтической компании, каждая из них продвигает свой препарат. Но на самом деле у нас очень небольшой и правильный выбор – это нормализация массы тела при отсутствии диабета и нормализация массы тела и прием метформина при комбинации избыточной массы тела и синдрома инсулиновой резистентности.

Но есть небольшая группа худых пациентов (это девушки), у которых развивается неалкогольное жировое поражение печени. Что это за девушки? Это девушки, изо всех сил стремящиеся похудеть. Это девушки, которые снижают свою массу тела до невообразимо минимальных показателей. Скажем, индекс массы тела может быть 14-15. Во-первых, такое похудание резко, существенно повышает риск внезапной смерти, главным образом, кардиогенного генеза. И, во-вторых, такая выраженная деэнергизация – полный отказ от потребления энергосодержащих продуктов – приводит к тому, что начинает откладываться жир в печени, липиды. Вы помните из курса биохимии, что жиры сгорают в пламени углеводов. Если углеводов нет, если эти девушки, стремясь стать выдающимися моделями, не принимают энергии, энергетические субстраты, то жиры не сгорают, они откладываются в печени. Это уже другая сторона, это уже настоящая болезнь, и их надо лечить вместе с психиатром. С одной стороны должен работать врач-терапевт, а с другой стороны – психиатр, потому что здесь обычно наблюдаются очень существенные психиатрические отклонения.