Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к новой нозологической секции, которая будет посвящена антибактериальной терапии. Здесь еще есть такая особенность, что мы будем говорить и о детях тоже. Первые 20 минут займет как раз профессор Бакрадзе Майя Джемаловна. «Диагностическое значение лихорадок у детей».
Майя Джемаловна Бакрадзе, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый вечер, дорогие коллеги. Моя сегодняшняя лекция посвящена достаточно распространенной теме – теме лихорадок. Она является наиболее древней из симптомных заболеваний, так как имеются папирусы 1700 лет до нашей эры, где описаны лихорадки. Гален и Гиппократ уделяли им достаточно большое внимание. Проблема диагностики инфекционных заболеваний существует много веков, и острые заболевания у детей чаще всего сопровождаются лихорадкой. Лихорадка самый частый повод, по которому обращаются дети за помощью; самый частый повод для того, чтобы назначить терапию. Лихорадка – это защитная реакция. Не всегда нужно стремиться снизить лихорадку, но если есть показания для снижения, обязательно нужно помнить о том, что жаропонижающие препараты должны быть только Парацетамол или Нурофен. Очень важно помнить, что жаропонижающие препараты нельзя назначать планово, иначе мы пропустим более серьезное заболевание, и нельзя ни в коем случае жаропонижающие препараты назначать вместе с антибактериальной терапией, иначе оценка эффективности теряется. Гораздо важнее упаивание ребенка при лихорадке, чем снижение температуры. Единственная угроза самой лихорадки заключается только в обезвоживании, поэтому научить маму правильно выпаивать ребенка гораздо важнее. Это повод для того, чтобы подумать, что ребенок болен, сигнал о неблагополучии.
Далее, что мы можем сказать по поводу лихорадки? Это не гипертермия. Гипертермия у нас с вами гораздо более неотложное состояние, которое требует срочных мер. Что касается лихорадки, еще раз говорю: это только повод для того, чтобы подумать, что ребенок болен. Уровень лихорадки не всегда коррелирует с тяжестью. Известны случаи, когда 37,5 может быть при (...) (00:03:04) заболеваниях. Большинство острых распространенных инфекций – это острые респираторные инфекции, или же бактериальные – те, которые достаточно легко диагносцируются и при адекватной терапии, бактериальной или симптоматической, достаточно благополучно завершаются. Но есть другая часть инфекций, которая, если вовремя не поставить диагноз, приводит к достаточно печальным последствиям.
Известно, что многие смертельные случаи происходят в первые сутки заболевания детей в госпиталях, многие из которых можно было бы предупредить, если бы вовремя можно было бы выявить тяжелобольных детей и начать их лечить. Здесь я попыталась вам показать. Мы в клинике детей с острыми лихорадками делим на такие виды: с локальным очагом (это удобно для дифференциальной диагностики) и без локального очага.
Что из себя представляет на сегодняшний день удельный вес бактериальных инфекций? Доктор, находясь рядом с лихорадящим больным, ставит один вопрос: есть ли наличие инфекции, и нужно ли назначить бактериальную терапию? В каком случае нам нужно назначать бактериальную терапию, зная о том, что на сегодняшний день известно 80 процентов излишних назначений бактериальной терапии? Есть другая статистика. Дети умирают от не вовремя назначенной антибактериальной терапии. Что же получается, уважаемые коллеги? У нас из всех детей, поступающих с катаром, – это ринит, фарингит, ринофарингит, трахеит, ларингит, бронхит, бронхиолит. Это вирусные инфекции, и они благополучно завершаются без антибактериальной терапии. Следующая группа – это такие бактериальные инфекции, как синусит, острый и средний отит, стрептококковый тонзиллит, пневмония, лимфадениты. Они все тоже протекают с очагом, и поставить диагноз нет никакой сложности.
Есть другая группа, более сложная в диагностике, которая требует более правильной диагностики и достаточно большого внимания от докторов. Это лихорадки без очага инфекции. В целом, из всех лихорадящих детей, поступающих в клинику или в амбулаторию, мы с вами видим, что 38 процентов требуют антибактериальной терапии. Известно, что дифференциальную диагностику бактериальных инфекций можно проводить, и существуют маркеры: лейкоцитоз, С-реактивный белок, однако наши данные и данные зарубежных коллег показывают, что все не так уж однозначно. В связи с этим, мы определили информативность этих показателей при различных нозологических формах и выясняли в связи с этим прогностичность положительного результата. Что это означает? Это говорит о том, что при положительном тесте наличие диагноза уже 100 процентов. Это наши данные. Острые респираторные вирусные инфекции, типичная пневмококковая пневмония и гнойный отит. Как вы видите, лейкоциты 10 – 15 у нас с вами встречаются в одинаковой степени. Треть детей с типичными вирусными инфекциями так же, как с настоящими бактериальными, то есть лейкоцитоз 10 – 15 не говорит нам с вами, в общем-то, ни о чем. Что касается c-реактивного белка, здесь можно сказать более приближенно, но положительный прогностический результат вы видите самый точный – 100 процентов. Если Прокальцитонин больше двух, то вероятность бактериальной инфекции, в данном случае пневмонии, 100 процентов.
Теперь, прежде чем перейти к лечению самых распространенных инфекций, мне бы хотелось сказать, какие же бактерии у нас с вами чаще всего встречаются среди самых распространенных инфекций. Все те же самые: это пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, атипичная и гемолитический стрептококк группы А. Не нужно мудрить. Есть Амоксициллин, который на сегодняшний день прекрасно работает на все эти возбудители. Хотелось бы немножко остановиться на том, в каком случае мы с вами должны выбирать Амоксициллин, и в каком случае мы должны выбирать Амоксициллин/клавуланат. Каждый микроб защищается, как может. Одни микробы образуют с белками защитные мембраны, и чтобы каким-то образом антибиотик проник через эту мембрану, нужно будет увеличить дозу в несколько раз. Поэтому, когда мы говорим: «Необходимо увеличение дозы Амоксициллина до 90», речь идет о преобладании резистентной флоры. Что касается клавулановой кислоты, она нужна для того, чтобы инактивировать бета-лактозу, которую выделяют некоторые микробы.
Итак, посмотрим. Прежде всего средний отит, самое распространенное заболевание. 60 процентов детей до года, особенно грудников, болеют отитом. 85 процентов переносят его до трех лет, и большая часть из них болеют повторно. Возбудитель – гемофильная палочка, пневмококк, марокселла, стрептококк. Лечение – Амоксициллин. Флемоксин Солютаб – прекрасный препарат, который на сегодняшний день доступен для любого возраста. Он растворим, легко усвояем, поэтому и дозы от 45 мы можем увеличить до 90. Если есть непереносимость, тогда препаратом выбора является Лактон. По поводу резистентных микробов. Увеличивая дозу и выбирая Флемоклав Солютаб, вы должны помнить: первое – это группа детей, которые, прежде всего, леченые антибиотиками. Второе – это дети, посещающие детские учреждения, или это братья-сестры, которые посещают, и болеет маленький ребенок. Необходимо помнить об этом, и тогда необходимо выбирать Амоксициллин/клавуланат. Что касается синусита, возбудители те же самые. Я бы хотела обратить внимание докторов на то, что надо помнить по поводу критериев. Недавно произошел случай из ряда вон выходящий. Пятнадцатилетний мальчик умирает от гнойного менингита только потому, что отек щеки и глаза был расценен как флюс. И хотя флюс требует назначения антибиотиков, этому мальчику антибиотик назначен не был. Через 5 дней у него возникла кома, гнойный менингит и – смерть пятнадцатилетнего мальчика от гнойного пансинусита.
Мы с вами, коллеги, на то, чтобы общаться друг с другом, спрашивать друг у друга и помнить о проколах и клинике.
Пневмония. Казалось бы, все сказано про пневмонию, даже известны критерии, диагностики, но, как оказалось, картина не очень надежна. 50 процентов пневмонии бывает без каких-то локальных симптомов. На что мы в этом случае обращаем внимание? Конечно же, на тяжесть состояния самого больного. Из-за пневмонии назначается 70 процентов антибактериальной терапии, не нужной детям. Но, как ни печально, мы почему-то пропускаем именно пневмонию, особенно злоупотребляя жаропонижающими. Возбудитель – пневмококк, гемофильная палочка. У детей старше пяти лет это мекоплазмохламидии. Препаратом выбора является Флемоксин Солютаб, Амоксициллин/клавуланат. Что касается осложненных форм, предпочтение мы отдаем или высокой дозе Амоксициллина, или это должны быть цефалоспорины третьего поколения. Порой бывает, что атипичная пневмония рентгенологически не очень легко диагносцируется, поэтому очень многие европейцы считают, что, прежде всего, необходимо начать лечить ребенка Амоксициллином, а если нет эффекта, переходить на Макролид.
Следующей распространенной патологией у лихорадящих детей в нашем случае среди всех госпитализированных детей с лихорадкой, особенно первого года жизни, 11 процентов были инфекции мочевыводящих путей. Доктору необходимо с большой вероятностью заподозрить инфекцию мочевыводящих путей, если есть маленький ребенок с лихорадкой без каких-либо катаров. Препаратом выбора является Амоксициллин. К сожалению, за последние годы у нас имеется резистентность к Амоксициллину, поэтому выбором здесь является Амоксициллин/клавуланат, или же Цефиксим, Цефтибутен, Цефуроксим аксетил. Что касается парентеральных антибиотиков, мы отдаем предпочтение ступенчатой терапии, когда в течение двух дней стабилизируется состояние маленького ребенка до года, и далее мы переходим на пероральные препараты. Как вы видите в данной таблице, практически нет никакой разницы между купированием симптомов от перорального введения антибиотика, или парентерального.
Итак, следующая группа детей, которая больше всего требует внимания, это лихорадки без очага инфекции. Как оказалось, одна часть состоит из вирусных инфекций, которые еще не проявили себя. Это могут быть герпетические инфекции, эхо-экзантемы – 3 дня лихорадки, на четвертый появляется сыпь, или это герпес шестого типа. Следующая группа, которая туда же входит, это бактериальные инфекции. Это тяжелые бактериальные инфекции, и проявлением их является только лихорадка, то есть начальная стадия тяжелой бактериальной инфекции. Бактериемия – случайное обнаружение микробов в крови в отличие от септицемии, когда мы с вами уже ищем этот очаг инфекции. Поэтому лихорадки без очага инфекции на сегодняшний день в зарубежной литературе очень много, но мы уже ставим этот диагноз. Я бы хотела обратить ваше внимание, как же тогда мы с вами должны выяснить лихорадку, и как среди всех лихорадящих детей выяснить тех, которые требуют лечения до развития осложнений? Прежде всего, не любая бактериемия вызывает тяжелую бактериальную инфекцию. Это зависит от самой бактериемии и от возраста, зависит от возбудителя. Всегда нужно помнить: вероятность бактериемии у маленьких детей до трех месяцев доходит до 22 процентов, то есть потенциально каждый четвертый лихорадящий новорожденный может иметь бактериемию. Это требует серьезного внимания. Что касается детей до трех лет, вы видите на слайде – 8 процентов. Если температура доходит до 40, то вероятность тяжелой бактериемии увеличивается до 12 процентов. Возбудители. Самые большие трудности – это менингит, потому что у маленьких детей он протекает без симптомов. Он протекает только как лихорадка и тяжелое самочувствие. Если это гемофильная палочка, то в 70 процентов случаев это менингит. Все маркеры, весь поиск на сегодняшний день идет из-за того, что часто пропускают менингиты у маленьких детей.
На что мы с вами обратим внимание? Прежде всего, я начну с того, что лихорадка нас очень пугает. Прежде, чем смотреть на температуру, лучше осмотреть самого ребенка, оценить его внешний вид, контакт с окружающим миром, как быстро мама может его успокоить, можете ли вы найти какой-то зрительный контакт. Маленькие дети очень ко всему восприимчивы, поэтому важно знать, прежде всего, тревожные симптомы, требующие срочной госпитализации в интенсивную терапию, и оказания помощи. Что касается дополнительных, я бы обратила внимание: все дети, у которых смертельные случаи происходят в первые сутки заболевания в стационарах, при разборе этих случаев все мамы безумно обеспокоены. Поэтому первым предиктором тяжелой бактериальной инфекции после внешнего вида является обеспокоенность родителей. Порой бывает, что эта болезнь вторая – третья, но родители не могут понять, чем это объяснимо. Все те дети, которые у нас были, это менингококцемия, когда они бегут в больницу, а ребенок болен всего 2 – 3 часа, обратите на это внимание. Это очень важный фактор. Дополнительными критериями оценки тяжести являются уже лабораторные данные. В этом случае как нигде хорошо работают маркеры: С-реактивный белок и прокальцитониновый тест, которые всегда выше семидесяти миллиграмм на литр – С-реактивный белок и Прокальцитонин – выше пяти. Здесь я написала «отсутствие вакцинации». В западных странах, уже имея вакцинацию от пневмококка и гемофилюс-инфлюэнции, у них мало бактериемии. В данном случае у меня нет этой таблицы, но мы сравнивали. У нас оно не изменилось, а на Западе оно стало 0,2. Это наши данные. Поступает ребенок в отделение с лихорадкой, и больше ничего. Прежде чем поставить диагноз «лихорадка без очага», начинают брать элементарные лабораторные исследования. Как оказалось, 16 процентов этих детей, не имеющих никаких дизурических проявлений, ели и сохраняли аппетит. Можно сказать, 16 процентов – это были инфекции мочевыводящих путей. 17 процентов – это были отиты. Очень важно любого педиатра научить, и это не сложно, владеть отоскопией. Владеть отоскопией должен каждый педиатр. В нашем случае 8 процентов это были немые пневмонии, которые ни по одышке, ни по аскультативной картине нельзя было оценить, и только рентгенологическая картина показала, что там огромная пневмония.
Итак, у нас оказалось 59 процентов, 108 детей с лихорадкой без очага, и из них с оккультной бактериемией, то есть с начальной стадией тяжелой бактериальной инфекции было 40 детей. Все остальные были вирусные. Еще раз обращаю внимание: вирусные, которые не имеют катара и свое проявление имеют на третьи-четвертые сутки, поэтому их сложно оценить. Особенно все боятся энтеровирусные: температура 39, и больше ничего. Потом появляется сыпь, или может быть разжижение стула, и болезнь кончается. В данном случае, когда еще не было прокальцитонинового теста, 12 таких детей, имея высокий С-реактивный белок и лейкоцитоз (а такую картину, в основном, дают герпетические), 18 процентов детей получали антибиотики зря. Прокальцитониновый тест, конечно, при бактериемии и для сепсиса изумителен. Критерии тяжести позволяют до 75 – 80 процентов случаев правильно поставить диагноз. Чем опытнее доктор, тем он правильнее ставит диагноз, но существуют такие же критерии низкого и высокого риска, о которых необходимо помнить каждому из нас, которые помогают правильно ставить диагноз. И профилактика бактериемии, уважаемые коллеги, это важный фактор.