ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Современные подходы к терапии острого и рецидивирующего цистита. Медведев А.А.

Медведев А.А.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Медведев Александр Алексеевич. «Современные подходы к терапии острого и рецидивирующего цистита».

Александр Алексеевич Медведев, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, я хотел бы представить доклад, посвященный современным подходам к терапии острого и рецидивирующего цистита. Говоря, в принципе, об эпидемиологии этого заболевания, можно сказать, что подавляющее большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, женщины. Известно по международным статистическим данным, что две трети пациентов – это женщины. Известно, что у одной женщины из трех, к 24 годам возникает один эпизод инфекции мочевых путей, требующий применения тех или иных антибиотиков. Говоря о распространенности инфекций, можно сказать, что, согласно международной медицинской статистике, инфекции мочевых путей занимают второе место по распространенности среди инфекций у пожилых женщин. Говоря о неосложненных инфекциях мочевых путей у мужчин, современные тенденции таковы, что и российские национальные рекомендации по антимикробной терапии, и европейские рекомендации говорят о том, что, как правило, у подростков, новорожденных и пожилых мужчин инфекция считается осложненной, связанная с урологическими аномалиями, инфравезикальной обструкцией, какими-то инструментальными вмешательствами, либо дренированием мочевых путей.

Если мы говорим о молодых мужчинах от 15 до 50 лет, можно сказать, что это состояние встречается довольно редко, и в таких случаях рекомендации, что необходимо обследование пациента на наличие инфекций, передающихся половым путем.

На слайде вы можете видеть современную классификацию, представленную Европейской ассоциацией урологов. Подразделяется на неосложненные инфекции нижних мочевых отделов, или еще по-другому – цистит – до боли известное и широко распространенное название, неосложненный пиелонефрит. Это могут быть осложненные инфекции либо с наличием, либо без пиелонефрита, уросепсис, уретрит и такие особые формы, как простатит, эпидидимит и орхит. Надо сказать, что сейчас Европейская ассоциация урологов представила в Европе новую классификацию. Чем-то она по своей структуре напоминает онкологические классификации, так называемую систему TNM. Она, может быть, немножко сложная, но в той или иной степени она более полно отражает наличие воспалительного процесса в мочевых путях, включая идентификацию того или иного уропатогена, который фигурирует непосредственно в диагнозе. Говоря о том, что же является основной проблемой цистита, можно уверенно сказать, что это рецидивы. Известно, что у 50 процентов пациенток рецидивы возникают более чем 3 раза в год. Есть простой критерий, что мы считаем рецидивом инфекции мочевыводящих путей. Это два и более рецидива за полгода, и 3 и более рецидивов за год. Безусловно, нам важно понимать этиологию этого заболевания. Терапия, которая назначается при остром процессе, по всем канонам это терапия, назначаемая эмпирически, когда нет времени врачу дожидаться результатов микробиологического посева. В таком случае терапия назначается эмпирически на основе данных везикального обследования, на основе микроскопии осадка мочи, либо применяются так называемые экспресс-тесты dipstick. Для этого мы должны знать микробиологическую картину, и чем уже мы знаем – в городе, районе в больнице, – тем нам легче назначить антибиотик. Есть мировые данные. Было приведено в 2005 – 2006 годах так называемое исследование ARESC. Это крупное многоцентровое международное исследование, где было показано, что основным уропатогеном, вызывающим инфекцию мочевыводящих путей, является Escherichia coli, или кишечная палочка, при том, что она является моноинфекцией, в подавляющем проценте случаев – 96 процентов.

В феврале этого года на российской конференции были озвучены данные по антибиотикотерапии, по инфекционным заболеваниям в урологии, и было показано, что в России такая же картина, как в мире. Здесь превалирует Escherichia coli, но возможно несколько отличается в том плане, что немножко больший процент.

Если посмотреть на слайд, это протей и клебсиелла. Говоря о лечении острого неосложненного цистита, какие цели мы ставим перед собой? Это, в общем, довольно простые цели: быстрое устранение клинических симптомов, потому что пациент, конечно, заинтересован в том, чтобы избавиться от симптомов, которые привели его к врачу. Это эрадикация возбудителя и, как я уже сказал, это проблемы рецидивов, профилактика реинфекции.

Говоря о современных концепциях и о современных возможностях препаратов, в том числе, антибактериальных, эти цели сейчас вполне достижимы при использовании коротких антибактериальных курсов. Здесь на слайде вы можете видеть российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей. Эти данные были опубликованы в этом году. На слайде вы видите, что препаратами выбора являются Фосфомецин и Фуразидин, альтернативные препараты – это Цефиксим, Амоксициллин, защищенный Цефуроксим. Посмотрите, что интересно: фторхинолоны – не так давно эти препараты были отнесены к препаратам выбора, но в настоящее время, рекомендации этого года (это наши национальные рекомендации) - эти препараты уже отнесены к группе альтернативных препаратов именно при остром неосложненном цистите. Проблема заключается в том, что растет антибиотикорезистентность к фторхинолонам. Эти данные были показаны в исследованиях профессора Рафальского. Данные были впервые опубликованы в 2008 году. На слайде вы можете видеть, как именно в Российской Федерации растет устойчивость к Escherichia coli по отношению к наиболее широко применяемому фторхинолону, как Ципрофлоксацин.

Если вы посмотрите, в 1999 году антибиотикорезистентности еще не было, а в 2008 она уже достигла десяти процентов. Что это значит? Антибиотикорезистентность, которая достигает десяти процентов, это пороговое значение, когда препарат относится уже не к группе выбора, а к группе альтернативных препаратов. В этой же клинике в Смоленске профессором Рафальским также проводились исследования. Это были сравнительные исследования препаратов Цефиксим и Ципрофлоксацин (препарат Цефиксим – это цефалоспорин третьего поколения), где была показана резистентность к Цефиксиму. На этот момент антибиотикорезистентности по отношению к Escherichia coli не было зарегистрировано, и была значительно ниже минимальная подавляющая концентрация по сравнению с Ципрофлоксацином. Что будет дальше, пока неизвестно.

Говоря о том, какая картина, сейчас понятно, что с течением времени, конечно, развивается антибиотикорезистентность ко многим препаратам, но четко можно сказать, что сейчас этой антибиотикорезистентности пока, слава Богу, нет, и мы можем активно использовать этот препарат. Мы должны помнить о том, что фторхинолоны уже отнесены к препаратам альтернативным. Говоря, в принципе, об обобщенных данных по резистентности возбудителей внебольничной инфекции мочевыводящих путей, можно сказать, что высокая резистентность во всех центрах зарегистрирована к Ампициллину и Котримаксозолу. Вариабельные значения, о чем я говорил, в следствии резистентности, это вторхинолоны, и низкая резистентность во всех центрах – это Цефиксим, Фосфомицин и Нитрофурантоин.

Говоря о чувствительности основных возбудителей к антибиотикам при цистите, здесь на слайде вы можете видеть общую картину. Почему здесь выделен Цефиксим? Плюс препарата в том, что к нему чувствительна и кишечная палочка, и протей, и клебсиелла. Это важно именно в том разрезе, что здесь, в России, были зарегистрированы несколько выше процентные данные по выявлению протея и клебсиеллы, как возбудителей острой инфекции мочевыводящих путей. Здесь также вы можете видеть обобщенные данные по эффективности Цефиксима при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Эти данные показывают как клиническую, так и бактериологическую эффективность препарата. В принципе, можно сказать, что Цефиксим, или еще его название Цефорал Салютаб – это препарат, который в условиях роста резистентности уропатогенов к фторхинолонам (этот препарат относится к цефалоспоринам третьего поколения), может быть препаратом выбора по сравнению, например, с фторхинолонами. Все-таки существует высокая активность против внебольничных штаммов Escherichia coli, до настоящего времени все-таки сохраняется низкий потенциал с селекцией резистентных штаммов. Если посмотреть такой принципиальный момент, препарат создает высокие концентрации и в моче, и в почечной паренхиме. Почему я подчеркнул в почечной паренхиме? Дело в том, что зачастую сложно отделить тот момент, когда острый цистит начинает переходить в острый восходящий пиелонефрит, а за счет того, что препарат накапливается в почечной паренхиме, возможно его применение и при остром пиелонефрите. Также можно сказать и о безопасности его применения при беременности, минимальной кратности и удобстве применения. Говоря о схеме, этот препарат назначается при неосложненных инфекциях. Удобность его заключается в том, что он применяется однократно по 400 миллиграмм в сутки в течение 5-7 дней. Возможно, его назначение в сочетании с Уро-Ваксомом, как профилактическим препаратом – я скажу об этом немного позже.

В настоящее время все-таки дискутабельный вопрос – 10 дней или больше. Разные мнения, но есть рекомендация, что это возможно при применении в лечении острого воспалительного процесса. При неосложненных инфекциях верхних мочевыводящих путей дозировка препарата остается та же, но длительность терапии увеличивается до двух недель. Говоря о хроническом цистите, можно сказать, что факторы, увеличивающие вероятность возникновения хронического цистита, следующие: биологические, поведенческие и другие факторы, вы видите их на слайде. Я хотел бы подчеркнуть, что, например, к другим факторам относится дефицит эстрогенов. В том случае, когда у женщины существует дефицит эстрогенов, эффективность терапии увеличивается при проведении также гормонозаместительной терапии. Урологические вмешательства, как я говорил, могут стать факторами, которые провоцируют возникновение рецидивов инфекции мочевыводящих путей.

Здесь на слайде вы видите рекомендации Европейской ассоциации по профилактике рецидивов инфекций мочевыводящих путей. Это длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков, но это данные европейские. В настоящее время мы все-таки склоняемся к тому, что применение антибиотиков должно проходить не с использованием низких доз, а стандартных терапевтических. Использование низких доз антибиотиков после полового акта в том случае, когда он является провоцирующим фактором, это местная гормонозаместительная терапия, о чем я говорил, применение пробиотиков. Это применение неспецифической профилактики, такой как подкисление мочи, использование сока клюквы и иммуноактивная профилактика – на ней я бы хотел немножко остановиться.

Для иммуноактивной профилактики существуют разные препараты, но наиболее изученный, наиболее широко применяемый, это препарат Уро-Ваксом, который и рекомендован Европейской ассоциацией как раз из группы иммуноактивных препаратов. Он представляет из себя капсулы, которые содержат лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia coli. В этот препарат включается 18 штаммов Escherichia coli, как наиболее частого возбудителя. Схема довольно проста: по одной капсуле пациент принимает ежедневно утром натощак в течение трех месяцев. Если говорить коротко о механизме действия, можно сказать, что механизм действия Уро-Ваксома заключается в следующем: он стимулирует клеточное и гуморальное звено иммунитета, активируя как специфический, так и неспецифический иммунный ответ.

Здесь вы видите данные метаанализа по клинической эффективности применения Уро-Ваксома. Это международные данные, которые показывают, что препарат достоверно снижает количество рецидивов по сравнению с плацебо. Он уменьшает частоту бактериоурии, дизурии и лейкоцитурии. Препарат также уменьшает необходимость использования антибиотиков и обеспечивает надежную защиту от рецидивов на срок от трех, до двенадцати месяцев. Зарегистрирована хорошая переносимость препарата, что немаловажно.

В заключение я хотел бы сказать, что все-таки большое количество пациентов сталкивается с рецидивами инфекций мочевыводящих путей. Несмотря на то, что существует множество стратегий для профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей, тем не менее, немногие антибиотики подходят для профилактики. Существуют проблемы резистентности бактерий, комплаентность или, по-другому говоря, приверженность пациента лечению, и наличие побочных эффектов при применении антибиотиков. Поэтому, конечно же, необходима разработка дальнейших альтернативных стратегий.

Подводя итог, можно сказать, что сочетание антибактериальной терапии и иммунопрофилактики может решить проблему хронического рецидивирующего цистита у большего количества пациентов. Спасибо за внимание.